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Il tumore al testicolo – “malattia modello” per un’azione oncologica di successo

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  • 6 minute read

La diagnosi, la terapia e il follow-up del tumore al testicolo sono chiaramente definiti dalle raccomandazioni di consenso internazionali. Le possibilità di guarire dal cancro al testicolo sono elevate con un trattamento adeguato. I pazienti con cancro al testicolo devono essere presentati in un centro oncologico specializzato.

Sebbene il cancro al testicolo sia raro, con un’incidenza di circa 10/100.000 abitanti, è il tumore più comune nella fascia di età compresa tra i 15 e i 40 anni. In circa il 3%, è presente anche uno stadio precanceroso nel testicolo controlaterale, non portatore di tumore (CIS o TIN o IGCNU), e in circa il 5% il tumore del testicolo si manifesta principalmente a livello extragonadico (i cosiddetti tumori a cellule germinali extragonadici). Pertanto, la diagnosi differenziale di tumore testicolare o tumore a cellule germinali deve essere inclusa in tutti gli uomini con un tumore primario non chiaro [1]. Grazie alla risposta insolitamente buona alla terapia e agli studi condotti con costanza, il tumore al testicolo è diventato una sorta di “malattia modello” per descrivere l’azione oncologica di successo molto presto.

Diagnostica, stadiazione e stratificazione del rischio

La diagnosi primaria del tumore al testicolo prevede innanzitutto le fasi illustrate nella tabella 1. Una TAC o una risonanza magnetica della testa è necessaria solo se vengono rilevate metastasi polmonari o se sono presenti sintomi clinici. La PET-CT non ha alcun ruolo nella diagnosi primaria del tumore al testicolo [1].

Per quanto riguarda l’istologia, è importante la distinzione tra seminomi, non seminomi e teratomi maturi. Tutti i tumori misti e tutti i tumori di pazienti con elevazione dell’AFP sono considerati non-seminomi, indipendentemente dall’istologia. Nella stadiazione, nella routine clinica si distingue tra lo stadio I, con malattia confinata al testicolo, e gli stadi del tumore metastatizzato. Nei pazienti con un chiaro innalzamento dei marcatori tumorali AFP e HCG, la conferma istologica non è necessaria, anche nel caso di tumori germinali extragonadici.

Nello stadio clinico I con malattia confinata al testicolo, le dimensioni del tumore, l’infiltrazione della rete testis e, più recentemente, l’invasione vascolare linfovascolare nel tumore primario sono discussi come fattori di rischio per le metastasi occulte nei seminomi, ma sono controversi. Nei non-seminomi di stadio I, l’invasione vascolare linfovascolare nel tumore primario è confermata come fattore di rischio per le metastasi occulte, ma l’importanza dell’infiltrazione della rete testis o della percentuale di carcinoma embrionale è controversa. Gli stadi del tumore metastatizzato sono suddivisi in tre gruppi di prognosi secondo la classificazione IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) (Tab. 2) [2].

Terapia primaria

I pazienti con malattia gonadica ricevono principalmente un’orchiectomia. Una biopsia del testicolo controlaterale non interessato è utile per identificare i pazienti con CIS o TIN o IGCNU, ma rimane facoltativa. I pazienti con malattia ampiamente metastatizzata e un tumore primario gonadico, invece, ricevono principalmente la chemioterapia e solo dopo il completamento della chemioterapia l’orchiectomia.

Terapia di fase I

I pazienti con seminoma in stadio I ricevono una sorveglianza attiva come standard, con un rischio di recidiva tra il 10-25%. La terapia adiuvante con un ciclo di carboplatino alla dose AUC 7 può ridurre il rischio di recidiva al 5%, ma è una terapia eccessiva per la maggior parte dei pazienti. La radioterapia paraaortica adiuvante con 20 Gy è riservata ai casi individuali.

I pazienti con non-seminomi in stadio I senza invasione linfovascolare nel tumore primario ricevono una sorveglianza attiva standard con un rischio di recidiva di circa il 15%. Un ciclo di chemioterapia adiuvante con cisplatino, etoposide e bleomicina (PEB) può ridurre il rischio di recidiva a meno del 3%, ma è una terapia eccessiva per la maggior parte dei pazienti.

I pazienti con non-seminomi in stadio I e invasione linfovascolare nel tumore primario ricevono anche la sorveglianza attiva, con un rischio di recidiva di circa il 50%, oppure un ciclo di chemioterapia adiuvante con PEB, che riduce il rischio di recidiva a meno del 3%. La linfoadenectomia retroperitoneale come terapia primaria per i non-seminomi di stadio I è riservata a casi individuali.

Prima di qualsiasi terapia adiuvante di seminomi e non seminomi in stadio I, è necessaria la determinazione dei marcatori tumorali AFP, HCG e LDH. I pazienti con marcatori tumorali persistentemente elevati o addirittura in aumento dopo l’orchiectomia non sono considerati in stadio I, ma in stadio metastatico, anche in assenza di evidenza radiologica di metastasi.

Terapia per gli stadi metastatizzati

I pazienti con seminoma metastatico ricevono tre cicli (“buon rischio”), raramente quattro cicli (“rischio intermedio”) di PEB, a seconda della categoria IGCCCG. I pazienti con metastasi linfonodali addominali molto limitate fino a circa 2 cm possono essere alternativamente irradiati o, nel caso di metastasi fino a un massimo di 5 cm, inclusi nello studio SAKK 01/10 in corso per questo stadio [3].

I pazienti con non-seminomi metastatici ricevono tre (“buon rischio”) o quattro (“rischio intermedio” e “cattivo rischio”) cicli di PEB, a seconda della categoria IGCCCG. Un calo inadeguato dei marcatori dopo il primo ciclo di terapia è un ulteriore fattore prognostico negativo nei pazienti “a basso rischio”. Questi pazienti possono beneficiare di una terapia combinata complessa e “densa di dosi”, proposta dal gruppo di lavoro francese GETUG [4].

Il PEB viene applicato ai seminomi e ai non seminomi esclusivamente secondo il regime standard (tab. 3). Devono essere rispettati gli intervalli terapeutici di tre settimane. La bleomicina deve essere omessa nei pazienti anziani e in quelli con scarsa funzionalità polmonare o renale. Nei pazienti con prognosi favorevole, la terapia può essere ugualmente efficace con quattro cicli di cisplatino ed etoposide senza bleomicina invece di tre cicli di PEB. Nei pazienti con prognosi intermedia o sfavorevole, la bleomicina deve essere sostituita dall’ifosfamide. La decisione di utilizzare la chemioterapia primaria ad alte dosi viene presa individualmente per i pazienti ad alto rischio con non-seminomi mediastinici primari e per i pazienti con metastasi epatiche, ossee o del SNC.

Valutazione della terapia e resezione dei tumori residui

In tutti i pazienti con seminomi e non seminomi, gli esami diagnostici primari vengono ripetuti circa tre settimane dopo l’inizio dell’ultimo ciclo di terapia. La stadiazione intermedia di solito non è necessaria e la PET-CT non ha alcun valore nella valutazione della terapia, tranne che nei pazienti con seminoma puro e tumore residuo dopo la chemioterapia primaria.

I pazienti con seminoma puro senza remissione completa dopo la chemioterapia non ricevono una resezione del tumore residuo, ma una PET-CT non prima di dodici settimane dall’inizio dell’ultima chemioterapia. La decisione sul proseguimento della terapia viene presa individualmente in base ai risultati della PET.

I pazienti con non-seminomi senza remissione completa ricevono la resezione di tutti i residui rilevabili radiologicamente al più tardi entro quattro-otto settimane dall’inizio dell’ultimo ciclo di chemioterapia. La decisione sull’ulteriore terapia viene presa individualmente in base ai risultati istologici.

Terapia ricorrente

Il trattamento dei pazienti con seminoma e non seminoma e recidiva dopo la terapia dello stadio I è analogo agli algoritmi di trattamento per i pazienti con malattia metastatica primaria, indipendentemente dalla scelta della gestione primaria. Di norma, in questi pazienti si utilizzano da tre a quattro cicli di PEB, a seconda dello stadio del tumore. La maggior parte di questi pazienti diventa così permanentemente libera dalla malattia.

La chemioterapia di ricaduta, molto più intensa (sinonimo di “chemioterapia di salvataggio”), rimane limitata ai pazienti metastatizzati che rispondono male alla chemioterapia primaria e non raggiungono la remissione completa della malattia o che hanno una ricaduta dalla remissione completa dopo la chemioterapia primaria. Esistono due strategie di trattamento principali: dosi convenzionali di chemioterapia o dosi elevate di chemioterapia (Tab. 4). La migliore strategia di recupero viene determinata su base individuale.

Ricadute tardive

Le ricadute tardive a più di due anni dalla chemioterapia primaria sono rare. Quando è possibile, deve essere eseguita soprattutto la resezione completa della recidiva tardiva. L’ulteriore procedura dipende dal risultato chirurgico e dai risultati istologici.

Terapia palliativa

La terapia palliativa è necessaria solo in un piccolo numero di pazienti. I farmaci citostatici efficaci e ben documentati nella situazione palliativa sono la gemcitabina, l’oxaliplatino e il paclitaxel, sia come sostanze singole che come parte di terapie combinate. La radioterapia palliativa o la “chirurgia della disperazione” possono essere indicate per singoli pazienti.

Piano di cura per la sopravvivenza

I pazienti con remissione completa ricevono un consulto finale dopo la fine della terapia, durante il quale viene redatto un piano di assistenza alla sopravvivenza che comprende i punti elencati nella tabella 5.

L’assistenza di follow-up viene fornita secondo le linee guida sviluppate da Cathomas et al. schemi di follow-up pubblicati [5]. Con il consenso delle persone interessate, i risultati degli esami vengono inseriti nel registro di follow-up. Ciò implica che la diagnostica TC non viene più eseguita nel follow-up di routine dei pazienti due anni dopo il completamento del trattamento.

Per maggiori informazioni: www.hodenkrebs.de

Letteratura:

  1. Beyer J, et al: Mantenere il successo, ridurre l’onere del trattamento, concentrarsi sulla sopravvivenza: i punti salienti della terza conferenza di consenso europea sulla diagnosi e il trattamento del cancro alle cellule germinali. Annali di Oncologia 2013; 24: 878-888.
  2. Classificazione internazionale di consenso delle cellule germinali: un sistema di stadiazione basato su fattori prognostici per i tumori metastatici delle cellule germinali. Gruppo Collaborativo Internazionale sul Cancro delle Cellule Germinali. J Clin Oncol 1997; 15: 594-603.
  3. www.sakk.ch
  4. Fizazi K, et al: Chemioterapia personalizzata basata sul declino dei marcatori tumorali nei tumori a cellule germinali a prognosi sfavorevole (GETUG 13): uno studio di fase 3, multicentrico e randomizzato. Lancet Oncol 2014; 15: 1442-1450.
  5. Cathomas R, et al.: Raccomandazioni interdisciplinari basate sull’evidenza per il follow-up dei pazienti con cancro al testicolo: uno sforzo congiunto. Swiss Medical Weekly 2010; 140: 356-369.

 

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(1): 34-37

Autoren
  • Dr. med. Axel Mischo
  • Prof. Dr. med. Jörg Beyer
Publikation
  • InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE
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