Ridurre la compromissione funzionale attraverso il trattamento multimodale

In circa il 40-60% delle persone a cui viene diagnosticata l’ADHD nell’infanzia, i sintomi persistono nell’età adulta. Ci sono anche casi in cui l’ADHD viene diagnosticata per la prima volta solo dopo i 18 anni. Le malattie mentali in comorbilità sono più comuni nei pazienti adulti con ADHD. Oltre alla farmacoterapia, la psicoterapia o coaching è un pilastro importante del trattamento. La terapia personalizzata con stimolanti migliora la concentrazione dell’attenzione e l’autocontrollo nelle persone affette da ADHD.

“L’attenzione cala, la concentrazione diminuisce, la distrazione aumenta, la noia è quasi insopportabile”, così il dottor Markus Signer, medico, specialista in psichiatria e psicoterapia, Psy-Bern, ha illustrato l’esperienza dei pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) [1]. “I pazienti con ADHD dipingono costantemente un mandala di sabbia colorata”, ha spiegato il relatore [1]. I compiti in sospeso e le montagne di carta si accumulano, mentre loro sono distratti da cose banali, non danno quasi mai priorità a nulla e sono spesso in ritardo. La diagnosi e il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) sono una specialità dello studio Psy-Bern. La valutazione è stata effettuata principalmente da psicologi, mentre la maggior parte dei pazienti è stata indirizzata da medici di base o fornitori di cure primarie, ha riferito il Dr. Signer [1]. Anche i genitori dei bambini colpiti spesso vogliono farsi controllare la loro condizione. “C’è una chiara componente genetica nell’ADHD”, ha spiegato il relatore [1]. Per quanto riguarda i correlati neurobiologici, è noto che alcuni circuiti di controllo nel cervello frontale sono disturbati. I dati statistici sulla frequenza dell’ADHD mostrano che non si tratta di un problema che riguarda solo i bambini e gli adolescenti: la prevalenza dell’ADHD è di circa il 3% negli adulti (circa il 6% nei bambini e negli adolescenti).

L’ADHD nella vita quotidiana: consigli pratici

Viaggi all’estero: Gli stimolanti sono soggetti alla Legge sugli stupefacenti, pertanto è necessario un certificato autenticato (“modulo Schengen”).

Idoneità alla guida: in genere viene data con l’ADHD; osservare le regole speciali per i conducenti professionisti.

Atleti: è necessaria un’autorizzazione di esenzione, in quanto il metilfenidato è uno stimolante proibito secondo la lista del doping.

Gravidanza: eventualmente interrompere, ma non ci sono prove di un aumento della teratogenicità nell’uomo rispetto ai comuni psicostimolanti; controllare www.embryotox.de; se necessario, considerare il passaggio a bupropione/venlafaxina/sertralina o citalopram.

Idoneità al servizio militare: se l’ADHD è stata diagnosticata durante l’infanzia e si è attenuata nel corso del tempo, e se le persone colpite sono state senza farmaci e senza sintomi per almeno un anno, possono prestare servizio militare senza restrizioni. In caso contrario, la loro idoneità al lavoro è limitata o, in caso di remissione parziale e continuazione del trattamento farmacologico, non lo è affatto.

Importanti centri specializzati e di consulenza CH per l’ADHD:
– Progetto ADxS e.V., www.adxs.org
– Organizzazione ADHD elpos Svizzera, https://elpos.ch
– Associazione professionale svizzera per l’ADHD, www.sfg-adhs.ch/de

a [1,17,18]

Come si manifesta l’ADHD in età adulta?

[3,4]A differenza dell’ICD-10, l’ICD-11 sottolinea che l’ADHD deve essere classificato dimensionalmente. Mentre l’iperattività e l’impulsività sono pronunciate nei bambini e negli adolescenti, queste diminuiscono a partire dall’adolescenza, ma la distraibilità e le comorbidità aumentano, secondo il dottor Signer [1]. Ci sono sovrapposizioni con la depressione, i disturbi schizofrenici, i disturbi bipolari e l’emicrania. Nel DSM-5, per la prima volta vengono definite le specificità dell’ADHD in età adulta: il numero di sintomi necessari a partire dai 17 anni è stato ridotto e la compromissione funzionale delle persone colpite è considerata più rilevante [5]. Oltre ai sintomi principali dell’ADHD, i sintomi della disregolazione emotiva si manifestano anche in età adulta. Questi includono una bassa tolleranza alla frustrazione, irritabilità e forti sbalzi d’umore [6]. Questo gruppo di sintomi a volte ha notevoli effetti psicosociali. [7,8]Le persone con ADHD raggiungono in media uno status socio-economico inferiore, le relazioni familiari sono spesso conflittuali e il rischio di comportamenti delinquenziali è maggiore. Quest’ultimo aspetto si riflette nei tassi di prevalenza dell’ADHD superiori alla media nel sistema carcerario [9]. [10]Le persone con ADHD hanno una maggiore tendenza ad avere incidenti, soprattutto nel traffico stradale, il che contribuisce in modo significativo all’aumento della mortalità in tutti i gruppi di età. Negli adulti con ADHD, occorre prestare particolare attenzione alle eventuali comorbidità psichiatriche o somatiche presenti. Le attuali linee guida raccomandano un trattamento multimodale dell’ADHD [2]. L’ipotesi su cui si basa la terapia stimolante è che i segnali dopaminergici e noradrenergici siano ridotti nell’ADHD e che questo possa essere compensato dalla farmacoterapia.

Screening e chiarimenti diagnostici

Per gli adulti con segni di ADHD, la scala Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1, parte A) può essere utilizzato. I fornitori di cure primarie possono utilizzare questo strumento di screening per restringere la probabilità della presenza di ADHD sulla base di 6 domande. La lista di controllo dei sintomi (ASRS-v1.1, parte [11]B) contiene 12 articoli aggiuntivi. Secondo il Dr. Signer [1], i test diagnostici presso Psy-Bern sono solitamente eseguiti da psicologi. [12]Il modello di riferimento valido dal 1° luglio 2022 è attualmente decisivo per il rinvio alla valutazione dell’ADHD o alla psicoterapia. Per le prime due prescrizioni, sono sufficienti le lettere di rinvio del medico di base; dalla terza prescrizione in poi, è necessaria una valutazione medico-psichiatrica del rapporto da parte dello psicoterapeuta responsabile del caso. [19]Le interviste strutturate, come la DIVA-5 (Diagnostic Interview for ADHD in Adults), possono essere utilizzate per esplorare le aree di sintomi rilevanti per l’ADHD (deficit di attenzione, iperattività, impulsività). Partendo dal presupposto che i sintomi dell’ADHD sono già evidenti nelle prime fasi della vita, il secondo passo consiste nell’indagare retrospettivamente sulle difficoltà dell’infanzia. I risultati dei test sono considerati indicatori nella psichiatria degli adulti, la diagnosi viene fatta clinicamente, ha spiegato il relatore [1]. L’obiettivo è una combinazione di autovalutazione e valutazione esterna. Per i rapporti con i regimi di assicurazione sociale, come l’assicurazione di indennità giornaliera di malattia/assicurazione di invalidità, oltre alla diagnosi è utile una valutazione della capacità funzionale. [13]Il relatore raccomanda di utilizzare l’applicazione mini-ICF a questo scopo.

Farmacoterapia con stimolanti

Gli stimolanti sono altamente efficaci nell’AHDS e possono essere utilizzati in tutti i gruppi di età [1]. Le forze d’effetto sono tra le più alte di tutti i farmaci psichiatrici, analogamente al litio per i disturbi bipolari, ad esempio, ha riferito il Dr. Signer [1]. [14]L’obiettivo principale del trattamento farmacologico è quello di alleviare i sintomi principali dell’ADHD, come la distraibilità, il disturbo da deficit di attenzione, la disorganizzazione e l’impulsività, filtrando gli stimoli in arrivo. Grazie a questi effetti, gli stimolanti riducono le menomazioni funzionali e i rischi associati all’ADHD nella vita quotidiana. Una risposta alla terapia può essere riconosciuta dal fatto che i pazienti sono più calmi, più concentrati e meno distraibili. È auspicabile un approccio oggettivo alla terapia, come nel caso di una visione difettosa che richiede un adeguamento della correzione degli occhiali. Sono disponibili farmaci a rilascio rapido, a rilascio prolungato o combinato (Tabella 1) [1, 15].

Le opzioni di prima linea approvate dalle assicurazioni sanitarie per il trattamento dell’ADHD negli adulti sono

Concerta® (principio attivo: metilfenidato)
Medikinet MR® (principio attivo: metilfenidato)
Focalin XR® (principio attivo: dexmetilfenidato).

Anch’esso di prima linea, ma può essere utilizzato solo off-label negli adulti (cioè non approvato dalle assicurazioni sanitarie):

Ritalin® (principio attivo: metilfenidato)

Autorizzato dalla cassa malattia, ma può essere utilizzato solo come opzione di seconda linea:

Elvanse® (lis-dexamfetamina)

[14]La particolarità di Elvanse® è la funzione di farmaco. Solo quando la L-lisina viene scissa, il prodrug farmacologicamente inattivo diventa il principio attivo D-anfetamina. Questo dovrebbe migliorare la linearità della farmacocinetica e quindi la tollerabilità.

Il profilo degli effetti collaterali degli psicostimolanti è generalmente buono. Inizialmente, si verificano occasionalmente soppressione dell’appetito, pressione alla testa e disturbi del sonno e possono verificarsi effetti di rimbalzo (cioè sintomi come affaticamento, nervosismo e palpitazioni, quando l’effetto si esaurisce dopo 3-4 ore). [16]L’analisi di routine dei parametri di laboratorio non è necessaria nel contesto della diagnostica dell’ADHD. Presso Psy-Bern, la pressione sanguigna/il battito cardiaco e il peso vengono controllati di routine; l’esecuzione di un ECG dipende dall’anamnesi del paziente. Gli stimolanti hanno generalmente poche interazioni rilevanti e possono essere combinati bene con altri farmaci, ad esempio con gli agonisti alfa-2 (clonidina), gli antidepressivi, i neurolettici, gli stabilizzatori dell’umore (litio), la melatonina. Per testare il potenziale di interazione, il sito web www.mediq.ch è utile. Negli ultimi anni, si sono verificate occasionalmente carenze di approvvigionamento di alcuni farmaci; le informazioni aggiornate al riguardo sono disponibili sul sito web www.drugshortage.ch.

In sintesi, si tratta di controllare e affrontare i sintomi imparando strategie di coping. L’obiettivo è fornire ai pazienti un modello esplicativo dei sintomi dell’ADHD, in modo che sviluppino una migliore comprensione dello sviluppo e del mantenimento del disturbo [1].

Psicoterapia e coaching

Obiettivi terapeutici importanti sono una buona struttura quotidiana, una scelta professionale adeguata e un ambiente sociale stabile. In termini di metodi di psicoterapia, ci sono le maggiori evidenze per gli approcci cognitivo-comportamentali, come la mindfulness e l’impegno. La terapia dialettica comportamentale si è dimostrata particolarmente utile per i pazienti emotivamente instabili. La psicoterapia e il coaching dovrebbero essere visti come componenti sinergiche del trattamento. A causa della loro tendenza ad arrivare in ritardo agli appuntamenti, è consigliabile inviare ai pazienti/clienti dei promemoria via SMS. Quando si tratta di pazienti con ADHD, il presente deve essere controllato, strutturato, lodato e riconosciuto. “Accetta i deficit”, ha consigliato il dottor Signer [1]. I pazienti con ADHD sono spesso traumatizzati perché non sono riusciti a soddisfare le aspettative. Cosa non fare: moralizzare, criticare, mandare messaggi, creare aspettative irrealizzabili, dare di matto. L’obiettivo è attivare le risorse e rafforzare l’autoefficacia. Idealmente, le persone colpite imparano a gestire in modo costruttivo i sintomi nella vita quotidiana; possono essere utili gli esercizi di rilassamento e lo sport. Gli impulsi devono essere soppressi e l’attenzione deve essere canalizzata. Affrontare situazioni conflittuali è un tema ricorrente, i pazienti sono accompagnati da una sensazione di alterità e spesso hanno un senso di autostima ridotto. Le misure repressive possono avere un effetto controproducente, in quanto violano il senso di giustizia dei pazienti con ADHD.

Congresso: Praxis Update Bern

Letteratura:

“Terapia ADHD per adulti a partire dai 18 anni: aspetti pratici e procedure”, Dr Markus Signer, PraxisUpdateBern, 21 marzo 2024.
“Linea guida S3 ADHD nei bambini, negli adolescenti e negli adulti”, stato: 02/05/2017, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/028-045,(ultimo accesso 25/04/2024)
ICD-10 Classificazione Internazionale delle Malattie,^10a Revisione, www.icd-code.de, (ultimo accesso 25/04/2024)
ICD-11 Classificazione Internazionale delle Malattie, 11a Revisione, https://icd.who.int/en,(ultimo accesso 25/04/2024)
[DMS-5 – attention-deficit/hyperactivity disorder]Banaschewski T, Döpfner M: DSM-5 – Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività . Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 2014 Jul; 42(4): 271-275; quiz 276-277.
Shaw P, et al: Disregolazione delle emozioni nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Am J Psychiatry 2014; 171: 276-293.
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Danckaerts M, et al: La qualità di vita dei bambini con disturbo da deficit di attenzione/iperattività: una revisione sistematica. Eur Child Adolescatry 2010; 19: 83-105.
Retz W, et al: Caratterizzazione psicometrica e psicopatologica di giovani detenuti maschi con e senza disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Archivio Europeo di Psichiatria e Neuroscienze Cliniche 2004; 254(4): 201-208.
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