L’importanza della nutrizione per la guarigione delle ferite

Una dieta ricca di energia e substrati è fondamentale per una guarigione efficace della ferita. Le persone anziane sono a rischio particolarmente elevato di disturbi della guarigione delle ferite a causa della malnutrizione, il che significa che in futuro si può prevedere un aumento della prevalenza della guarigione cronica delle ferite dovuta alla malnutrizione, come conseguenza del cambiamento demografico. La malnutrizione è un fattore di rischio che contribuisce a un decorso sfavorevole della malattia, indipendentemente dalla gravità della stessa, e aumenta significativamente i costi di trattamento in tutte le fasce d’età.

Una dieta ricca di energia e substrati è fondamentale per una guarigione efficace della ferita. Le persone anziane sono a rischio particolarmente elevato di disturbi della guarigione delle ferite a causa della malnutrizione, il che significa che in futuro si può prevedere un aumento della prevalenza della guarigione cronica delle ferite dovuta alla malnutrizione, come conseguenza del cambiamento demografico. La malnutrizione è un fattore di rischio che contribuisce a un decorso sfavorevole della malattia, indipendentemente dalla gravità della stessa, e aumenta significativamente i costi di trattamento in tutte le fasce d’età. I costi conseguenti alla malnutrizione sono stimati in diversi miliardi di euro all’anno solo in Germania [1].

Requisiti energetici e di substrato per la guarigione delle ferite

Subito dopo una lesione, i componenti del sangue vengono rilasciati nella ferita e formano un coagulo che fornisce una matrice per l’afflusso di cellule infiammatorie. Questa fase infiammatoria è caratterizzata dalla migrazione dei leucociti nella ferita. I granulociti neutrofili rimuovono principalmente i batteri, seguiti dai monociti, che si differenziano ulteriormente in macrofagi che esercitano funzioni pro-infiammatorie precoci e anti-infiammatorie tardive durante il processo di guarigione. Segue la deposizione della matrice di fibrina appena sintetizzata e la formazione di tessuto di granulazione, che viene poi sostituito da collagene e tessuto cicatriziale nelle fasi finali della guarigione della ferita. La fase proliferativa finale della guarigione della ferita è caratterizzata da riepitelizzazione, neovascolarizzazione e deposito di matrice extracellulare.

Nel trattamento delle ferite croniche, in particolare delle ulcere da pressione, lo stato nutrizionale e la disponibilità di nutrienti sufficienti sono di particolare importanza. Se c’è il rischio di malnutrizione e se la malnutrizione è manifesta, la guarigione della ferita è compromessa e quindi ritardata, ulteriormente modificata da altri fattori. Oltre ai disturbi primari causati da una malattia di base, che è vascolare in oltre il 70% dei casi, i disturbi secondari locali, come la persistenza di fibrina o un difetto di migrazione dell’epitelio, compromettono la guarigione. Oltre all’età del paziente, anche i fattori ambientali citotossici e i farmaci sono considerati fattori terziari di accompagnamento [2].

La guarigione delle ferite passa regolarmente attraverso quattro fasi: coagulazione, infiammazione, proliferazione e infine differenziazione. Soprattutto durante la fase infiammatoria, lo stress da ferita porta a gravi cambiamenti metabolici. Gli ormoni catabolici come il cortisolo e le catecolamine vengono regolati, mentre il metabolismo dei grassi dell’organismo viene inizialmente ridotto. Allo stesso tempo, aumenta il metabolismo energetico, riconoscibile anche da un aumento della temperatura corporea. Il fabbisogno di glucosio aumenta, per cui la gluconeogenesi epatica è la prima ad essere fortemente stimolata dal consumo di glicogeno immagazzinato dal fegato e successivamente dal rilascio di proteine dai muscoli scheletrici. Durante questa fase, è particolarmente importante ottenere energia sufficiente dall’alimentazione.

Per la proliferazione e la differenziazione, sono necessari substrati sufficienti per la riparazione, oltre all’energia per i processi di purificazione: I carboidrati e i grassi forniscono energia come macronutrienti, mentre le proteine vengono utilizzate per costruire la struttura. Le vitamine e gli oligoelementi hanno un effetto di supporto come cofattori nella sintesi del DNA, tra le altre cose.

In caso di mancanza di substrati energetici o strutturalmente rilevanti durante la guarigione della ferita, l’organismo attinge alle riserve disponibili nella “massa magra”, cioè prima al glicogeno epatico, poi ai muscoli e solo successivamente al tessuto adiposo. Questi processi di degradazione producono chetoni e glucosio come fornitori di energia e aminoacidi come mattoni strutturali. Se prevale la scomposizione delle sostanze proprie dell’organismo per la produzione di energia, si sviluppa gradualmente una situazione di carenza proteico-energetica. In queste condizioni metaboliche, la guarigione della ferita viene gradualmente rallentata a favore della conservazione delle proteine dell’organismo. Una diminuzione critica della massa magra comporta uno spostamento del consumo di proteine per la guarigione delle ferite a favore del mantenimento di strutture vitali come i muscoli respiratori e le immunoglobuline. Anche una riduzione del 20% della massa magra comporta un ritardo nella guarigione, un assottigliamento della pelle e un aumento del rischio di infezioni. Una perdita del 30% è associata allo sviluppo spontaneo di ulcere da pressione e alla guarigione stagnante della ferita, che a sua volta è associata a un tasso di mortalità del 50% (Tabella 1) [2]. Le cause di morte sono quindi le infezioni, soprattutto la polmonite, che l’organismo non riesce più a controllare a causa della grave mancanza di difese (diminuzione dei leucociti e delle immunoglobuline necessarie).

Micronutrienti e guarigione delle ferite

Tra i micronutrienti, la vitamina C (acido ascorbico) svolge un ruolo centrale nel metabolismo delle ferite attraverso il suo coinvolgimento nella biosintesi del collagene, come cofattore nell’idrossilazione degli aminoacidi lisina e prolina e nella formazione di fibrille di collagene stabili [3]. Questo biofattore promuove la formazione e la reticolazione del collagene, lo mantiene elastico ed è importante per la rigenerazione dei tessuti, per sostenere la guarigione delle ferite e la formazione di cicatrici, nonché per il tessuto connettivo intatto. La vitamina C ha anche un effetto positivo sulla guarigione delle ferite come componente del sistema di protezione antiossidante dell’organismo e grazie al suo coinvolgimento nella sintesi dei linfociti e degli anticorpi per ridurre l’infiammazione [4]. Un recente studio sugli effetti anti-biofilm della vitamina C raccomanda di prescrivere di routine la vitamina C insieme agli antibiotici per il trattamento delle infezioni batteriche in ambito clinico [5]. Una revisione sistematica di Bechara et al. nel 2022 ha anche rilevato che l’integrazione di vitamina C migliora i risultati della guarigione, soprattutto per le ulcere da pressione [6].

Le vitamine liposolubili A, D ed E sono altri micronutrienti di importanza centrale per la guarigione delle ferite. La vitamina A è un micronutriente essenziale che si presenta in varie forme, tra cui retinoli, retinali e acidi retinoici. È un componente critico di molte funzioni biologiche importanti, tra cui la riproduzione, lo sviluppo embriologico, la differenziazione cellulare, la crescita, l’immunità e la visione. La vitamina A agisce principalmente attraverso i recettori nucleari dell’acido retinoico, i recettori dei retinoidi X e i recettori attivati dai proliferatori dei perossisomi. I retinoidi regolano la crescita e la differenziazione di molti tipi di cellule nella pelle. La loro carenza, invece, porta ad una cheratinizzazione epiteliale anormale. Nei tessuti feriti, la vitamina A attiva il turnover epidermico, aumenta il tasso di riepitelizzazione e ripristina la struttura epiteliale. I retinoidi hanno la capacità unica di invertire l’effetto inibitorio degli steroidi antinfiammatori sulla guarigione delle ferite. Oltre al suo ruolo nella fase infiammatoria della guarigione della ferita, l’acido retinoico aumenta la produzione di componenti della matrice extracellulare, come il collagene di tipo I e la fibronectina, la proliferazione di cheratinociti e fibroblasti e riduce il contenuto di metalloproteinasi degradanti della matrice [7].

La vitamina D aiuta a guarire le ferite legandosi al recettore della vitamina D (VDR) tramite il calcitriolo. Regola la trascrizione in varie cellule bersaglio, stimolando la produzione di fattori di crescita mitogeni attraverso recettori come il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF), i recettori del fattore di crescita epidermico (EGFR) e il recettore del fattore di crescita cheratinocitario (KGFR). Questi effetti sono in parte mediati dai cheratinociti indotti dal calcitriolo. Si ritiene che le proprietà antinfiammatorie della vitamina D abbiano un effetto antiproliferativo sulla rigenerazione della pelle e delle mucose, con la soppressione dei monociti e dell’infiammazione mediata dalle cellule di Langerhans. Riduce inoltre i cheratinociti espressi dalle citochine pro-infiammatorie IL-1α, IL-6 e IL-8. Il calcitriolo induce direttamente l’espressione di diverse coppie di peptidi antimicrobici, tra cui la catelicidina e la defensina β2, e può riconoscere il recettore microbico Toll-like 2 (TLR2) e il cofattore CD14. Queste attività collettive hanno un effetto immunoprotettivo contro la colonizzazione con organismi patogeni [8]. L’effetto intracellulare della vitamina D si verifica quasi sempre insieme al recettore nucleare della vitamina A. Le vitamine A e D agiscono come ormoni steroidei sul metabolismo cellulare.

Per determinare una carenza di vitamina D, è utile determinare la 25(OH)D nel sangue (forma di accumulo della vitamina D). La Società Tedesca di Nutrizione (DGE) e anche il National Institute of Health (NIH) affermano che un valore limite nel siero di 50 nmol/l, corrispondente a 20 ng/ml, è sufficiente. Tuttavia, l’esperienza quotidiana dimostra che questo limite viene raggiunto raramente. Secondo Bischoff-Ferrari [9] e altri, un apporto sufficiente è garantito solo a partire da un valore di 75 nmol/l o 30 ng/ml. [OH]Per raggiungere questi livelli vitaminici nel siero, la produzione endogena di vitamina D della pelle + radiazione UV a nord di 50 gradi di latitudine deve essere regolarmente supportata da un’assunzione esogena di, ad esempio, 800-1000 UI di vitamina D (25 D) al giorno(Tabella 2) .

La vitamina E è costituita da due gruppi di composti con proprietà fisico-biochimiche, i tocoferoli e i tocotrienoli, che differiscono leggermente nella loro struttura, con l’α-tocoferolo che è la forma più forte e più abbondante in vivo. Grazie alla sua attività di scavenging dei radicali, la vitamina E difende le membrane cellulari e i lipidi polinsaturi dagli attacchi dei ROS, inducendo l’attivazione di varie vie di trasduzione della segnalazione. Inoltre, la vitamina è importante per mantenere l’integrità strutturale di quasi tutte le cellule del corpo umano, influenzando la segnalazione cellulare. [10]La vitamina E modula anche l’espressione del fattore di crescita del tessuto connettivo (CTGF) e regola l’espressione e la trascrizione genica, che aiuta a proteggere le ferite dalle infezioni come lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA).

Altri micronutrienti, tra cui gli oligoelementi zinco e selenio, sono di importanza cruciale per i processi di riparazione e potrebbero dover essere sostituiti separatamente. Lo zinco è un cofattore importante per la funzione di oltre il 10% delle proteine codificate dal genoma umano (~3000 proteine/enzimi). [11]Le proteine dipendenti dallo zinco svolgono numerosi ruoli indispensabili nelle cellule, come la regolazione della trascrizione, la riparazione del DNA, l’apoptosi, l’elaborazione metabolica, la regolazione della matrice extracellulare e la difesa antiossidante. Come atomo centrale di numerosi enzimi, il selenio svolge anche un ruolo multidimensionale nei processi di riparazione coinvolti nella guarigione delle ferite.

Gestione nutrizionale per favorire la guarigione della ferita

La maltodestrina, ad esempio, una miscela di vari zuccheri a catena corta, è adatta per migliorare il contenuto di carboidrati degli alimenti e può essere aggiunta a vari piatti senza modificare significativamente il sapore.

Per rendere il più efficace possibile l’apporto di proteine alimentari per la sintesi proteica dell’organismo, sono adatte le preparazioni in polvere insapore che possono essere facilmente mescolate alle minestre o ai piatti a base di latte. I pasti principali giornalieri dovrebbero contenere ciascuno almeno 20 g di proteine. Questa quantità determina una significativa stimolazione postprandiale della sintesi proteica, che può quindi utilizzare i dipeptidi e gli aminoacidi rilasciati dal cibo direttamente nell’organismo.

Quando sostituisce la vitamina C sotto forma di integratori alimentari, è importante prestare attenzione alla galenica appropriata dei preparati. Solo un rilascio lento di acido ascorbico, ad esempio da una capsula, assicura che la soglia di escrezione renale della vitamina C non venga superata, garantendo così una disponibilità sufficiente nell’organismo. Se si consumano più di 100 mg di vitamina C in polvere in una sola porzione, la maggior parte del micronutriente viene escreta direttamente attraverso i reni e quindi viene persa dall’organismo. L’assunzione con un pasto ad alto contenuto di grassi è fondamentale per migliorare la biodisponibilità delle vitamine liposolubili, in quanto questo è l’unico modo in cui le vitamine possono essere sciolte e assorbite a livello intestinale.

La sostituzione dello zinco deve avvenire principalmente per via orale, sotto forma di compresse di zinco-istidina. L’applicazione locale di preparati contenenti zinco come agenti topici per la guarigione delle ferite ha solo un effetto limitato sulla sintesi proteica e sulla rigenerazione dell’epidermide. Piuttosto, le paste contenenti zinco, in particolare, possono compromettere la respirazione cutanea e dovrebbero essere utilizzate solo per un breve periodo e in modo molto mirato, soprattutto per proteggere le aree intatte della pelle dalla macerazione. Il selenio può essere somministrato anche sotto forma di compresse, spesso in combinazione con lo zinco. Il fabbisogno giornaliero di micronutrienti importanti per la guarigione delle ferite è indicato nella Tabella 3.

Età e inappetenza come fattori di rischio per la guarigione delle ferite

Nel 2019, il gruppo guidato da Sieske et al. [12]la possibile relazione tra l’infiammazione, l’appetito e la quantità di cibo consumato dai pazienti anziani ricoverati in ospedale (n=200). L’analisi ha mostrato che la proteina C-reattiva (CRP), come marcatore infiammatorio, è un predittore principale di peggioramento dell’appetito (p=0,003). L’infiammazione (p=0,011) e la fragilità (p=0,023) sono risultati i principali predittori di una scarsa assunzione di cibo. L’età è di per sé un fattore di rischio per la guarigione ritardata delle ferite. [13]La diminuzione generale dell’assunzione di cibo con l’età porta a un rallentamento di tutte le attività metaboliche e alla guarigione delle ferite. Una delle cause principali è il cambiamento fisiologico legato all’età nella regolazione dell’appetito a livello del sistema nervoso centrale: gli ormoni che aumentano l’appetito, come la serotonina, la noradrenalina e il neuropeptide Y, vengono ridotti, mentre aumenta l’effetto degli ormoni di contrasto, come la dopamina, la leptina o la colecistochinina, che inducono la sazietà. I mediatori infiammatori che inibiscono l’appetito, TNF-α e IL-6, sono particolarmente importanti in questo contesto.

Gli studi hanno dimostrato che la quantità di micronutrienti (ferro, vitamine_B1,_B2 e _B6) diminuisce significativamente al diminuire della quantità di energia alimentare consumata. > [14]Quando l’assunzione di cibo è scesa al di sotto delle 1500 kcal/giorno, il 24% degli uomini e il 47% delle donne hanno riscontrato un deficit di 2/3 dei valori di riferimento validi.

• a livello centrale (elevata richiesta, basso apporto di nutrienti, ridotta biodisponibilità dei nutrienti),
• il secondo livello, che influenza direttamente i meccanismi centrali (ad esempio, problemi di masticazione, iperattività, inappetenza, diarrea, diete restrittive),
• il terzo livello, i cui fattori sono alla base del secondo livello (ad esempio, malattia tumorale, solitudine, disabilità fisica, deterioramento cognitivo, insufficienza cardiaca),
• Infine, i cambiamenti di età e gli aspetti generali che aumentano il rischio di malnutrizione (ad esempio, fragilità, plurimedicazione, istituzionalizzazione, bassa istruzione).

Diagnostica della malnutrizione

Come viene definita la malnutrizione? [17]Secondo la Società tedesca di medicina nutrizionale (DGEM), il termine comprende gli stati di carenza clinicamente rilevanti, causati da un ridotto apporto di cibo, da malassorbimento e maldigestione, da un aumento del catabolismo proteico o dall’infiammazione. Si distingue tra malnutrizione acuta specifica della malattia o cronica con infiammazione e malnutrizione specifica della malattia senza infiammazione. Una terza opzione è la malnutrizione senza un legame diretto con la malattia. [18]La Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) ha sviluppato dei criteri per lo screening dei pazienti per la malnutrizione nel 2018. Da un lato, vengono presi in considerazione gli aspetti fenotipici come la perdita di peso, il basso BMI e la riduzione della massa muscolare. In secondo luogo, vengono registrati i criteri eziologici come la scarsa quantità di cibo, la malassimilazione e l’infiammazione. Se almeno un punto di entrambi i gruppi è soddisfatto, la malnutrizione è presente secondo il GLIM. Questo screening può essere attuato in modo rapido e semplice e aiuta a identificare le persone a rischio. Dovrebbe poi essere ripetuto a intervalli regolari.

Misure terapeutiche per la malnutrizione e i disturbi della guarigione delle ferite

La linea guida del Gruppo consultivo europeo sulle ulcere da pressione (EPUAP) per il trattamento delle ulcere da pressione raccomanda un apporto energetico fino a 40 kcal/kg di peso corporeo (p.c.) al giorno (ulcera da pressione di grado IV) e un apporto proteico fino a 2,0 g/kg di p.c. al giorno (ulcera da pressione di grado IV), a seconda del grado dell’ulcera da pressione e se esiste il rischio di malnutrizione o se è già manifesta. (Tab. 4) [19]. Oltre ai pasti principali e agli spuntini fortificati, ai pazienti dovrebbero essere offerti integratori proteici ad alto contenuto calorico, contenenti il più possibile arginina, zinco e antiossidanti. Infine, si possono utilizzare anche misure enterali e parenterali.

La linea guida S3 pubblicata nel 2023 sul trattamento locale delle ferite difficili da cicatrizzare e/o croniche dovute a malattia occlusiva arteriosa periferica, diabete mellito o insufficienza venosa cronica ha affrontato anche l’importanza della nutrizione come misura coadiuvante. Le linee guida S3 “Nutrizione clinica in chirurgia” e “Nutrizione clinica in geriatria” sono disponibili per raccomandazioni più dettagliate. Quest’ultimo è attualmente in fase di aggiornamento. [20]Lo standard per esperti “Gestione della nutrizione per salvaguardare e promuovere la nutrizione orale nell’assistenza infermieristica” esiste anche per le professioni infermieristiche.

Messaggi da portare a casa

• Oltre alla terapia causale e di base, i pazienti con ferite croniche necessitano anche di una terapia nutrizionale di supporto, basata sulle esigenze. Bisogna tenere conto dell’aumento del fabbisogno energetico, ma anche di quello di proteine, vitamine e oligoelementi.
• La presenza di un rischio o di una malnutrizione già manifesta in un paziente con un disturbo di guarigione delle ferite deve essere controllata sistematicamente mediante uno screening, eventualmente seguito da una valutazione nutrizionale, in modo da poter avviare tempestivamente una terapia nutrizionale personalizzata.
• La terapia nutrizionale inizia con il miglioramento dell’assunzione orale di cibo attraverso gli spuntini e la fortificazione mirata dei pasti con macro e micronutrienti. Infine, possono essere utilizzate anche misure di nutrizione enterale e parenterale.

Letteratura:

1. Frejer K, Tan SS, Koopmmanschap MA, et al: I costi economici della malnutrizione correlata alle malattie. Clin Nutrition 2013; 32: 136-141.
2. Demling RH: Nutrizione, anabolismo e processo di guarigione delle ferite: una panoramica. J Plast Surg 2009; 9: 65-94.
3. Moores J: Vitamina C: una prospettiva di guarigione delle ferite. Br J Community Nurs 2013; 6: 8-11.
4. Schols JM, et al: Supporto nutrizionale nel trattamento e nella prevenzione delle ulcere da pressione: una panoramica degli studi con un integratore nutrizionale orale arricchito di arginina. J Tissue Viability 2009; 18(3): 72-79.
5. Abdelraheem WM, et al: Valutazione degli effetti antibatterici e anti-biofilm della vitamina C contro gli isolati clinici di Pseudomonas aeruginosa. Front Microbiol 2020; 13: 847449; doi: 10.3389/fmicb.2022.847449.
6. Bechara N, et al: Una revisione sistematica sul ruolo della vitamina C nella guarigione dei tessuti. Antiossidanti 2022; 11: 1605; doi: 10.3390/antiox11081605.
7. Polcz ME, et al: Il ruolo della vitamina A nella guarigione delle ferite. Nutr Clin Pract 2019; 34(5): 695-700; doi: 10.1002/ncp.10376.
8. Siregar FD, et al: Il ruolo della vitamina D nel processo di guarigione delle ferite: una serie di casi. International Medical Case Reports Journal 2023: 16: 227-232.
9. Bischoff-Ferrari HA, et al: Stima delle concentrazioni sieriche ottimali di 25-idrossivitamina D per molteplici risultati di salute. Am J Clin Nutr 2006; 84(1): 18-28.
10. Hobson R.: Vitamina E e guarigione delle ferite: una revisione basata sulle prove. Int Wound J 2016; 13: 331-335.
11. Lin PH, et al: Zinco nella modulazione della guarigione delle ferite. Nutrients 2018; 10: 16; doi: 10.3390/nu10010016.
12. Sieske L, et al: Infiammazione, appetito e assunzione di cibo nei pazienti anziani ospedalizzati. Nutrienti 2019; 11(9): 1986.
13. Robinson SM, et al: La nutrizione ha un ruolo nella prevenzione e nella gestione della sarcopenia? Clin Nutr 2018; 37(4): 1121-1132.
14. De Groot CP, van den Broek T, van Staveren W: Assunzione di energia e di micronutrienti negli anziani europei: alla ricerca del requisito minimo nello studio SENECA. Età e invecchiamento 1999; 28(5): 469-474.
15. Volkert D, Kiesswetter E, Visser M: DoMAP – un modello determinante per lo sviluppo della malnutrizione in età avanzata. ErnährungsUmschau 2020; 67: M530-M535; doi: 10.4455/eu.2020.047.
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17. Valentini L, et al: La terminologia DGEM nella nutrizione clinica. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 97-111.
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19. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel e Pan Pacific Pressure Injury Alliance: Prevenzione e trattamento delle ulcere/lesioni da pressione: Guida rapida. Emily Haesler (a cura di). EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019.
20. Standard degli esperti “Gestione della nutrizione per salvaguardare e promuovere la nutrizione orale nell’assistenza infermieristica – 1° aggiornamento 2017”. Serie di pubblicazioni della Rete tedesca per lo sviluppo della qualità nell’assistenza infermieristica. Osnabrück; ISBN: 978-3-00-025800-8.
21. Veitl V: Profilassi e terapia dei disturbi della guarigione delle ferite – importanza della nutrizione 2009; 41-51.
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23. Raccomandazioni per l’apporto di vitamine per adulti sani (al giugno 2021)(verbraucherzentrale.de); ultimo accesso: 12.05.2024.
24. www.verbraucherzentrale.de/sites/default/files/2021-08/empfehlungen_mineralstoffe_bf.pdf; ultimo accesso: 12/05/2024.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(6): 12–17