Stanchezza con reumatismi

Dopo la pandemia della corona, il numero di pubblicazioni sui sintomi di affaticamento è aumentato in modo esponenziale, riflettendo l’attuale grande interesse per questo argomento. I sintomi di stanchezza sono noti da tempo ai medici come sintomo di accompagnamento del cancro, ma anche di altre malattie croniche come le malattie autoimmuni. Questo articolo si concentrerà esclusivamente sulla fatica come sintomo di accompagnamento delle malattie autoimmuni, in particolare delle malattie reumatiche infiammatorie. La sindrome da stanchezza cronica (CFS) (encefalomielite mialgica ME), che non viene discussa in questo articolo, deve essere distinta da questa.

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Definizione di fatica

La stanchezza non coincide con il concetto comune di stanchezza e/o affaticamento. I pazienti affetti da stanchezza lamentano una sensazione di stanchezza, esaurimento e svogliatezza insormontabile, spesso molto prolungata. Di solito si sentono senza energia per un lungo periodo di tempo. Anche le attività fisicamente facili, come cucinare, telefonare o altre attività quotidiane, sono percepite come difficilmente realizzabili e non vengono migliorate da sufficienti fasi di riposo (come il sonno e/o le vacanze). In genere, l’esaurimento non è direttamente collegato ad alcuno sforzo o sollecitazione fisica/mentale precedente. La stanchezza non si nota solo fisicamente, ma anche mentalmente e spiritualmente. Con la stanchezza pronunciata, le conseguenze possono essere anche il ritiro sociale, la limitazione di molte attività private e professionali e, in ultima analisi, una notevole diminuzione della qualità di vita legata alla salute.

Stanchezza con reumatismi

Nonostante i progressi rivoluzionari nel trattamento delle malattie sistemiche reumatiche, il 50-70% dei pazienti con artrite reumatoide (AR) e il 67-90% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) lamentano ancora sintomi di affaticamento durante il decorso della malattia, con un terzo dei pazienti con LES che riporta sintomi di affaticamento marcati [1,2]. Le donne sono colpite più spesso degli uomini. I sintomi di stanchezza hanno anche una grande importanza socio-sanitaria e sono, tra l’altro, un fattore predittivo di costi medici elevati (soprattutto indiretti), visite frequenti al medico, lunghi periodi di assenza per malattia e pensionamento anticipato [3].

Sebbene il sintomo fatica sia noto da molto tempo, è stato identificato per la prima volta come un importante parametro di esito riferito dal paziente (PRO) per gli studi clinici in reumatologia nel 2002 ed è stato regolarmente registrato negli studi clinici dal 2005 [4].

Il sintomo dovrebbe essere chiesto di routine nella pratica quotidiana e una stanchezza aspecifica dovrebbe essere differenziata anamnesticamente da una sintomatologia di stanchezza tipica. Purtroppo, attualmente non esiste un biomarcatore che possa essere utilizzato per misurare in modo chiaro e oggettivo i sintomi della stanchezza. In particolare, la CRP al momento della diagnosi non svolge un ruolo di predittore per il decorso a 2 e 5 anni dei sintomi di affaticamento, ma i fattori mentali (come la depressione, ecc.) sì. Poiché si tratta di una sintomatologia soggettiva, negli studi clinici si utilizzano principalmente diversi questionari sulla stanchezza generici, ma anche specifici per la malattia, che consentono anche di differenziare le diverse dimensioni della stanchezza (ad esempio, stanchezza fisica, cognitiva, emotiva). Nella pratica clinica, una scala Likert o una VAS della stanchezza possono essere utilizzate bene a causa dei vincoli di tempo. Il loro uso è particolarmente consigliato per monitorare i progressi (ad esempio, durante la terapia).

Fisiopatologia

La fisiopatologia della fatica è molto complessa e non ancora chiarita nel dettaglio. Nelle malattie acute, il legame tra infiammazione e stanchezza è stato un vantaggio evolutivo. Il malato riposava, rimaneva a casa (riducendo così al minimo la sua attività psicomotoria), mangiava poco e utilizzava la sua energia esclusivamente per combattere le infezioni. Si parla anche di “comportamento di malattia”, un comportamento adattivo di ritiro e di risparmio che favorisce il processo di recupero e rappresenta quindi un vantaggio evolutivo.

Il background biologico risiede negli effetti delle citochine proinfiammatorie (TNF-alfa, interkeuchina-1 e interleuchina-6) rilasciate nel corso della malattia sul cervello. Questi effetti sono stati studiati ampiamente nei modelli animali. I recettori per l’interleuchina-1 beta si trovano in diverse regioni del cervello e le iniezioni di interleuchina-1 beta nei ventricoli possono innescare il “comportamento di malattia” (comportamento di malattia immuno-mediato).

Nelle malattie croniche, come le malattie autoimmuni, è indiscusso anche il legame tra i sintomi della stanchezza e l’attività della malattia. Anche in questo caso, gli effetti periferici delle citochine proinfiammatorie, come l’interleuchina-1 beta, l’interleuchina-6, il TNF-alfa, ecc. ma anche i loro effetti proinfiammatori nel sistema nervoso centrale, con l’induzione dell’infiammazione centrale e del “comportamento di malattia” (affaticamento, depressione, ansia, perdita di appetito, deterioramento cognitivo) giocano un ruolo importante. Le complesse relazioni tra l’infiammazione, i metaboliti cerebrali (ATP, NADH, esochinasi, ecc.), i fattori neurovascolari e l’effetto di neurotrasmettitori distinti in aree cerebrali specifiche e l’insorgere della fatica sono sempre più ben comprese [5].

Come previsto, un trattamento rapido ed efficace della malattia di base (ad esempio con antagonisti del TNF) di solito porta anche a un miglioramento della stanchezza. Tuttavia, l’associazione tra fatica e attività della malattia nelle malattie reumatiche è solitamente debole [6]. Un numero non trascurabile di pazienti continua a soffrire di affaticamento nonostante la remissione/bassa attività della malattia. Questo spesso si applica ai pazienti che già all’inizio della malattia presentavano una bassa attività oggettiva della malattia (ad esempio, nessuna costellazione infiammatoria, nessun gonfiore articolare, ecc.

Pertanto, anche altri fattori devono essere importanti nello sviluppo dei sintomi di affaticamento. Per esempio, il dolore e la depressione si correlano molto bene con i sintomi della stanchezza. La fatica è quindi un fenomeno multidimensionale nei pazienti con una malattia reumatica infiammatoria sottostante. Oltre all’effettiva malattia reumatica di base, possono essere causali anche numerosi altri fattori, come le comorbidità, lo stile di vita, i fattori psicosociali e una sindrome fibromialgica secondaria, che spesso si verifica nelle malattie reumatiche. Quest’ultima si manifesta non solo con il dolore, ma di solito anche con disturbi del sonno, che possono aggravare ulteriormente la fatica (Fig. 1).

Diagnosi

Se un paziente lamenta stanchezza, occorre sempre escludere prima altre cause (eventualmente facilmente trattabili). Pertanto, i sintomi di stanchezza possono essere causati anche dalla terapia farmacologica con antipertensivi (β-bloccanti, diuretici), antistaminici, benzodiazepine, ecc. Anche l’anemia può causare stanchezza e può essere ben trattata con una terapia (ad esempio, carenza di ferro, carenza di vitamina B12). Anche i farmaci reumatici più comunemente utilizzati, come l’MTX, possono scatenare la stanchezza come effetto collaterale nel paziente, che può scomparire dopo l’interruzione del farmaco. Anche la carenza di vitamina D, più comune nei pazienti con malattie reumatiche, è stata collegata alla stanchezza, sebbene i dati siano controversi. In un piccolo studio osservazionale su 80 pazienti con carenza di vitamina D, la stanchezza associata è migliorata con l’integrazione di vitamina D [8]. Altre cause di sintomi di affaticamento che non sono correlate alla malattia di base (ad esempio, disturbi metabolici) sono elencate nella Tabella 1.

Terapia

In presenza di una malattia reumatica attiva, è necessario iniziare precocemente una terapia efficace basata su linee guida. Lo spettro terapeutico si è ampliato notevolmente negli ultimi decenni. Oltre ai classici csDMARDs (farmaci antireumatici sintetici convenzionali che modificano la malattia), come il metotrexato, la leflunomide nell’AR o l’idrossiclorochina nel LES, i bDMARDs (i cosiddetti biologici, “DMARDS biologici”), come gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa), gli antagonisti del recettore dell’interleuchina-6 e molti altri, sono ora utilizzati in una fase iniziale. Da qualche anno esiste anche un nuovo gruppo di sostanze chiamate tsDMARDS (DMARDs sintetici mirati), che comprende, ad esempio, gli inibitori della Janus chinasi (JAK).

L’obiettivo della terapia per le malattie reumatiche è la remissione o la minima attività di malattia possibile. Questo vale per tutte le malattie reumatiche infiammatorie. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario un attento monitoraggio e, se necessario, un rapido adeguamento della terapia. Nella maggior parte dei casi, la fatica migliorerà con il miglioramento dell’attività della malattia [9], anche se l’associazione tra attività della malattia e fatica non è molto forte. Una revisione Cochrane ha dimostrato solo miglioramenti da piccoli a moderati della fatica nell’RA attiva con la terapia biologica [10]. Gli autori non hanno riscontrato alcuna differenza tra gli antagonisti del TNF e altri biologici per quanto riguarda il miglioramento della fatica. Il buon effetto analgesico degli inibitori della JAK potrebbe forse spiegare che hanno avuto un effetto migliore sui sintomi della fatica nei pazienti con RA rispetto a un antagonista del TNF (adalimumab) in uno studio [11]. Accompagnando la terapia specifica per i reumatismi con i farmaci, si deve sempre fare un’anamnesi dettagliata dei farmaci, al fine di sospendere i farmaci che inducono/aumentano la stanchezza, se possibile. Anche le comorbidità (ad esempio, insufficienza renale, BPCO, ecc.) devono essere registrate e, idealmente, trattate in modo coerente e interdisciplinare.

Poiché anche fattori come il dolore, la depressione e i disturbi del sonno possono essere rilevanti dal punto di vista fisiopatologico, solo una terapia multimodale può avere successo a lungo termine. L’attività fisica e gli interventi psicologici possono influenzare favorevolmente i sintomi della fatica. Per esempio, un’analisi Cochrane pubblicata nel 2013 ha incluso 6 studi con un totale di 388 pazienti con RA. L’attività fisica ha migliorato la stanchezza di 14 punti su una scala VAS 0-100 rispetto al gruppo di controllo. Il numero necessario per il trattamento (NNT) per ottenere un effetto benefico era [12].

Recentemente, è stato pubblicato un altro studio prospettico randomizzato a tre bracci che ha analizzato l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale e dei programmi di esercizio fisico personalizzati utilizzando la guida telecomunicativa. Sono stati inclusi 274 donne e 92 uomini con diverse malattie reumatiche infiammatorie. Dopo un anno, rispetto all’assistenza abituale, sia la terapia cognitivo-comportamentale che il programma di esercizio fisico personalizzato hanno migliorato i sintomi della fatica [13]. Nel complesso, tuttavia, il numero di studi sull’efficacia dell’attività fisica sulla fatica nelle malattie reumatiche infiammatorie è ancora basso.

Tuttavia, esiste già un gran numero di studi su pazienti oncologici che sono stati in grado di dimostrare un miglioramento della fatica aumentando l’attività fisica. L’aumento dell’attività fisica non solo aumenta la resilienza cardiopolmonare, ma ha anche numerosi effetti psicosociali positivi, come la riduzione della depressione, la diminuzione dell’ansia, l’aumento dei contatti sociali e, infine, un sonno migliore. I disturbi del sonno dovrebbero essere discussi regolarmente con le persone interessate e dovrebbero essere indicate le misure per l’igiene del sonno e, se necessario, una diagnostica del sonno estesa. Anche lo stress dovrebbe essere discusso con le persone interessate. In questo caso, uno studio pubblicato di recente su 650 pazienti con LES, prevalentemente di sesso femminile (92%), ha dimostrato che lo stress è un fattore predittivo significativo della comparsa della fatica nel corso della malattia e quindi è anche un obiettivo terapeutico potenzialmente importante [14]. Per quanto riguarda gli interventi psicosociali (medicina mente-corpo, interventi di mindfulness, yoga, psicoeducazione, ecc.), ci sono solo pochi studi per i pazienti reumatici, il che probabilmente è dovuto anche alla scarsa disponibilità a finanziarli. Tuttavia, nel caso delle malattie oncologiche, ci sono ora prove sufficienti che la fatica può essere migliorata dall’attività fisica e dalle misure psicosociali [15]. Una misura riabilitativa complessa multimodale può anche portare a un miglioramento significativo della fatica e della qualità di vita, come abbiamo potuto dimostrare nei nostri studi [16,17]. Purtroppo, tali studi sono ancora largamente carenti per i pazienti con reumatismi.

Messaggi da portare a casa

La stanchezza è un sintomo comune nelle malattie reumatiche infiammatorie e deve essere regolarmente registrata nell’anamnesi.
La stanchezza è associata all’attività della malattia, soprattutto al dolore e a fattori mentali come la depressione.
La terapia comprende una terapia farmacologica coerente per la malattia di base, ma anche misure non farmacologiche.

Letteratura:

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