Desde la pandemia coronaria, el número de publicaciones sobre los síntomas de la fatiga ha aumentado exponencialmente, lo que refleja el gran interés actual por este tema. Los médicos conocen desde hace tiempo los síntomas de fatiga como síntoma acompañante del cáncer, pero también de otras enfermedades crónicas como las autoinmunes.
Desde la pandemia coronaria, el número de publicaciones sobre los síntomas de la fatiga ha aumentado exponencialmente, lo que refleja el gran interés actual por este tema. Los médicos conocen desde hace tiempo los síntomas de fatiga como síntoma acompañante del cáncer, pero también de otras enfermedades crónicas como las autoinmunes. Este artículo se centrará exclusivamente en la fatiga como síntoma acompañante de las enfermedades autoinmunes, especialmente las enfermedades reumáticas inflamatorias. El síndrome de fatiga crónica (SFC) (encefalomielitis miálgica ME), del que no se habla en este artículo, debe distinguirse de éste.
Definición de fatiga
La fatiga no es lo mismo que el concepto común de cansancio y/o fatiga. Los pacientes con fatiga se quejan de una sensación insuperable, a menudo muy duradera, de cansancio, agotamiento y desgana. Suelen sentirse sin energía durante un largo periodo de tiempo. Incluso actividades físicamente fáciles como cocinar, llamar por teléfono u otras actividades cotidianas se perciben como difícilmente realizables y no mejoran con suficientes fases de descanso (como dormir y/o vacaciones). Normalmente, el agotamiento no está directamente relacionado con ningún esfuerzo o tensión física/mental previos. La fatiga no sólo se nota físicamente, sino también mental y espiritualmente. Por lo tanto, la fatiga pronunciada, el retraimiento social, la restricción de muchas actividades privadas y profesionales y, en última instancia, una disminución considerable de la calidad de vida relacionada con la salud también pueden ser las consecuencias.
Fatiga con reumatismo
A pesar de los avances pioneros en el tratamiento de las enfermedades sistémicas reumáticas, el 50-70% de los pacientes con artritis reumatoide (AR) y el 67-90% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) siguen quejándose de síntomas de fatiga durante el curso de la enfermedad, y un tercio de los pacientes con LES refieren síntomas marcados de fatiga [1,2]. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. Los síntomas de fatiga también tienen una gran importancia sociomédica y son, entre otras cosas, un factor predictivo de elevados costes médicos (principalmente indirectos), visitas frecuentes al médico, largos periodos de baja laboral y jubilación anticipada [3].
Aunque el síntoma fatiga se conoce desde hace mucho tiempo, se identificó por primera vez como un parámetro importante de los resultados comunicados por los pacientes (PRO) para los ensayos clínicos en reumatología en 2002 y se registra regularmente en los ensayos clínicos desde 2005 [4].
También debe preguntarse por este síntoma de forma rutinaria en la práctica diaria y diferenciar anamnésicamente una fatiga inespecífica de una sintomatología típica de fatiga. Por desgracia, actualmente no existe ningún biomarcador que pueda utilizarse para medir de forma clara y objetiva los síntomas de la fatiga. En concreto, la PCR en el momento del diagnóstico no desempeña ningún papel como factor predictivo de la evolución de los síntomas de fatiga a los 2 y 5 años, pero sí lo hacen los factores mentales (como la depresividad, etc.). Dado que se trata de una sintomatología subjetiva, en los estudios clínicos se utilizan principalmente diferentes cuestionarios de fatiga genéricos, pero también específicos para cada enfermedad, que también permiten diferenciar las distintas dimensiones de la fatiga (por ejemplo, fatiga física, cognitiva, emocional). En la práctica clínica, se puede utilizar bien una escala Likert o una EVA de fatiga debido a las limitaciones de tiempo. Su uso está especialmente recomendado para supervisar los progresos (por ejemplo, durante la terapia).
Fisiopatología
La fisiopatología de la fatiga es muy compleja y aún no se ha aclarado en detalle. En las enfermedades agudas, el vínculo entre inflamación y fatiga constituía una ventaja evolutiva. El enfermo descansaba, se quedaba en casa (minimizando así su actividad psicomotriz), comía poco y utilizaba su energía exclusivamente para luchar contra las infecciones. También hablamos aquí de “comportamiento de enfermedad”, un comportamiento adaptativo de retirada y ahorro que favorecía el proceso de recuperación y, por tanto, representaba una ventaja evolutiva.
El trasfondo biológico reside en los efectos de las citocinas proinflamatorias (TNF-alfa, interkeucina-1 e interleucina-6) liberadas en el curso de la enfermedad sobre el cerebro. Estos efectos se han estudiado ampliamente en modelos animales. Los receptores de la interleucina-1 beta se encuentran en diferentes regiones del cerebro y las inyecciones de interleucina-1 beta en los ventrículos pueden desencadenar un “comportamiento de enfermedad” (comportamiento de enfermedad inmunomediado).
En enfermedades crónicas como las autoinmunes, también es indiscutible la conexión entre los síntomas de fatiga y la actividad de la enfermedad. Aquí también desempeñan un papel importante los efectos periféricos de las citocinas proinflamatorias como la interleucina-1 beta, la interleucina-6, el TNF-alfa, etc., pero también sus efectos proinflamatorios en el SNC con inducción de inflamación central y “comportamiento de enfermedad” (fatiga, depresividad, ansiedad, pérdida de apetito, deterioro cognitivo). Cada vez se conocen mejor las complejas relaciones entre la inflamación, los metabolitos cerebrales (ATP, NADH, hexoquinasa, etc.), los factores neurovasculares y el efecto de distintos neurotransmisores en zonas cerebrales específicas y la aparición de la fatiga [5].
Como era de esperar, el tratamiento rápido y eficaz de la enfermedad subyacente (por ejemplo, con antagonistas del TNF) suele conducir también a una mejora de la fatiga. Sin embargo, la asociación entre la fatiga y la actividad de la enfermedad en las enfermedades reumáticas suele ser débil [6]. Un número no desdeñable de pacientes sigue padeciendo fatiga a pesar de la remisión/baja actividad de la enfermedad. Esto suele aplicarse a pacientes que ya tenían una actividad objetiva baja de la enfermedad (por ejemplo, sin constelación inflamatoria, sin hinchazón articular, etc.) al principio de la enfermedad y una valoración global alta por parte de los pacientes, por ejemplo en el SDAI [7].
Por lo tanto, otros factores también deben ser importantes en el desarrollo de los síntomas de fatiga. Por ejemplo, el dolor y la depresión se correlacionan muy bien con los síntomas de fatiga. La fatiga es, por tanto, un fenómeno multidimensional en pacientes con una enfermedad reumática inflamatoria subyacente. Además de la propia enfermedad reumática subyacente, también pueden ser causantes otros numerosos factores como las comorbilidades, el estilo de vida, los factores psicosociales, así como un síndrome fibromiálgico secundario, que suele aparecer en las enfermedades reumáticas. Esta última se manifiesta no sólo con dolor, sino normalmente también con alteraciones del sueño, que pueden agravar aún más la fatiga (Fig. 1).
Diagnóstico
Si un paciente se queja de fatiga, siempre deben excluirse primero otras causas (posiblemente fácilmente tratables). Así, los síntomas de fatiga también pueden estar causados por la terapia farmacológica con antihipertensivos (β-bloqueantes, diuréticos), antihistamínicos, benzodiacepinas, etc. La anemia también puede provocar fatiga y puede tratarse bien con terapia (por ejemplo, deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B12). Incluso fármacos muy utilizados para el reumatismo, como el MTX, pueden desencadenar fatiga como efecto secundario en el paciente, que puede desaparecer tras la interrupción del fármaco. La carencia de vitamina D, más frecuente en pacientes con enfermedades reumáticas, también se ha relacionado con la fatiga, aunque los datos son controvertidos. En un pequeño estudio observacional de 80 pacientes con deficiencia de vitamina D, la fatiga asociada mejoró con la administración de suplementos de vitamina D [8]. En la Tabla 1 se enumeran otras causas de síntomas de fatiga que no están relacionadas con la enfermedad subyacente (por ejemplo, trastornos metabólicos).
Terapia
Si existe una enfermedad reumática activa, debe iniciarse una terapia eficaz basada en directrices en una fase temprana. El espectro terapéutico se ha ampliado considerablemente en las últimas décadas. Además de los clásicos csDMARD (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales) como el metotrexato, la leflunomida en la AR o la hidroxicloroquina en el LES, actualmente se están utilizando de forma precoz los bDMARD (los llamados biológicos, “DMARD biológicos”) como los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), los antagonistas de los receptores de la interleucina 6 y muchos otros. Desde hace unos años, existe también un nuevo grupo de sustancias denominadas tsDMARDS (targeted synthetic DMARDs), que incluye, por ejemplo, los inhibidores de la Janus quinasa (JAK).
El objetivo de la terapia para las enfermedades reumáticas es la remisión o la menor actividad posible de la enfermedad. Esto se aplica a todas las enfermedades reumáticas inflamatorias. Para lograrlo, es necesario un estrecho seguimiento y, en caso necesario, un rápido ajuste de la terapia. En la mayoría de los casos, la fatiga mejorará con la mejora de la actividad de la enfermedad [9], aunque la asociación entre la actividad de la enfermedad y la fatiga no es muy fuerte. Una revisión Cochrane demostró sólo mejoras de pequeñas a moderadas en la fatiga en la AR activa con terapia biológica [10]. Los autores no encontraron diferencias entre los antagonistas del TNF y otros fármacos biológicos con respecto a la mejora de la fatiga. El buen efecto analgésico de los inhibidores de JAK podría explicar posiblemente que tuvieran un mejor efecto sobre los síntomas de fatiga en pacientes con AR en comparación con un antagonista del TNF (adalimumab) en un estudio [11]. Acompañando a la terapia específica del reumatismo con medicación, debe hacerse siempre un historial detallado de la medicación para interrumpir, si es posible, los medicamentos que inducen o aumentan la fatiga. Las comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal, EPOC, etc.) también deben registrarse e, idealmente, tratarse de forma coherente e interdisciplinar.
Dado que factores como el dolor, la depresión y los trastornos del sueño también pueden tener relevancia fisiopatológica, sólo una terapia multimodal tiene probabilidades de éxito a largo plazo. La actividad física y las intervenciones psicológicas pueden influir favorablemente en los síntomas de fatiga. Por ejemplo, un análisis Cochrane publicado en 2013 incluyó 6 estudios con un total de 388 pacientes con AR. La actividad física mejoró la fatiga en 14 puntos en una escala VAS de 0-100 en comparación con el grupo de control. El número necesario a tratar (NNT) para conseguir un efecto beneficioso fue [12].
Recientemente, se ha publicado otro estudio prospectivo aleatorizado de tres brazos que investigó la eficacia de la terapia cognitivo-conductual y de los programas de ejercicio personalizados mediante orientación telecomunicativa. Se incluyeron 274 mujeres y 92 hombres con diferentes enfermedades reumáticas inflamatorias. Al cabo de un año, en comparación con la atención habitual, tanto la terapia cognitivo-conductual como el programa de ejercicio personalizado mejoraron los síntomas de fatiga [13]. Sin embargo, en general, el número de estudios sobre la eficacia de la actividad física sobre la fatiga en las enfermedades reumáticas inflamatorias sigue siendo bajo.
Sin embargo, ya existe un gran número de estudios en pacientes oncológicos que han podido demostrar una mejora de la fatiga al aumentar la actividad física. Una mayor actividad física no sólo aumenta la resistencia cardiopulmonar, sino que también tiene numerosos efectos psicosociales positivos como una menor depresión, menos ansiedad, más contacto social y, en última instancia, un mejor sueño. Los trastornos del sueño deben discutirse regularmente con los afectados y deben señalarse medidas para la higiene del sueño y, si es necesario, diagnósticos ampliados del sueño. El estrés también debe discutirse con los afectados. En este sentido, un estudio publicado recientemente sobre 650 pacientes con LES predominantemente femeninos (92%) demostró que el estrés es un factor predictivo significativo de la aparición de fatiga en el curso de la enfermedad y, por tanto, es también una diana terapéutica potencialmente importante [14]. En cuanto a las intervenciones psicosociales (medicina cuerpo-mente, intervenciones de atención plena, yoga, psicoeducación, etc.), sólo existen unos pocos estudios para pacientes con reumatismo, lo que probablemente también se deba a la escasa disposición a financiarlas. Sin embargo, en el caso de las enfermedades oncológicas, en la actualidad existen pruebas suficientes de que la fatiga puede mejorarse con actividad física y medidas psicosociales [15]. Una medida de rehabilitación compleja multimodal también puede conducir a una mejora significativa de la fatiga y la calidad de vida, como hemos podido demostrar en nuestros propios estudios [16,17]. Por desgracia, aún faltan muchos estudios de este tipo para los pacientes con reumatismo.
Mensajes para llevarse a casa
- La fatiga es un síntoma común en las enfermedades reumáticas inflamatorias y debe registrarse regularmente en la historia clínica.
- La fatiga está asociada a la actividad de la enfermedad, especialmente al dolor y a factores mentales como la depresión.
- La terapia incluye un tratamiento farmacológico constante para la enfermedad subyacente, pero también medidas no farmacológicas.
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