Linfedema e feridas crónicas

O linfedema é uma doença inflamatória crónica do interstício resultante de uma lesão primária (congénita) ou secundária (adquirida) do sistema de drenagem linfática, que se caracteriza por inflamação, aumento dos depósitos de gordura e fibrose dos tecidos. Apesar das hipóteses anteriores que consideravam o linfedema apenas como uma doença causada por um distúrbio mecânico do sistema linfático, a inflamação progressiva subjacente a esta doença está atualmente bem documentada, pelo que devem ser consideradas outras opções de tratamento no futuro.

O edema (do grego antigo οἴδημα oídēma, que significa “inchaço” ou “hidropisia”) é um inchaço do tecido corporal devido a uma acumulação de fluido do sistema vascular. Se o equilíbrio entre a filtragem, por um lado, e a drenagem linfática, por outro, for alterado a favor da filtragem, então mais fluido permanece no tecido. O resultado é uma acumulação de água no espaço intercelular extravascular, ou seja, um edema.

Todos os edemas periféricos são devidos a uma acumulação de líquido no interstício. [4,5]Se a filtração capilar aumentar, por exemplo, devido a hipertensão venosa, a drenagem linfática aumenta até atingir a sua capacidade máxima de transporte e o líquido restante permanece no tecido; não há reabsorção nas veias em homeostasia.

O linfedema pode ser definido como um inchaço dos tecidos causado por uma perturbação do sistema de vasos linfáticos (SGL). No entanto, na prática clínica, o inchaço crónico pode dever-se a uma série de causas, como a doença venosa, a imobilidade, a insuficiência cardíaca crónica, a obesidade e a medicação.

Para abranger este amplo espetro de causas, o termo “edema crónico” foi cunhado para criar uma definição normalizada para utilização em estudos de prevalência. Deve ter em atenção: Todos os edemas são causados por uma insuficiência do LGS, mas nem todos os edemas são linfedemas.

formas de insuficiência [6] (Tabela 1).

Volume elevado ou insuficiência dinâmica

Existe uma sobrecarga de água com uma função normal dos vasos linfáticos, por exemplo, no caso de edema inativo, IVC estádio 1 (C3, classificação CEAP), hipoproteinemia e síndrome pré-menstrual. Falamos de uma insuficiência dinâmica ou de grande volume, a capacidade de transporte dos vasos linfáticos (CT) é normal, o volume linfático temporal (LTV) está no limite superior da norma, a carga linfática (LL) é superior à CT. O tratamento consiste em compressão para reduzir a LL na IVC e o edema de inatividade.

Insuficiência mecânica

O sistema linfático é danificado e, consequentemente, desenvolve-se um linfedema. Linfedema significa lesão primária ou secundária do SGL, a CT é inferior ao normal, o LZV está reduzido, o LL está dentro do intervalo normal. O tratamento consiste numa terapia em duas fases para o linfedema.

Insuficiência da válvula de segurança ou insuficiência combinada

O TK e o LZV são inicialmente normais, mas à medida que a LL aumenta, o TK e o LZV começam a diminuir, por exemplo, na inflamação aguda, em que as hormonas tecidulares dilatam os vasos linfáticos, ou na insuficiência cardíaca direita, em que a drenagem linfática para o coração direito está bloqueada e, assim, o influxo de linfa para o coração é impedido. Ocorre um refluxo. A terapia bifásica do linfedema também é utilizada para esta forma de insuficiência, uma vez que a capacidade de transporte na zona afetada está reduzida.

Feridas – uma inflamação no tecido

A inflamação é a reação do organismo à destruição das células causada por vários factores: Bactérias, vírus, fungos, parasitas, produtos químicos, calor, frio e doenças auto-imunes.

Com o conhecimento da biologia molecular, que não estava disponível antes dos anos 60, é possível definir a inflamação num sentido mais amplo como uma resposta protetora que envolve a ativação de células imunitárias e não imunitárias em resposta a uma célula danificada, com o objetivo de restaurar a homeostase dos tecidos [7].

A inflamação é a primeira fase do processo de cicatrização de feridas. Esta fase é normalmente seguida por duas outras fases: Regeneração (por vezes designada por proliferação) e maturação. A inflamação caracteriza-se pelos sinais clássicos como o calor, a vermelhidão, o inchaço, a dor e a limitação dos movimentos. A função geral da inflamação é neutralizar e destruir substâncias tóxicas no local da lesão e restaurar a homeostase dos tecidos [8].

Feridas crónicas

As feridas crónicas que não cicatrizam representam um grande fardo biológico, psicológico, social e financeiro, tanto para o doente individual como para o sistema de saúde em geral. A inflamação patologicamente extensa desempenha um papel importante na interrupção da cascata de cicatrização normal. As causas das feridas crónicas (úlceras venosas, arteriais, de pressão e diabéticas, etc.) podem ser investigadas contrastando a cicatrização normal com a resposta inflamatória anormal causada pelos componentes comuns das feridas crónicas (envelhecimento, hipoxia, lesão de isquémia-reperfusão e colonização bacteriana) (Fig. 1). Os cuidados com o leito da ferida através de desbridamento, pensos e antibióticos constituem atualmente a base do tratamento [9].

Uma ferida crónica é uma ferida que não cicatriza de forma ordenada e dentro de um período de tempo previsível, ou feridas que não cicatrizam no prazo de três meses. As feridas crónicas permanecem frequentemente na fase inflamatória durante demasiado tempo e podem nunca sarar ou demorar anos a sarar. Os doentes com feridas crónicas referem frequentemente que a dor domina as suas vidas. São o principal problema dos doentes com úlceras crónicas.

Crise de úlcera

O sistema venoso e o sistema linfático são sistemas de drenagem duplos “inseparáveis”. Embora funcionem de acordo com dois princípios completamente diferentes e independentes de dinâmica de fluidos e as diferenças críticas nas propriedades reológicas entre os sistemas venoso (fluxo fracamente flutuante) e linfático (fluxo peristáltico) sejam mantidas, eles mantêm uma função “complementar”. Neste contexto, os processos inflamatórios dos leucócitos e macrófagos afectam o endotélio venoso e promovem uma sequência complexa de eventos em que são activadas moléculas de adesão, quimiocinas, citocinas, factores de crescimento e proteases, causando disfunção e desregulação endotelial, comprometendo a integridade dos tecidos e conduzindo, em última instância, a lesões e ulcerações cutâneas.

Por conseguinte, a falha de um sistema conduz a uma carga adicional no outro sistema. Se esta sobrecarga exceder a capacidade máxima da função de compensação do outro sistema, isto leva à falha de ambos os sistemas em conjunto.

Uma úlcera da perna é uma ferida na perna que não cicatriza. A causa mais comum de uma perna aberta é a doença venosa crónica (cerca de 70 por cento). Esta situação pode ser causada essencialmente pelos seguintes factores: varizes (varicoses), síndrome pós-trombótico (destruição das válvulas e alterações da parede das veias após trombose venosa profunda), falha da função de bombeamento venoso (com mobilidade reduzida na articulação do tornozelo), obstrução do retorno venoso nas regiões da virilha com obesidade extrema (síndrome de dependência). As causas mais raras são inflamações vasculares, infecções, perturbações da condução nervosa, efeitos secundários de medicamentos, doenças malignas da pele, doenças auto-imunes e outras doenças raras.

De acordo com o “Bonn Vein Study” de 2003, a prevalência de úlceras de perna na Alemanha é de 0,2-0,3%. [11]Este valor depende fortemente da idade e aumenta para 2,5% no grupo etário com mais de 70 anos.

A terapia básica do PLÖ consiste numa terapia em duas fases, tal como no caso do linfedema, em que a terapia de compressão é a base da terapia, independentemente da etiologia da doença. A terapia de compressão baseia-se na TDC (terapia descongestiva complexa) para controlar a IVC e a CLI(10) em simultâneo (Fig. 2).

Terapia de compressão

Já no período Neolítico, nos desenhos das grutas de Tassili, no Sara, e no Papiro de Edwin Smith, foram encontradas provas da terapia de compressão mecânica de lesões.

A terapia de compressão é uma parte essencial da fase de descongestionamento e manutenção. Os seus efeitos:

• Normalização da ultrafiltração patologicamente aumentada com redução consecutiva da carga linfática
• Aumento do fluxo de líquido intersticial para os vasos linfáticos iniciais
• Deslocação do fluido através dos espaços entre os tecidos
• Aumentar o fluxo linfático nos vasos linfáticos que ainda funcionam
• Redução da pressão venosa e, por conseguinte, efeito anti-edematoso
• [12,13]Melhoria dos achados tecidulares na fase II .

A terapia de compressão é o método de tratamento básico para as úlceras venosas das pernas, que provou ser eficaz para a sua cura e também para a sua manutenção. Em cada caso individual, a patologia venosa subjacente deve ser identificada, de preferência através de exame duplex, e devem ser considerados métodos para corrigir a fisiopatologia através de cirurgia ou escleroterapia. Para a terapia de compressão das úlceras venosas, podem ser utilizados vários meios auxiliares. As meias de compressão médica são consideradas para o tratamento de úlceras venosas se as úlceras não forem demasiado grandes e não estiverem presentes há demasiado tempo. No tratamento de rotina das úlceras venosas, as meias não podem substituir as ligaduras de compressão, uma vez que estas podem exercer uma pressão muito mais elevada. O material elástico e alongado é relativamente fácil de manusear e pode também ser utilizado pelos doentes. Em contraste com o material inelástico, estas ligaduras geram uma força ativa através da constrição elástica das suas fibras. O material inelástico produz uma elevação significativamente maior do que o material elástico quando está de pé e durante a dorsiflexão. As ligaduras de camada única são aplicadas com uma sobreposição de aproximadamente 50%. Os pensos de camada única não são suficientes para tratar uma úlcera venosa. [14]Uma ligadura multicamada pode ser constituída por um ou mais componentes de diferentes materiais de compressão.

A ligadura de compressão linfológica (LKV) (Fig. 3 ) pode ser concebida como uma ligadura alternada ou permanente. Diariamente, é aplicado um novo penso e, idealmente, deixado no local durante a noite. [17]Em contrapartida, o penso permanente, por exemplo, com sistemas multicomponentes, permanece no local durante um período de tempo mais longo, normalmente vários dias, mesmo durante a noite.

Infelizmente, na prática, verificamos que não é fácil estabilizar o volume durante a fase de manutenção. [18]Este facto é confirmado por estudos científicos realizados em doentes com linfedema dos membros inferiores. [19]Além disso, não só o doente, mas também o pessoal médico treinado – médicos, fisioterapeutas, enfermeiros – são frequentemente incapazes de aplicar a pressão de compressão correcta quando fazem auto-enfaixamento .

Como deve o doente atingir a pressão correcta sob a LKV?

Foi então desenvolvida uma ligadura firme e rígida com fechos de velcro que pode ser reajustada quando o edema diminui (Medical Adaptive Compression Systems, MAK) (Figs. 4 e 5 ). Os MAKs são também conhecidos como ligaduras de velcro ou ligaduras de enrolamento. Quando instalados, os sistemas têm um elevado nível de resistência. Podem consistir em componentes da barriga da perna, coxa e pé, bem como componentes do braço e da mão. [17]O MAK pode ser aplicado de forma autónoma pelo doente se este ainda tiver mobilidade suficiente, mas o sistema de velcro também facilita a aplicação do dispositivo por terapeutas, familiares ou prestadores de cuidados.

Ao contrário da ligadura com ligaduras, o reajustamento dos fechos de velcro evita a perda de pressão, o que promove eficazmente a regressão do edema. [19]Devido à sua aplicação significativamente mais simples, estes sistemas consomem menos tempo e são menos propensos a erros em comparação com as ligaduras de compressão complexas.

O MAK conseguiu uma redução de volume significativamente maior após 24 horas do que as ligaduras multicamadas inelásticas (UMB). Os doentes foram capazes de colocar e ajustar o sistema por si próprios após instruções e um período inicial de utilização de 2 horas. [20]A gestão autónoma do MAK parece melhorar os resultados clínicos e é um passo promissor para a autogestão com compressão eficaz.

Os MAC reajustáveis com uma pressão de repouso de cerca de 40 mmHg são mais eficazes na redução do edema venoso crónico do que os UMB com uma pressão de repouso de cerca de 60 mmHg. [21,22]Os MAK são eficazes e bem tolerados não só na terapia de manutenção, mas também na fase inicial do tratamento descongestivo de doentes com edema venoso da perna.

A terapia de compressão tem, portanto, um efeito triplo:

1. contraria a formação de edemas,
2. acelera a absorção e o transporte de fluidos no sistema linfático e
3. [26]reduz o edema .

O flebolinfedema deve ser tratado com todas as opções da rotina CDT. [27,28]Para reduzir o edema, é necessária uma compressão com material rígido (elevada rigidez).

Durante o descongestionamento, existem problemas de pressão na fase inicial (estudos efectuados na Alemanha e no Reino Unido demonstraram estes problemas) [19]Uma vez que a terapia de compressão reduz o edema associado e a ligadura começa a escorregar algumas horas após o movimento, a ligadura teria de ser renovada ou corrigida após cerca de 5 horas; com o MAK, o fecho de velcro é apenas apertado. As meias de compressão são utilizadas na fase de manutenção, embora haja sempre problemas com a colocação das meias, o que resulta em “não cumprimento” e, consequentemente, em úlceras recorrentes. [20]Foi demonstrado que os fechos de gancho e laço são possíveis em ambas as fases.

Se o doente se tratar a si próprio com ligaduras, estas têm de ser retiradas e reaplicadas, pelo que não é possível fazer uma declaração sobre a pressão de compressão. A variabilidade é menor com o MAK do que com o UMB.

Conclusão

Em resumo, uma ligadura de velcro de compressão ajustável como parte da TDC pode reduzir significativamente o volume de forma semelhante às ligaduras multicamadas convencionais e melhorar a qualidade de vida. [29]É uma alternativa confortável às ligaduras multicamadas convencionais na fase de tratamento ativo da TDC.

As úlceras cicatrizam significativamente mais depressa sob compressão do que apenas com pensos para feridas (Fig. 6A+B). A compressão é o pilar terapêutico mais importante no tratamento do linfedema, edema venoso e inflamatório e feridas crónicas.

Mensagens para levar para casa

• O edema extracelular é causado pela insuficiência dos vasos linfáticos.
• A taxa de filtração capilar excede a capacidade de transporte dos vasos linfáticos. Em equilíbrio, não há reabsorção para as veias.
• As citocinas pró-inflamatórias são segregadas durante a inflamação.
• As feridas crónicas são causadas e mantidas por uma inflamação persistente.
• Para além da limpeza da ferida, a terapia de compressão é a base do tratamento. Isto reduz as citocinas pró-inflamatórias e aumenta as citocinas anti-inflamatórias.

Literatura:

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