Reduzir a incapacidade funcional através de tratamento multimodal

Em cerca de 40-60% das pessoas a quem é diagnosticada a PHDA na infância, os sintomas persistem na idade adulta. Há também casos em que a PHDA só é diagnosticada pela primeira vez depois dos 18 anos. As doenças mentais comórbidas são mais comuns em doentes adultos com TDAH. Para além da farmacoterapia, a psicoterapia ou coaching é um pilar importante do tratamento. A terapia personalizada com estimulantes melhora a concentração da atenção e o autocontrolo das pessoas com TDAH.

“A atenção diminui, a concentração diminui, a distração aumenta, o tédio é quase insuportável”, é assim que o Dr. Markus Signer, médico especialista em psiquiatria e psicoterapia, Psy-Bern, ilustra a experiência dos pacientes com perturbação de défice de atenção e hiperatividade (PHDA) [1]. “Os doentes com TDAH estão constantemente a pintar uma mandala de areia colorida”, explicou o orador [1]. As tarefas pendentes e as montanhas de papel acumulam-se, enquanto se distraem com trivialidades, dificilmente estabelecem prioridades e chegam frequentemente atrasados. O diagnóstico e o tratamento da perturbação de défice de atenção e hiperatividade (PHDA) é uma especialidade do consultório Psy-Bern. A avaliação foi efectuada principalmente por psicólogos, tendo a maioria dos doentes sido encaminhados por médicos de clínica geral ou prestadores de cuidados primários, informou o Dr. Signer [1]. Os pais de crianças afectadas também querem, muitas vezes, fazer um exame à sua condição. “Existe uma clara componente genética na PHDA”, explicou o orador [1]. No que diz respeito aos correlatos neurobiológicos, sabe-se que certos circuitos de controlo do cérebro frontal estão perturbados. Os dados estatísticos sobre a frequência da PHDA mostram que não se trata apenas de um problema que afecta crianças e adolescentes: a prevalência da PHDA é de cerca de 3% nos adultos (cerca de 6% nas crianças e adolescentes).

TDAH na vida quotidiana: dicas práticas

Viajar para o estrangeiro: Os estimulantes estão sujeitos à Lei dos Estupefacientes, pelo que é necessário um certificado autenticado (“formulário Schengen”)

Aptidão para conduzir: é geralmente atribuída com o TDAH; observe as regras especiais aplicáveis aos condutores profissionais.

Atletas: é necessária uma autorização de isenção, uma vez que o metilfenidato é um estimulante proibido de acordo com a lista de dopagem

Gravidez: possivelmente descontinuar, mas não há provas de aumento da teratogenicidade em humanos relativamente aos psicoestimulantes comuns; consulte www.embryotox.de; se necessário, considere a mudança para bupropiona/venlafaxina/sertralina ou citalopram.

Aptidão para o serviço militar: Se a PHDA tiver sido diagnosticada na infância e tiver diminuído com o tempo e se as pessoas afectadas não tiverem tomado medicação e não tiverem sintomas durante pelo menos um ano, podem cumprir o serviço militar sem restrições. Caso contrário, a sua aptidão para o trabalho é limitada ou, em caso de remissão parcial e de medicação continuada, não existe.

Importantes centros especializados e de aconselhamento do CH para a PHDA:
– Projeto ADxS e.V., www.adxs.org
– Organização TDAH elpos Suíça, https://elpos.ch
– Associação Profissional Suíça para o TDAH, www.sfg-adhs.ch/de

para [1,17,18]

Como é que a PHDA se manifesta na idade adulta?

[3,4]Em contraste com a CID-10, a CID-11 sublinha que a PHDA deve ser classificada de forma dimensional. Embora a hiperatividade e a impulsividade sejam acentuadas em crianças e adolescentes, estas diminuem a partir da adolescência, mas a distractibilidade e as comorbilidades aumentam, segundo o Dr. Signer [1]. Existem sobreposições com a depressão, as perturbações esquizofrénicas, as perturbações bipolares e a enxaqueca. No DSM-5, as especificidades da PHDA na idade adulta são definidas pela primeira vez: o número de sintomas necessários a partir dos 17 anos foi reduzido e a incapacidade funcional das pessoas afectadas é considerada mais relevante [5]. Para além dos principais sintomas da PHDA, os sintomas de desregulação emocional também ocorrem na idade adulta. Estas incluem baixa tolerância à frustração, irritabilidade e alterações de humor acentuadas [6]. Este grupo de sintomas tem por vezes efeitos psicossociais consideráveis. [7,8]As pessoas com TDAH têm, em média, um estatuto socioeconómico mais baixo, as relações familiares são frequentemente conflituosas e o risco de comportamentos delinquentes é maior . Esta última reflecte-se em taxas de prevalência de PHDA acima da média no sistema prisional [9]. [10]As pessoas com TDAH têm uma maior tendência para sofrer acidentes, especialmente de viação, o que contribui significativamente para um aumento da mortalidade em todos os grupos etários . Nos adultos com PHDA, deve ser dada especial atenção a quaisquer comorbilidades psiquiátricas ou somáticas que possam estar presentes. As directrizes actuais recomendam o tratamento multimodal da PHDA [2]. A hipótese em que se baseia a terapia estimulante é a de que os sinais dopaminérgicos e noradrenérgicos estão reduzidos na PHDA e que isso pode ser compensado pela farmacoterapia.

Rastreio e clarificação do diagnóstico

Para os adultos com sinais de PHDA, a Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1, parte A) pode ser utilizada. Os prestadores de cuidados primários podem utilizar esta ferramenta de rastreio para reduzir a probabilidade da presença de PHDA com base em 6 perguntas. A lista de controlo dos sintomas (ASRS-v1.1, parte [11]B) contém 12 elementos adicionais . Segundo o Dr. Signer [1], os testes de diagnóstico no Psy-Bern são geralmente efectuados por psicólogos. [12]O modelo de encaminhamento válido a partir de 1 de julho de 2022 é atualmente determinante para o encaminhamento para a avaliação ou psicoterapia da PHDA . Para as duas primeiras prescrições, é suficiente uma carta de encaminhamento do prestador de cuidados de saúde primários; a partir da terceira prescrição, é necessária uma avaliação médico-psiquiátrica do relatório pelo psicoterapeuta responsável pelo caso. [19]Podem ser utilizadas entrevistas estruturadas, como a DIVA-5 (Entrevista de Diagnóstico para a PHDA em Adultos), para explorar áreas de sintomas relevantes para a PHDA (défices de atenção, hiperatividade, impulsividade). Partindo do pressuposto de que os sintomas de PHDA já são evidentes nas primeiras fases da vida, o segundo passo consiste em inquirir retrospetivamente sobre as dificuldades na infância. Os resultados dos testes são considerados indicadores em psiquiatria de adultos, o diagnóstico é feito clinicamente, explicou o orador [1]. O objetivo é uma combinação de autoavaliação e avaliação externa. Para os relatórios relativos aos regimes de segurança social, como o seguro de subsídio diário de doença/seguro de invalidez, é útil uma avaliação da capacidade funcional, para além do diagnóstico. [13]O orador recomenda a utilização da aplicação mini-ICF para este efeito.

Farmacoterapia com estimulantes

Os estimulantes são altamente eficazes na SDAH e podem ser utilizados em todos os grupos etários [1]. A intensidade do efeito é das mais elevadas de todos os medicamentos psiquiátricos, análoga à do lítio para as perturbações bipolares, por exemplo, informou o Dr. Signer [1]. [14]O principal objetivo do tratamento medicamentoso é aliviar os principais sintomas da PHDA, como a distractibilidade, a perturbação do défice de atenção, a desorganização e a impulsividade, filtrando os estímulos recebidos. Através destes efeitos, os estimulantes reduzem as deficiências funcionais e os riscos associados à PHDA na vida quotidiana. Uma resposta à terapia pode ser reconhecida pelo facto de os pacientes estarem mais calmos, mais concentrados e menos distraídos. É desejável uma abordagem objetiva da medicação, como no caso de uma visão defeituosa que exige um ajustamento da correção dos óculos. Estão disponíveis fármacos de libertação rápida, de libertação sustentada ou de libertação combinada (Quadro 1) [1, 15].

As opções de primeira linha aprovadas pelas seguradoras de saúde para o tratamento da PHDA em adultos são

Concerta® (substância ativa: metilfenidato)
Medikinet MR® (substância ativa: metilfenidato)
Focalin XR® (substância ativa: dexmetilfenidato).

Também é de primeira linha, mas só pode ser utilizado off-label em adultos (ou seja, não é aprovado pelas seguradoras de saúde):

Ritalina® (substância ativa: metilfenidato)

Autorizado pela caixa de previdência, mas só pode ser utilizado como opção de segunda linha:

Elvanse® (lis-dexamfetamina)

[14]A caraterística especial de Elvanse® é a função de pró-fármaco. Só quando a L-lisina é separada é que o pró-fármaco farmacologicamente inativo se torna o ingrediente ativo D-anfetamina. Isto deverá melhorar a linearidade da farmacocinética e, por conseguinte, a tolerabilidade.

O perfil de efeitos secundários dos psicoestimulantes é geralmente bom. Inicialmente, ocorrem ocasionalmente supressão do apetite, pressão na cabeça e distúrbios do sono e podem ocorrer efeitos de ricochete (ou seja, sintomas como fadiga, nervosismo e palpitações que ocorrem quando o efeito passa após 3-4 horas). [16]Os testes de rotina dos parâmetros laboratoriais não são necessários no âmbito do diagnóstico da PHDA. A tensão arterial/pulso e o peso são verificados por rotina na Psy-Bern; a realização de um ECG depende do historial médico do paciente. Em geral, os estimulantes têm poucas interacções relevantes e podem ser bem combinados com outros medicamentos, por exemplo, com agonistas alfa-2 (clonidina), antidepressivos, neurolépticos, estabilizadores do humor (lítio), melatonina. Para testar o potencial de interação, o sítio Web www.mediq.ch é útil. Nos últimos anos, verificaram-se ocasionalmente faltas de fornecimento de certos medicamentos; pode encontrar informações actualizadas sobre esta matéria no seguinte sítio Web: www.drugshortage.ch.

Em suma, trata-se de controlar e lidar com os sintomas através da aprendizagem de estratégias de sobrevivência. O objetivo é fornecer aos doentes um modelo explicativo dos sintomas da PHDA, para que possam compreender melhor o desenvolvimento e a manutenção da perturbação [1].

Psicoterapia e coaching

Os objectivos importantes da terapia são uma boa estrutura diária, uma escolha de carreira adequada e um ambiente social estável. Em termos de métodos psicoterapêuticos, as abordagens cognitivo-comportamentais, como o mindfulness e o compromisso, são as que apresentam maior evidência. A terapia comportamental dialética revelou-se particularmente útil para os doentes emocionalmente instáveis. A psicoterapia e o coaching devem ser vistos como componentes sinérgicos do tratamento. Devido à sua tendência para chegar atrasado às consultas, é aconselhável enviar lembretes aos pacientes/clientes por mensagem de texto. Quando se lida com doentes com PHDA, o presente deve ser controlado, estruturado, elogiado e reconhecido. “Aceite os défices”, aconselhou o Dr. Signer [1]. Os doentes com TDAH ficam muitas vezes traumatizados por não terem conseguido corresponder às expectativas. O que não deve fazer: moralizar, criticar, enviar mensagens de texto, criar expectativas irrealizáveis, passar-se. O objetivo é ativar recursos e reforçar a auto-eficácia. O ideal é que as pessoas afectadas aprendam a lidar de forma construtiva com os seus sintomas na vida quotidiana; exercícios de relaxamento e desporto podem ser úteis. Os impulsos devem ser suprimidos e a atenção canalizada. Lidar com situações carregadas de conflito é um tema recorrente, os doentes são acompanhados por um sentimento de alteridade e têm frequentemente um sentimento de autoestima diminuído. As medidas repressivas podem ter um efeito contraproducente, uma vez que violam o sentido de justiça dos doentes com DDAH.

Congresso: Praxis Update Bern

Literatura:

“Terapia TDAH para adultos a partir dos 18 anos: aspectos práticos e procedimento”, Dr. Markus Signer, PraxisUpdateBern, 21 de março de 2024.
“S3 guideline ADHD in children, adolescents and adults”, status: 02/05/2017, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/028-045,(último acesso em 25/04/2024)
CID-10 Classificação Internacional de Doenças,^10ª Revisão, www.icd-code.de, (último acesso em 25/04/2024)
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