Linfedema e ferite croniche

Il linfedema è una malattia infiammatoria cronica dell’interstizio, conseguenza di un danno primario (congenito) o secondario (acquisito) al sistema di drenaggio linfatico, caratterizzato da infiammazione, aumento dei depositi di grasso e fibrosi dei tessuti. Nonostante le ipotesi precedenti che consideravano il linfedema esclusivamente come una malattia causata da un disturbo meccanico del sistema linfatico, l’infiammazione progressiva alla base di questa patologia è ora ben documentata, per cui in futuro dovranno essere prese in considerazione ulteriori opzioni di trattamento.

L’edema (dal greco antico οἴδημα oídēma, che significa “gonfiore” o “idropisia”) è un rigonfiamento del tessuto corporeo dovuto a un accumulo di liquidi dal sistema vascolare. Se l’equilibrio tra filtrazione da un lato e drenaggio linfatico dall’altro viene spostato a favore della filtrazione, allora rimane più liquido nel tessuto. Il risultato è un accumulo di acqua nello spazio intercellulare extravascolare, cioè l’edema.

Tutti gli edemi periferici sono dovuti ad un accumulo di liquido nell’interstizio. [4,5]Se la filtrazione capillare aumenta, ad esempio a causa dell’ipertensione venosa, il drenaggio linfatico aumenta fino a raggiungere la sua capacità massima di trasporto e il liquido rimanente rimane nel tessuto; nell’omeostasi non avviene alcun riassorbimento nelle vene.

Il linfedema può essere definito come un gonfiore dei tessuti causato da un disturbo del sistema dei vasi linfatici (LGS). Tuttavia, nella pratica clinica, il gonfiore cronico può essere dovuto a diverse cause, come la malattia venosa, l’immobilità, l’insufficienza cardiaca cronica, l’obesità e i farmaci.

Per coprire questo ampio spettro di cause, è stato coniato il termine “edema cronico” per creare una definizione standardizzata da utilizzare negli studi di prevalenza. Si noti che tutti gli edemi sono causati da un’insufficienza della LGS: Tutti gli edemi sono causati da un’insufficienza della LGS, ma non tutti gli edemi sono linfedemi.

forme di insufficienza [6] (Tabella 1).

Volume elevato o insufficienza dinamica

C’è un sovraccarico di acqua con funzione normale dei vasi linfatici, ad esempio in caso di edema inattivo, CVI stadio 1 (C3, classificazione CEAP), ipoproteinemia e sindrome premestruale. Si parla di insufficienza dinamica o ad alto volume, la capacità di trasporto dei vasi linfatici (TC) è normale, il volume linfatico temporale (LTV) è al limite superiore della norma, il carico linfatico (LL) è superiore al TC. Il trattamento consiste nella compressione per ridurre l’LL nella CVI e l’edema da inattività.

Insufficienza meccanica

Il sistema linfatico viene danneggiato e di conseguenza si sviluppa un linfedema. Linfedema significa danno primario o secondario alla LGS, il TC è più basso del normale, la LZV è ridotta, la LL rientra nell’intervallo normale. Il trattamento consiste in una terapia in due fasi per il linfedema.

Insufficienza della valvola di sicurezza o insufficienza combinata

La TK e la LZV sono inizialmente normali, ma con l’aumento della LL, la TK e la LZV iniziano a diminuire, ad esempio nell’infiammazione acuta, in cui gli ormoni tissutali dilatano i vasi linfatici, o nell’insufficienza cardiaca destra, in cui il drenaggio linfatico verso il cuore destro è bloccato e quindi l’afflusso di linfa al cuore è impedito. Si verifica un reflusso. La terapia bifasica del linfedema viene utilizzata anche per questa forma di insufficienza, poiché la capacità di trasporto nell’area interessata è ridotta.

Ferite – un’infiammazione nel tessuto

L’infiammazione è la reazione dell’organismo alla distruzione delle cellule causata da vari fattori: Batteri, virus, funghi, parassiti, sostanze chimiche, calore, freddo e malattie autoimmuni.

Con le conoscenze della biologia molecolare, che non erano disponibili prima degli anni ’60, è possibile definire l’infiammazione in senso più ampio come una risposta protettiva che comporta l’attivazione di cellule immunitarie e non immunitarie in risposta a una cellula danneggiata, con l’obiettivo di ripristinare l’omeostasi dei tessuti [7].

L’infiammazione è la prima fase del processo di guarigione della ferita. A questo seguono normalmente altre due fasi: La rigenerazione (talvolta definita proliferazione) e la maturazione. L’infiammazione è caratterizzata dai classici segni come calore, arrossamento, gonfiore, dolore e limitazione dei movimenti. La funzione generale dell’infiammazione è quella di neutralizzare e distruggere le sostanze tossiche nel sito della lesione e di ripristinare l’omeostasi dei tessuti [8].

Ferite croniche

Le ferite croniche che non guariscono rappresentano un grande onere biologico, psicologico, sociale e finanziario sia per il singolo paziente che per il sistema sanitario in generale. L’infiammazione patologicamente estesa gioca un ruolo importante nell’interrompere la normale cascata di guarigione. Le cause delle ferite croniche (ulcere venose, arteriose, da pressione e diabetiche, ecc.) possono essere studiate contrastando la normale guarigione con la risposta infiammatoria anomala causata dai componenti comuni delle ferite croniche (invecchiamento, ipossia, lesione da ischemia-riperfusione e colonizzazione batterica). (Fig. 1). La cura del letto della ferita attraverso lo sbrigliamento, le medicazioni e gli antibiotici costituisce attualmente la base del trattamento [9].

Una ferita cronica è una ferita che non guarisce in modo ordinato ed entro un periodo di tempo prevedibile, oppure ferite che non guariscono entro tre mesi. Le ferite croniche spesso rimangono nella fase infiammatoria per troppo tempo e possono non guarire mai o impiegare anni per guarire. I pazienti con ferite croniche spesso riferiscono che il dolore domina la loro vita. Sono il problema principale dei pazienti con ulcere croniche.

Ulcera cruris

I sistemi venoso e linfatico sono sistemi di drenaggio duali “inseparabili”. Sebbene funzionino secondo due principi completamente diversi e indipendenti della dinamica dei fluidi e le differenze critiche nelle proprietà reologiche tra i sistemi venoso (flusso debolmente fluttuante) e linfatico (flusso peristaltico) siano mantenute, mantengono una funzione “complementare”. In questo contesto, i processi infiammatori da parte di leucociti e macrofagi colpiscono l’endotelio venoso e promuovono una complessa sequenza di eventi in cui vengono attivate le molecole di adesione, le chemochine, le citochine, i fattori di crescita e le proteasi, causando la disfunzione e la disregolazione dell’endotelio, compromettendo l’integrità del tessuto e portando, in ultima analisi, al danno cutaneo e all’ulcerazione.

Pertanto, il guasto di un sistema comporta un carico aggiuntivo sull’altro sistema. Se questo sovraccarico supera la capacità massima della funzione di compensazione dell’altro sistema, questo porta al guasto di entrambi i sistemi insieme.

Un’ulcera alla gamba è una ferita sulla gamba che non guarisce. La causa più comune di una gamba aperta è la malattia venosa cronica (circa il 70 percento). Questo può essere causato essenzialmente dai seguenti fattori: vene varicose (varicosi), sindrome post-trombotica (distruzione della valvola e cambiamenti della parete venosa dopo una trombosi venosa profonda), fallimento della funzione di pompaggio venoso (con mobilità ridotta nell’articolazione della caviglia), ostruzione del ritorno venoso nelle regioni inguinali con obesità estrema (sindrome da dipendenza). Le cause più rare sono infiammazioni vascolari, infezioni, disturbi della conduzione nervosa, effetti collaterali dei farmaci, malattie maligne della pelle, malattie autoimmuni e altre malattie rare.

Secondo il “Bonn Vein Study” del 2003, la prevalenza delle ulcere alle gambe in Germania è dello 0,2-0,3%. [11]Questo dato dipende fortemente dall’età e sale al 2,5% nella fascia di età superiore ai 70 anni.

La terapia di base per il PLÖ consiste in una terapia in due fasi come per il linfedema, in cui la terapia compressiva è il pilastro della terapia, indipendentemente dall’eziologia della malattia. La terapia compressiva si basa sulla CDT (terapia decongestiva complessa) per il controllo simultaneo di CVI e CLI(10) (Fig. 2).

Terapia compressiva

Le prove della terapia compressiva meccanica per le lesioni sono state trovate già nel Neolitico nei disegni delle grotte del Tassili nel Sahara e nel Papiro di Edwin Smith.

La terapia compressiva è una parte essenziale della fase di decongestione e mantenimento. I loro effetti:

• Normalizzazione dell’ultrafiltrazione patologicamente aumentata con riduzione consecutiva del carico linfatico.
• Aumento dell’afflusso di liquido interstiziale nei vasi linfatici iniziali.
• Spostamento del fluido attraverso le lacune del tessuto.
• Aumenta il flusso di linfa nei vasi linfatici ancora funzionanti.
• Riduzione della pressione venosa e quindi effetto antiedematoso.
• [12,13]Miglioramento dei risultati tissutali nella fase II .

La terapia compressiva è il metodo di trattamento di base per le ulcere venose delle gambe, che si è dimostrato efficace per la guarigione e anche per il loro mantenimento. In ogni singolo caso, deve essere identificata la patologia venosa sottostante, preferibilmente mediante esame duplex, e devono essere presi in considerazione i metodi per correggere la fisiopatologia mediante intervento chirurgico o scleroterapia. Per la terapia compressiva delle ulcere venose si possono utilizzare diversi ausili. Le calze compressive medicali sono considerate per il trattamento delle ulcere venose se le ulcere non sono troppo grandi e non sono presenti da troppo tempo. Nel trattamento di routine delle ulcere venose, le calze non possono sostituire i bendaggi compressivi, in quanto questi possono esercitare una pressione molto più elevata. Il materiale elastico e allungato è relativamente facile da maneggiare e può essere utilizzato anche dai pazienti. A differenza del materiale anelastico, queste bende generano una forza attiva attraverso la costrizione elastica delle loro fibre. Il materiale anelastico produce un rialzo significativamente più elevato rispetto al materiale elastico quando si alza e durante la dorsiflessione. I bendaggi monostrato vengono applicati con una sovrapposizione di circa il 50%. Le medicazioni monostrato non sono sufficienti per trattare un’ulcera venosa. [14]Un bendaggio multistrato può essere composto da uno o più componenti di materiali compressivi diversi.

Il bendaggio compressivo linfologico (LKV) (Fig. 3 ) può essere progettato come bendaggio alternato o permanente. Una nuova medicazione viene applicata ogni giorno e, idealmente, viene lasciata in posizione durante la notte. [17]Al contrario, la medicazione permanente, ad esempio con sistemi multicomponente, rimane in posizione per un periodo di tempo più lungo, di solito diversi giorni, anche durante la notte.

Purtroppo, nella pratica, ci accorgiamo che non è facile stabilizzare il volume durante la fase di mantenimento. [18]Questo è confermato da studi scientifici su pazienti con linfedema degli arti inferiori. [19]Inoltre, non solo il paziente, ma anche il personale medico addestrato – medici, fisioterapisti, infermieri – spesso non è in grado di applicare la corretta pressione di compressione durante l’autobendaggio.

Come deve fare il paziente per ottenere la pressione corretta sotto la LKV?

È stato quindi sviluppato un bendaggio rigido e solido con chiusure in velcro, che può essere riadattato quando l’edema si riduce (Medical Adaptive Compression Systems, MAK) ( Figg. 4 e 5 ). I MAK sono noti anche come bendaggi con velcro o bendaggi a fascia. Una volta installati, i sistemi hanno un alto livello di resistenza. Possono essere costituiti da componenti di polpaccio, coscia e piede, nonché da componenti di braccio e mano. [17]MAK può essere applicato autonomamente dal paziente, se è ancora sufficientemente mobile, ma il sistema a velcro facilita anche l’applicazione del dispositivo da parte di terapisti, parenti o assistenti.

A differenza del bendaggio con bende, regolando le chiusure in velcro si evita la perdita di pressione, favorendo efficacemente la regressione dell’edema. [19]Grazie all’applicazione significativamente più semplice, questi sistemi richiedono meno tempo e sono meno soggetti a errori rispetto al bendaggio compressivo complesso.

La MAK ha ottenuto una riduzione del volume significativamente maggiore dopo 24 ore rispetto ai bendaggi multistrato anelastici (UMB). I pazienti sono stati in grado di indossare e regolare il sistema da soli, dopo le istruzioni e un tempo iniziale di indossamento di 2 ore. [20]La gestione autonoma della MAK sembra migliorare l’esito clinico ed è un passo promettente verso l’autogestione con compressione efficace.

I MAC riadattabili con una pressione a riposo di circa 40 mmHg sono più efficaci nel ridurre l’edema venoso cronico rispetto agli UMB con una pressione a riposo di circa 60 mmHg. [21,22]I MAK sono efficaci e ben tollerati non solo nella terapia di mantenimento, ma anche nella fase iniziale di trattamento decongestivo dei pazienti con edema venoso alle gambe.

La terapia compressiva ha quindi un triplice effetto:

1. contrasta la formazione di edema,
2. accelera l’assorbimento e il trasporto dei fluidi nel sistema linfatico e
3. [26]riduce l’edema.

Il flebolinfedema deve essere trattato con tutte le opzioni della routine CDT. [27,28]Per ridurre l’edema, è necessaria una compressione con materiale rigido (alta rigidità).

Durante la decongestione, ci sono problemi di pressione nella fase iniziale (studi in Germania e nel Regno Unito hanno dimostrato questi problemi). [19]Poiché la terapia compressiva riduce l’edema che la accompagna e il bendaggio inizia quindi a scivolare entro poche ore dal movimento, il bendaggio deve essere rinnovato o corretto dopo circa 5 ore; con il MAK, la chiusura in velcro viene solo stretta. Le calze compressive vengono indossate nella fase di mantenimento, anche se ci sono sempre problemi nell’indossare le calze, con conseguente “non conformità” e quindi ulcere ricorrenti. [20]È stato dimostrato che le chiusure a gancio e ad anello sono possibili in entrambe le fasi.

Se il paziente si cura da solo con bendaggi, questi devono essere rimossi e riapplicati, per cui non è possibile fare alcuna dichiarazione sulla pressione di compressione. La variabilità è minore con il MAK che con l’UMB.

Conclusione

In sintesi, un bendaggio compressivo regolabile in velcro come parte della CDT può ridurre significativamente il volume in modo simile ai bendaggi multistrato convenzionali e migliorare la qualità della vita. [29]Si tratta di una comoda alternativa ai bendaggi multistrato convenzionali nella fase di trattamento attivo della CDT.

Le ulcere guariscono in modo significativamente più rapido con la compressione che con le sole medicazioni (Fig. 6A+B). La compressione è il pilastro terapeutico più importante nel trattamento del linfedema, dell’edema venoso e infiammatorio e delle ferite croniche.

Messaggi da portare a casa

• L’edema extracellulare è causato dall’insufficienza dei vasi linfatici.
• Il tasso di filtrazione capillare supera la capacità di trasporto dei vasi linfatici. In equilibrio, non c’è riassorbimento nelle vene.
• Le citochine pro-infiammatorie vengono secrete durante l’infiammazione.
• Le ferite croniche sono causate e mantenute da un’infiammazione persistente.
• Oltre alla pulizia della ferita, la terapia compressiva è il pilastro del trattamento. Questo riduce le citochine pro-infiammatorie e aumenta le citochine anti-infiammatorie.

Letteratura:

1. Linea guida AWMF. Diagnostica e terapia del linfedema 2017; numero di registrazione: 058-001, fase di sviluppo: S2k.
2. Olszewski WL: ZMT. Diagnosi e gestione delle infezioni nel linfedema. In: Lee BB, Rockson S, Bergan J. (eds): Linfedema 2018; 465-481.
3. Bowman C, Rockson SG: Il ruolo dell’infiammazione nel linfedema: una revisione narrativa della patogenesi e delle opportunità di intervento terapeutico. Giornale Internazionale di Scienze Molecolari 2024; 25(7): 3907.
4. Levick JR, Michel CC: Scambio di fluidi microvascolari e principio di Starling rivisto. Ricerca cardiovascolare 2010; 87(2): 198-210.
5. Michel CC, Woodcock TE, Curry FE: Comprendere ed estendere il principio di Starling. Acta Anaesthesiol Scand 2020; 64(8): 1032-1037.
6. Zuther JE, Norton S: Insufficienza del sistema linfatico. Georg Thieme Verlag 2013;^3a edizione: 39-40.
7. Oronsky B, Caroen S, Reid T: Cos’è esattamente l’infiammazione (e cosa non lo è?). Int J Mol Sci 2022; 23(23).
8. Collier M: Capire l’infiammazione della ferita. Nurs Times 2003; 99(25): 63-64.
9. Zhao R, Liang H, Clarke E, et al: Infiammazione nelle ferite croniche. Int J Mol Sci 2016; 17(12).
10. Lee B: L’ulcera da stasi è una condizione cronica di insufficienza venosa e linfatica combinata: il flebo-linfedema (PLE). JTAVR 2020; 4(2): 33-38.
11. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al: Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie: Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Flebologia 2003; 32: 1-14.
12. Partsch H: Indicazioni per la terapia compressiva nelle malattie venose e linfatiche consenso basato su dati sperimentali ed evidenze scientifiche sotto gli auspici della IUP. Angiologia internazionale 2008; 27(3): 193.
13. Damstra RJ, Brouwer ER, Partsch H: Studio controllato e comparativo della relazione tra le variazioni di volume e la pressione di interfaccia sotto bendaggi a breve estensione in pazienti con linfedema alle gambe. Chirurgia dermatologica 2008; 34(6): 773-779.
14. Partsch H: 7 – TERAPIA COMPRESSIVA NELLE ULCERE VENEOSE DELLA GAMBA. In: Bergan JJ, Shortell CK, editori: Ulcere venose. San Diego: Academic Press 2007; 77-90.
15. Beidler SK, Douillet CD, Berndt DF, et al: Livelli di citochine infiammatorie nel tessuto dell’ulcera da insufficienza venosa cronica prima e dopo la terapia compressiva. Journal of Vascular Surgery 2009; 49(4): 1013-1020.
16. Moffatt C, Partsch H, Schuren J, et al: Terapia compressiva: un documento di posizione sul bendaggio compressivo. Il Quadro Internazionale sul Linfedema 2012: 2012.
17. Linea guida AWMF. Terapia medica compressiva delle estremità con calze compressive medicali (MKS), bendaggi compressivi flebologici (PKV) e sistemi compressivi adattativi medicali (MAK) 2018.
18. Quéré I, Presles E, Coupé M, et al: Studio osservazionale prospettico multicentrico sulla terapia del linfedema: studio POLIT. J Mal Vasc 2014; 39(4): 256-263.
19. Protz K, Heyer K, Dörler M, et al: Terapia compressiva – conoscenza e pratica applicativa. JDDG: Journal of the German Dermatological Society 2014; 12(9): 794-802.
20. Damstra RJ, Partsch H: Studio prospettico, randomizzato e controllato che confronta l’efficacia di bendaggi compressivi regolabili in velcro rispetto a bendaggi compressivi multicomponenti anelastici nel trattamento iniziale del linfedema della gamba. J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2013; 1(1): 13-19.
21. Mosti G, Mancini S, Bruni S, et al: I dispositivi di bendaggio compressivo regolabile sono più economici e più efficaci dei bendaggi anelastici per la guarigione delle ulcere venose delle gambe. Un’esperienza clinica randomizzata multicentrica italiana. Flebologia 2020; 35(2): 124-133.
22. Mosti G, Cavezzi A, Partsch H, et al: I dispositivi di compressione regolabili ^Velcro® sono più efficaci dei bendaggi anelastici nel ridurre l’edema venoso nella fase iniziale del trattamento: uno studio randomizzato controllato. European journal of vascular and endovascular surgery 2015; 50(3): 368-374.
23. Ligi D, Mannello F: Infiammazione e compressione: lo stato dell’arte. Vene e Linfatici 2016; 5.
24. Macciò A: Compressione nelle dermato-linfodeniti. Vene e Linfatici 2016; 5(1).
25. Dissemond J, Protz K, Reich-Schupke S, et al: Terapia compressiva nelle ulcere delle gambe. Dermatologo 2016; 67(4): 311-323; quiz 24-25.
26. Glod A, Földi E: Linfedema e ferite croniche. Vasomed 2016; 28: 184-195.
27. Mosti G, Mattaliano V, Partsch H: La compressione anelastica aumenta la frazione di eiezione venosa più dei bendaggi elastici nei pazienti con reflusso venoso superficiale. Flebologia 2008; 23(6): 287-294.
28. Mosti G, Mattaliano V, Partsch H: Influenza dei diversi materiali nei bendaggi multicomponente sulla pressione e sulla rigidità del bendaggio finale. Chirurgia dermatologica 2008; 34(5): 631-639.
29. Borman P, Koyuncu EG, Yaman A, et al: Efficacia comparativa di bendaggi multistrato convenzionali a breve estensione e bendaggi compressivi regolabili con velcro nella fase di trattamento attivo di pazienti con linfedema degli arti inferiori. Lymphat Res Biol 2021; 19(3): 286-294.

PRATICA DERMATOLOGICA 2024; 34(3): 8-13