Fadiga com reumatismo

Desde a pandemia do coronavírus, o número de publicações sobre sintomas de fadiga aumentou exponencialmente, reflectindo o grande interesse atual por este tema. Os sintomas de fadiga são conhecidos há muito tempo pelos médicos como um sintoma que acompanha o cancro, mas também outras doenças crónicas, como as doenças auto-imunes. Este artigo centrar-se-á exclusivamente na fadiga como sintoma acompanhante das doenças auto-imunes, especialmente das doenças reumáticas inflamatórias. A síndrome da fadiga crónica (SFC) (encefalomielite miálgica ME), que não é abordada neste artigo, deve ser distinguida desta situação.

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Definição de fadiga

A fadiga não é o mesmo que o entendimento comum de cansaço e/ou fadiga. Os doentes com fadiga queixam-se de uma sensação de cansaço, de esgotamento e de apatia insuperável e frequentemente muito prolongada. Normalmente, sente-se sem energia durante um longo período de tempo. Mesmo as actividades fisicamente fáceis, como cozinhar, telefonar ou outras actividades quotidianas, são consideradas pouco viáveis e não são melhoradas por fases de descanso suficientes (como o sono e/ou as férias). Normalmente, a exaustão não está diretamente relacionada com qualquer esforço ou tensão física/mental anterior. A fadiga não se faz sentir apenas a nível físico, mas também a nível mental e espiritual. Com uma fadiga acentuada, o afastamento social, a restrição de muitas actividades privadas e profissionais e, em última análise, uma diminuição considerável da qualidade de vida relacionada com a saúde podem também ser as consequências.

Apesar dos avanços revolucionários no tratamento das doenças reumáticas sistémicas, 50-70% dos doentes com artrite reumatoide (AR) e 67-90% dos doentes com lúpus eritematoso sistémico (LES) continuam a queixar-se de sintomas de fadiga durante o curso da doença, com um terço dos doentes com LES a referir sintomas de fadiga acentuados [1,2]. As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. Os sintomas de fadiga têm também um grande significado sócio-médico e são, entre outras coisas, um indicador de custos elevados (principalmente indirectos) de doença, visitas frequentes ao médico, longos períodos de baixa por doença e reforma antecipada [3].

Embora o sintoma fadiga seja conhecido há muito tempo, foi identificado pela primeira vez como um parâmetro importante de resultados relatados pelos doentes (PRO) para ensaios clínicos em reumatologia em 2002 e tem sido registado regularmente em ensaios clínicos desde 2005 [4].

O sintoma deve também ser questionado por rotina na prática diária e uma fadiga inespecífica deve ser diferenciada anamnésticamente de uma sintomatologia de fadiga típica. Infelizmente, não existe atualmente nenhum biomarcador que possa ser utilizado para medir de forma clara e objetiva os sintomas de fadiga. Em particular, a PCR no momento do diagnóstico não desempenha um papel de preditor da evolução dos sintomas de fadiga ao fim de 2 e 5 anos, mas os factores mentais (como a depressão, etc.) sim. Uma vez que se trata de uma sintomatologia subjectiva, são utilizados principalmente em estudos clínicos diferentes questionários de fadiga genéricos, mas também específicos da doença, que também permitem a diferenciação de diferentes dimensões da fadiga (por exemplo, fadiga física, cognitiva e emocional). Na prática clínica, uma escala Likert ou uma escala VAS de fadiga podem ser bem utilizadas devido a limitações de tempo. A sua utilização é particularmente recomendada para o acompanhamento dos progressos (por exemplo, durante a terapia).

Fisiopatologia

A fisiopatologia da fadiga é muito complexa e ainda não está esclarecida em pormenor. Nas doenças agudas, a ligação entre a inflamação e a fadiga constituía uma vantagem evolutiva. O doente descansava, ficava em casa (minimizando assim a sua atividade psicomotora), comia pouco e utilizava a sua energia exclusivamente para combater as infecções. Falamos também aqui de “comportamento de doença”, um comportamento adaptativo de retirada e de poupança que favorece o processo de recuperação e que representa, portanto, uma vantagem evolutiva.

O contexto biológico reside nos efeitos das citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, interkeukin-1 e interleukin-6) libertadas no cérebro no decurso da doença. Estes efeitos foram amplamente estudados em modelos animais. Os receptores para a interleucina-1 beta encontram-se em diferentes regiões do cérebro e as injecções de interleucina-1 beta nos ventrículos podem desencadear um “comportamento doentio” (comportamento doentio imunomediado).

Nas doenças crónicas, como as doenças auto-imunes, é também indiscutível a relação entre os sintomas de fadiga e a atividade da doença. Também aqui, os efeitos periféricos das citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina-1 beta, a interleucina-6, o TNF-alfa, etc., mas também os seus efeitos pró-inflamatórios no SNC com indução de inflamação central e de “comportamentos doentios” (fadiga, depressão, ansiedade, perda de apetite, perturbações cognitivas) desempenham um papel importante. As relações complexas entre inflamação, metabolitos cerebrais (ATP, NADH, hexoquinase, etc.), factores neurovasculares e o efeito de neurotransmissores distintos em áreas cerebrais específicas e a ocorrência de fadiga estão a tornar-se cada vez mais bem compreendidas [5].

Como seria de esperar, o tratamento rápido e eficaz da doença subjacente (por exemplo, com antagonistas do TNF) também conduz normalmente a uma melhoria da fadiga. No entanto, a associação entre a fadiga e a atividade da doença nas doenças reumáticas é geralmente fraca [6]. Um número não negligenciável de doentes continua a sofrer de fadiga apesar da remissão/baixa atividade da doença. Isto aplica-se frequentemente a doentes que já tinham uma atividade da doença objetiva baixa (por exemplo, sem constelação inflamatória, sem inchaço das articulações, etc.) no início da doença e uma avaliação global elevada por parte dos doentes, por exemplo, no SDAI [7].

Por conseguinte, outros factores também devem ser importantes no desenvolvimento dos sintomas de fadiga. Por exemplo, a dor e a depressão estão muito bem correlacionadas com os sintomas de fadiga. A fadiga é, portanto, um fenómeno multidimensional em doentes com uma doença reumática inflamatória subjacente. Para além da doença reumática subjacente, muitos outros factores, tais como comorbilidades, estilo de vida, factores psicossociais, bem como uma síndrome de fibromialgia secundária, que ocorre frequentemente em doenças reumáticas, podem também ser causadores. Esta última manifesta-se não só com dores, mas geralmente também com perturbações do sono, que podem agravar ainda mais a fadiga (Fig. 1).

Diagnóstico

Se um doente se queixa de fadiga, devem ser sempre excluídas em primeiro lugar outras causas (possivelmente facilmente tratáveis). Assim, os sintomas de fadiga podem também ser provocados por uma terapia medicamentosa com anti-hipertensores (β-bloqueadores, diuréticos), anti-histamínicos, benzodiazepinas, etc. A anemia também pode levar à fadiga e pode ser bem tratada com terapia (por exemplo, deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12). Mesmo os medicamentos para o reumatismo muito utilizados, como o MTX, podem provocar fadiga como efeito secundário no doente, que pode desaparecer após a interrupção do medicamento. A deficiência de vitamina D, que é mais comum em doentes com doenças reumáticas, também tem sido associada à fadiga, embora os dados sejam controversos. Num pequeno estudo observacional de 80 doentes com deficiência de vitamina D, a fadiga associada melhorou com a suplementação de vitamina D [8]. Outras causas de sintomas de fadiga que não estão relacionadas com a doença subjacente (por exemplo, perturbações metabólicas) são enumeradas no Quadro 1.

Terapia

Se houver uma doença reumática ativa, deve ser iniciada numa fase precoce uma terapia eficaz baseada em directrizes. O espetro terapêutico expandiu-se consideravelmente nas últimas décadas. Para além dos clássicos csDMARD (medicamentos antirreumáticos modificadores da doença sintéticos convencionais), como o metotrexato, a leflunomida na AR ou a hidroxicloroquina no LES, os bDMARD (os chamados biológicos, “DMARDS biológicos”), como os antagonistas do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), os antagonistas dos receptores da interleucina-6 e muitos outros, estão agora a ser utilizados numa fase inicial. Desde há alguns anos, existe também um novo grupo de substâncias denominadas tsDMARDS (targeted synthetic DMARDs), que inclui, por exemplo, os inibidores da Janus kinase (JAK).

O objetivo da terapia para as doenças reumáticas é a remissão ou a menor atividade possível da doença. Isto aplica-se a todas as doenças reumáticas inflamatórias. Para o efeito, é necessário um acompanhamento atento e, se necessário, um rápido ajustamento da terapêutica. Na maioria dos casos, a fadiga melhora com a melhoria da atividade da doença [9], embora a associação entre a atividade da doença e a fadiga não seja muito forte. Uma revisão Cochrane demonstrou apenas melhorias pequenas a moderadas na fadiga na AR ativa com terapia biológica [10]. Os autores não encontraram qualquer diferença entre os antagonistas do TNF e os outros medicamentos biológicos no que respeita à melhoria da fadiga. O bom efeito analgésico dos inibidores da JAK poderia possivelmente explicar o facto de terem tido um melhor efeito nos sintomas de fadiga em doentes com AR em comparação com um antagonista do TNF (adalimumab) num estudo [11]. Acompanhando a terapêutica específica do reumatismo com medicamentos, deve ser sempre efectuada uma história clínica pormenorizada dos medicamentos, a fim de suspender, na medida do possível, os medicamentos indutores/agravantes da fadiga. As comorbilidades (por exemplo, insuficiência renal, DPOC, etc.) também devem ser registadas e, idealmente, tratadas de forma consistente e interdisciplinar.

Uma vez que factores como a dor, a depressão e as perturbações do sono também podem ter relevância fisiopatológica, só uma terapia multimodal poderá ter êxito a longo prazo. A atividade física e as intervenções psicológicas podem influenciar favoravelmente os sintomas de fadiga. Por exemplo, uma análise Cochrane publicada em 2013 incluiu 6 estudos com um total de 388 doentes com AR. A atividade física melhorou a fadiga em 14 pontos numa escala VAS de 0-100 em comparação com o grupo de controlo. O número necessário para tratar (NNT) para obter um efeito benéfico foi [12].

Recentemente, foi publicado um outro estudo prospetivo e aleatório de três braços que investigou a eficácia da terapia cognitivo-comportamental e dos programas de exercício personalizados utilizando orientação telecomunicacional. Foram incluídos 274 mulheres e 92 homens com diferentes doenças reumáticas inflamatórias. Após um ano, em comparação com os cuidados habituais, tanto a terapia cognitivo-comportamental como o programa de exercício personalizado melhoraram os sintomas de fadiga [13]. No entanto, de um modo geral, o número de estudos sobre a eficácia da atividade física na fadiga em doenças reumáticas inflamatórias é ainda reduzido.

No entanto, existe já um grande número de estudos em doentes oncológicos que conseguiram demonstrar uma melhoria da fadiga através do aumento da atividade física. O aumento da atividade física não só aumenta a resiliência cardiopulmonar, como também tem numerosos efeitos psicossociais positivos, como uma menor depressão, menos ansiedade, mais contacto social e, em última análise, um sono melhor. As perturbações do sono devem ser discutidas regularmente com as pessoas afectadas e devem ser indicadas medidas de higiene do sono e, se necessário, diagnósticos alargados do sono. O stress também deve ser discutido com as pessoas afectadas. Neste caso, um estudo recentemente publicado com 650 doentes com LES, predominantemente do sexo feminino (92%), mostrou que o stress é um indicador significativo da ocorrência de fadiga no decurso da doença e é, portanto, também um alvo terapêutico potencialmente importante [14]. No que diz respeito às intervenções psicossociais (medicina mente-corpo, intervenções de mindfulness, ioga, psicoeducação, etc.), existem apenas alguns estudos para doentes com reumatismo, o que provavelmente se deve também à pouca disponibilidade para os financiar. No entanto, nas doenças oncológicas, existem atualmente provas suficientes de que a fadiga pode ser melhorada através da atividade física e de medidas psicossociais [15]. Uma medida de reabilitação multimodal complexa pode também levar a uma melhoria significativa da fadiga e da qualidade de vida, como pudemos demonstrar nos nossos próprios estudos [16,17]. Infelizmente, ainda não existem estudos deste tipo para os doentes com reumatismo.

Mensagens Take-Home

A fadiga é um sintoma comum nas doenças reumáticas inflamatórias e deve ser regularmente registada na história clínica.
A fadiga está associada à atividade da doença, especialmente à dor e a factores mentais como a depressão.
A terapêutica inclui uma terapia medicamentosa consistente para a doença subjacente, mas também medidas não medicamentosas.

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