Reducir el deterioro funcional mediante un tratamiento multimodal

En alrededor del 40-60% de las personas diagnosticadas de TDAH en la infancia, los síntomas persisten en la edad adulta. También hay casos en los que el TDAH sólo se diagnostica por primera vez después de los 18 años. Las enfermedades mentales comórbidas son más frecuentes en los pacientes adultos con TDAH. Además de la farmacoterapia, la psicoterapia o coaching es un pilar importante del tratamiento. La terapia personalizada con estimulantes mejora el foco de atención y el autocontrol en los afectados de TDAH.

“La atención decae, la concentración disminuye, la distracción aumenta, el aburrimiento es casi insoportable”, así ilustra el Dr. Markus Signer, especialista en psiquiatría y psicoterapia de Psy-Bern, la experiencia de los pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) [1]. “Los pacientes con TDAH pintan constantemente un colorido mandala de arena”, explicó el ponente [1]. Se acumulan las tareas pendientes y las montañas de papel, mientras se distraen con trivialidades, apenas priorizan nada y a menudo llegan tarde. El diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una especialidad de la consulta de Psy-Bern. La evaluación fue realizada principalmente por psicólogos, y la mayoría de los pacientes fueron remitidos por médicos generalistas o proveedores de atención primaria, informó la Dra. Signer [1]. Los padres de los niños afectados a menudo también desean que se compruebe su estado. “Existe un claro componente genético en el TDAH”, explicó el ponente [1]. En cuanto a los correlatos neurobiológicos, se sabe que ciertos circuitos de control del cerebro frontal están alterados. Los datos estadísticos sobre la frecuencia del TDAH muestran que no es sólo un problema que afecte a niños y adolescentes: la prevalencia del TDAH se sitúa en torno al 3% en adultos (alrededor del 6% en niños y adolescentes).

El TDAH en la vida cotidiana: consejos prácticos

Viajar al extranjero: Los estimulantes están sujetos a la Ley de Estupefacientes, por lo que se requiere un certificado notarial (“formulario Schengen”).

Aptitud para conducir: suele darse con el TDAH; observe las normas especiales para conductores profesionales.

Deportistas: se requiere autorización de exención, ya que el metilfenidato es un estimulante prohibido según la lista de dopaje

Embarazo: posiblemente suspender, pero no hay pruebas de una mayor teratogenicidad en humanos con respecto a los psicoestimulantes comunes; comprobar www.embryotox.de; si es necesario, considerar el cambio a bupropión/venlafaxina/sertralina o citalopram.

Aptitud para el servicio militar: Si el TDAH se diagnosticó en la infancia y ha remitido con el tiempo y los afectados han estado sin medicación y sin síntomas durante al menos un año, pueden realizar el servicio militar sin restricciones. De lo contrario, su aptitud para el trabajo es limitada o, en caso de remisión parcial y medicación continuada, nula.

Importante CH especialista y centros de asesoramiento para el TDAH:
– Proyecto ADxS e.V., www.adxs.org
– Organización de TDAH elpos Suiza, https://elpos.ch
– Asociación profesional suiza para el TDAH, www.sfg-adhs.ch/de

a [1,17,18]

¿Cómo se manifiesta el TDAH en la edad adulta?

[3,4]A diferencia de la CIE-10, la CIE-11 hace hincapié en que el TDAH debe clasificarse dimensionalmente . Mientras que la hiperactividad y la impulsividad son pronunciadas en niños y adolescentes, éstas disminuyen a partir de la adolescencia, pero aumentan la distractibilidad y las comorbilidades, según la Dra. Signer [1]. Existen solapamientos con la depresión, los trastornos esquizofrénicos, los trastornos bipolares y la migraña. En el DSM-5 se definen por primera vez las especificidades del TDAH en la edad adulta: se redujo el número de síntomas necesarios a partir de los 17 años y se considera más relevante el deterioro funcional de los afectados [5]. Además de los síntomas básicos del TDAH, en la edad adulta también aparecen síntomas de desregulación emocional. Entre ellas se incluyen una baja tolerancia a la frustración, irritabilidad y cambios de humor pronunciados [6]. Este grupo de síntomas tiene a veces efectos psicosociales considerables. [7,8]Las personas con TDAH alcanzan por término medio un estatus socioeconómico más bajo, las relaciones familiares suelen ser conflictivas y aumenta el riesgo de conductas delictivas . Esto último se refleja en unas tasas de prevalencia del TDAH superiores a la media en el sistema penitenciario [9]. [10]Las personas con TDAH tienen una mayor tendencia a sufrir accidentes, especialmente de tráfico, lo que contribuye significativamente a un aumento de la mortalidad en todos los grupos de edad . En los adultos con TDAH, debe prestarse especial atención a cualquier comorbilidad psiquiátrica o somática que pueda estar presente. Las directrices actuales recomiendan el tratamiento multimodal del TDAH [2]. La hipótesis en la que se basa la terapia con estimulantes es que las señales dopaminérgicas y noradrenérgicas están reducidas en el TDAH y que esto puede compensarse con la farmacoterapia.

Cribado y aclaración diagnóstica

Para los adultos con signos de TDAH, la Escala de Autoinforme de TDAH en Adultos (ASRS-v1.1, parte A) puede utilizarse. Los proveedores de atención primaria pueden utilizar esta herramienta de detección para reducir la probabilidad de la presencia de TDAH basándose en 6 preguntas. La lista de comprobación de síntomas (ASRS-v1.1, parte [11]B) contiene 12 elementos adicionales . Según la Dra. Signer [1], las pruebas diagnósticas en Psy-Bern suelen ser realizadas por psicólogos. [12]El modelo de derivación válido a partir del 1 de julio de 2022 es actualmente decisivo para la derivación a una evaluación del TDAH o a psicoterapia . Para las dos primeras prescripciones, bastan las cartas de remisión del médico de atención primaria; a partir de la tercera prescripción, se requiere una evaluación médico-psiquiátrica del informe por parte del psicoterapeuta encargado del caso. [19]Las entrevistas estructuradas, como la DIVA-5 (Entrevista Diagnóstica para el TDAH en Adultos), pueden utilizarse para explorar las áreas sintomáticas relevantes para el TDAH (déficit de atención, hiperactividad, impulsividad) . Partiendo de la base de que los síntomas del TDAH ya son evidentes en las primeras fases de la vida, el segundo paso consiste en indagar retrospectivamente sobre las dificultades en la infancia. Los resultados de las pruebas se consideran indicadores en psiquiatría de adultos, el diagnóstico se hace clínicamente, explicó el ponente [1]. El objetivo es una combinación de autoevaluación y evaluación externa. Para los informes a los regímenes de seguridad social, como el seguro de subsidio diario de enfermedad/seguro de invalidez, es útil una evaluación de la capacidad funcional además del diagnóstico. [13]El ponente recomienda utilizar la aplicación mini-ICF para este fin.

Farmacoterapia con estimulantes

Los estimulantes son muy eficaces en el SDHA y pueden utilizarse en todos los grupos de edad [1]. La potencia de los efectos es de las más elevadas de todos los medicamentos psiquiátricos, análoga a la del litio para los trastornos bipolares, por ejemplo, informó la Dra. Signer [1]. [14]El objetivo principal del tratamiento farmacológico es aliviar los síntomas centrales del TDAH, como la distracción, el déficit de atención, la desorganización y la impulsividad, filtrando los estímulos entrantes . Gracias a estos efectos, los estimulantes reducen las deficiencias funcionales y los riesgos asociados al TDAH en la vida cotidiana. Una respuesta a la terapia puede reconocerse por el hecho de que los pacientes están más tranquilos, más concentrados y menos distraídos. Es deseable un enfoque objetivo de la medicación, como en el caso de una visión defectuosa que requiere un ajuste de la corrección de las gafas. Existen fármacos de liberación rápida, sostenida o combinada (Tabla 1 ) [1, 15].

Las opciones de primera línea aprobadas por las aseguradoras médicas para el tratamiento del TDAH en adultos son

Concerta® (principio activo: metilfenidato)
Medikinet MR® (principio activo: metilfenidato)
Focalin XR® (principio activo: dexmetilfenidato).

También de primera línea, pero sólo puede utilizarse fuera de indicación en adultos (es decir, no está aprobado por las aseguradoras médicas):

Ritalin® (principio activo: metilfenidato)

Autorizado por la caja de enfermedad, pero sólo puede utilizarse como opción de segunda línea:

Elvanse® (lis-dexanfetamina)

[14]La característica especial de Elvanse® es la función de profármaco . Sólo cuando se escinde la L-lisina, el profármaco farmacológicamente inactivo se convierte en el principio activo D-anfetamina. Esto debería mejorar la linealidad de la farmacocinética y, por tanto, la tolerabilidad.

El perfil de efectos secundarios de los psicoestimulantes es generalmente bueno. Inicialmente, se producen ocasionalmente supresión del apetito, presión cefálica y alteraciones del sueño, y pueden aparecer efectos de rebote (es decir, síntomas como fatiga, nerviosismo y palpitaciones cuando el efecto desaparece al cabo de 3-4 horas). [16]Las pruebas rutinarias de los parámetros de laboratorio no son necesarias en el contexto del diagnóstico del TDAH . En Psy-Bern se comprueban de forma rutinaria la tensión arterial/el pulso y el peso; la realización de un ECG depende del historial médico del paciente. Los estimulantes suelen tener pocas interacciones relevantes y normalmente pueden combinarse bien con otros medicamentos, por ejemplo con agonistas alfa-2 (clonidina), antidepresivos, neurolépticos, estabilizadores del estado de ánimo (litio), melatonina. Para probar el potencial de interacción, el sitio web www.mediq.ch resulta útil. En los últimos años, se han producido desabastecimientos ocasionales de determinados medicamentos; puede encontrar información actualizada al respecto en la siguiente página web: www.drugshortage.ch.

En resumen, se trata de controlar y afrontar los síntomas aprendiendo estrategias de afrontamiento. El objetivo es proporcionar a los pacientes un modelo explicativo de los síntomas del TDAH para que comprendan mejor el desarrollo y el mantenimiento del trastorno [1].

Psicoterapia y coaching

Los objetivos importantes de la terapia son una buena estructura diaria, una elección profesional adecuada y un entorno social estable. En cuanto a los métodos de psicoterapia, los enfoques cognitivo-conductuales, como la atención plena y el compromiso, son los que cuentan con más pruebas. La terapia conductual dialéctica ha demostrado ser especialmente útil para los pacientes emocionalmente inestables. La psicoterapia y el coaching deben considerarse componentes sinérgicos del tratamiento. Debido a su tendencia a llegar tarde a las citas, es aconsejable enviar a los pacientes/clientes recordatorios por mensaje de texto. Cuando se trata de pacientes con TDAH, el presente debe ser controlado, estructurado, elogiado y reconocido. “Acepte los déficits”, aconsejó la Dra. Signer [1]. Los pacientes con TDAH suelen estar traumatizados por no haber podido cumplir sus expectativas. Qué no hacer: moralizar, criticar, enviar mensajes de texto, establecer expectativas incumplibles, enloquecer. El objetivo es activar los recursos y reforzar la autoeficacia. Lo ideal es que los afectados aprendan a afrontar de forma constructiva sus síntomas en la vida cotidiana; los ejercicios de relajación y el deporte pueden ser útiles. Hay que reprimir los impulsos y canalizar la atención. Enfrentarse a situaciones cargadas de conflicto es un tema recurrente, a los pacientes les acompaña un sentimiento de alteridad y a menudo tienen un sentido disminuido de la autoestima. Las medidas represivas pueden tener un efecto contraproducente, ya que violan el sentido de la justicia de los pacientes con TDAH.

Congreso: Praxis Update Bern

Literatura:

“Terapia del TDAH para adultos mayores de 18 años: aspectos prácticos y procedimientos”, Dr. Markus Signer, PraxisUpdateBern, 21 de marzo de 2024.
“Directriz S3 TDAH en niños, adolescentes y adultos”, estado: 02/05/2017, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/028-045,(última consulta: 25/04/2024)
CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades,^10ª Revisión, www.icd-code.de, (última consulta: 25/04/2024)
CIE-11 Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª Revisión, https://icd.who.int/en,(última consulta: 25/04/2024)
[DMS-5 – attention-deficit/hyperactivity disorder]Banaschewski T, Döpfner M: DSM-5 – Trastorno por déficit de atención con hiperactividad . Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 2014 Jul; 42(4): 271-275; quiz 276-277.
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