I disturbi psichiatrici-psicosomatici sono frequenti. Dovrebbero quindi essere inclusi nella diagnosi differenziale. Il nucleo del trattamento è psicoterapeutico. Nelle cliniche vengono offerti approcci intensivi multidisciplinari.
I sintomi psicosomatici sono estremamente comuni nella pratica del medico di famiglia e spesso causano costi di trattamento elevati e sofferenza cronica.
Il termine “psicosomatica” si concentra sul fatto che quasi tutti i disturbi mentali (ad esempio, i disturbi d’ansia, la depressione, i disturbi somatoformi) presentano numerosi sintomi psicovegetativi che inizialmente portano la persona colpita a pensare a un disturbo principalmente fisico. I disturbi psichici comportano anche modelli comportamentali che favoriscono le malattie fisiche secondarie (ad esempio, i disturbi alimentari, il comportamento di dipendenza o la non conformità con le comorbidità somatiche). Al contrario, nel corso del loro sviluppo, le malattie principalmente fisiche possono scatenare disturbi mentali secondari (ad esempio, disturbi dell’adattamento in caso di cancro o altre malattie croniche che compromettono gravemente la qualità della vita).
I fattori di complicazione sono i tratti della personalità o le circostanze psicosociali che riducono la capacità di una persona di far fronte a certe costellazioni in misura tale da provocare uno scompenso.
La psicosomatica nella medicina e nella società
Fondamentalmente, si può affermare che l’intera medicina è “psicosomatica”, senza dimenticare gli aspetti sociali, culturali e storici di ogni persona. È anche importante notare che, nonostante tutte le campagne di informazione, i fenomeni mentali sono ancora stigmatizzati (sia a livello sociale che intrapsichico, cioè i sentimenti soggettivi di colpa e vergogna di fronte ai problemi mentali) e quindi in molti casi non vengono segnalati spontaneamente. C’è anche una mancanza primaria di conoscenza dei circuiti funzionali psicovegetativi, per cui i pazienti spesso sospettano malattie fisiche legate all’ansia e considerano improbabili le connessioni psicologiche.
Non è sempre facile prendere una decisione medica chiara su quanto sia ragionevole e opportuno un chiarimento somatico-diagnostico.
Comunicazione
Una competenza molto importante nella pratica medica (generale) è la capacità di comunicare in modo appropriato alla situazione. Un concetto utile, facile da capire e da imparare è, ad esempio, il cosiddetto “colloquio motivazionale” secondo Miller e Rollnick. Questo si basa sull’atteggiamento fondamentale di un rapporto medico-paziente rispettoso, all’altezza degli occhi, cioè alla pari. Come medico, è fondamentale non interpretare e presentare soluzioni troppo velocemente, ma dedicare più tempo (relativamente parlando) all’ascolto aperto e a cogliere le motivazioni, gli obiettivi e le risorse proprie del paziente. Le domande aperte e i commenti non giudicanti sono elementi che possono cambiare in modo decisivo l’atmosfera di una conversazione e non costano più tempo nella vita quotidiana. Un paziente che si sente meno sotto pressione in questo modo acquisisce maggiore fiducia, riferisce dettagli cruciali e sviluppa l’iniziativa di agire in prima persona.
Approcci al trattamento
I pazienti che alla fine cercano un trattamento “psicosomatico” sono spesso ancora coscienti di sé, scettici e ansiosi, preoccupati per l’approccio psicoterapeutico poco familiare. Questo è il punto centrale del trattamento: anche in questo caso è fondamentale registrare accuratamente tutti i fattori interni ed esterni, le sollecitazioni e le risorse. Inoltre, una valutazione diagnostica precisa viene effettuata da un medico specialista o da uno psicologo, poiché molti disturbi mentali profondi (come le psicosi o le demenze) iniziano in modo insidioso con sintomi non specifici e quindi devono essere valutati con precisione. All’inizio del trattamento, l’attenzione si concentra sulla costruzione della fiducia e sulla comunicazione di un modello comprensibile del disturbo. Il paziente viene incoraggiato a osservare i sintomi, il comportamento e i fattori condizionanti per poterli classificare passo dopo passo. L’obiettivo degli approcci di terapia comportamentale, ad esempio, è quello di ottenere una modifica graduale dei principi guida interiori, delle valutazioni mentali e dei comportamenti non riflessivi attraverso analisi di situazioni in cui vengono delineati con precisione i pensieri, le sensazioni, i sintomi fisici e gli aspetti comportamentali. Questo dovrebbe portare a un maggiore margine di azione, a un repertorio comportamentale più differenziato e a una maggiore libertà interiore – un pilastro essenziale della stabilità psicologica.
Cliniche psicosomatiche
Le cliniche psicosomatiche offrono concetti di trattamento multimodale che includono molte offerte incentrate sul movimento e sul corpo, oltre alla psicoterapia medica e psicologica. Molti pazienti trovano molto efficaci le offerte di arteterapia, che comprendono la terapia del disegno e della pittura, la musicoterapia e la terapia del movimento e della danza. L’espressione artistica, non principalmente linguistica, può spesso innescare processi emotivi intensi e dare impulsi molto essenziali per la psicoterapia. Le cliniche offrono il vantaggio decisivo di una terapia coordinata in un team con uno scambio interdisciplinare regolare.
L’anamnesi medica viene esplorata in dettaglio e si organizzano eventuali ulteriori chiarimenti somatici necessari. Psichiatrico-psicologico viene elaborata un’esatta diagnosi differenziale della psicopatologia, quindi viene elaborato un piano di trattamento con gli interventi psicoterapeutici appropriati. Come già detto, spesso è necessario un periodo di tempo sufficientemente lungo per la costruzione della motivazione e la psicoeducazione (informazioni sul contesto del disturbo mentale). Parallelamente, iniziano le unità di fisioterapia, terapia occupazionale e terapia di attivazione che promuovono il movimento, l’azione e il rilassamento e, adattate individualmente al livello iniziale dei pazienti, contribuiscono nel modo più continuo possibile a un piccolo senso di realizzazione. L’arteterapia viene anche adattata individualmente. Tra l’altro, qui ci sono approcci molto validi per il trattamento della traumatizzazione psicologica, che precede molti disturbi. Inoltre, a seconda della situazione, vengono offerte consulenza nutrizionale (abbinata a una cucina equilibrata e specializzata) e consulenza sociale.
È anche importante pianificare la procedura con largo anticipo dopo che il paziente ha lasciato l’ospedale, in modo che i successi del trattamento ospedaliero non scompaiano immediatamente nella vita quotidiana. Si deve sempre chiedere il coinvolgimento dell’ambiente sociale, del datore di lavoro e di altre persone di riferimento importanti. Ulteriori terapie (ad esempio, anche terapia occupazionale a casa del paziente, Spitex psichiatrico, job coaching, psicoterapia ambulatoriale) sono idealmente fissate al momento della dimissione con il primo appuntamento. Anche la prosecuzione dell’arteterapia è talvolta molto preziosa e possibile per i pazienti con un’assicurazione complementare o su richiesta alla compagnia di assicurazione sanitaria. Quando è possibile, è essenziale discutere in anticipo con il datore di lavoro il rientro graduale al lavoro.
L’offerta di cliniche psicosomatiche non è la stessa in ogni luogo. Spesso è utile, soprattutto nei casi complessi, contattare direttamente la clinica (per telefono). In molti casi, vengono offerte anche consulenze ambulatoriali preliminari per la pianificazione del trattamento.
Aspetti politici ed economici
Il campo della ‘psicosomatica’ è in piena evoluzione: le malattie che vi rientrano, o i disturbi mentali in generale, sono sempre più identificati come disturbi che causano enormi costi di malattia, assenze dal lavoro e pensionamenti tra persone per lo più giovani. Naturalmente, però, non esistono trattamenti completamente standardizzabili e (costo-)calcolabili.
Negli ultimi anni, i programmi di trattamento psicosomatico sono sempre più offerti anche dai grandi ospedali psichiatrici e l’offerta tradizionale di riabilitazione psicosomatica in regime di ricovero viene in parte messa in discussione. Tra l’altro, questo comporta anche una concorrenza e un lobbismo poco attraenti. Il legislatore ha l’idea di assegnare chiaramente i modelli di malattia ai percorsi di trattamento. Tuttavia, l’esatta differenziazione tra disturbi psichiatrici e psicosomatici non è possibile da un punto di vista tecnico; infatti, in molti Paesi del mondo tale distinzione non viene nemmeno fatta, ma si parla piuttosto di disturbi mentali (OMS, ICD-10). Riferimenti da parte dei pagatori come “il paziente soffre di un disturbo mentale e deve quindi essere trattato in una clinica psichiatrica” sono espressione della ricerca di standardizzazione, ma molto spesso non tengono conto delle esigenze delle persone interessate.
Negli ultimi anni, anche le assicurazioni sociali (ad esempio l’AI) hanno agito in modo apparentemente giudicante nei confronti delle persone colpite (nelle perizie, attraverso le revisioni e le cancellazioni delle pensioni) e innescano soprattutto l’incomprensione e persino la disperazione, che non di rado porta a un maggiore impegno da parte di chi fornisce le cure.
Nel complesso, si può affermare che i disturbi psichiatrici-psicosomatici sono molto comuni e sono di grande importanza in termini di politica sanitaria e socio-politica, a causa dei loro costi elevati (trattamento, perdita di ore di lavoro, disabilità). Spesso, i pazienti sono già notevolmente cronicizzati al momento della diagnosi o quando accettano un trattamento specializzato, e la terapia diventa più complicata. Esistono linee guida di trattamento chiare e ben valutate, ma sono difficili da standardizzare in termini di dimensione temporale del trattamento e di risultati target attesi. Le correnti sanitarie e socio-politiche non sempre contribuiscono a semplificare l’accesso alle cure. Sarebbe auspicabile una ricerca ben progettata sui servizi sanitari in quest’area. Sono necessarie offerte terapeutiche sostenibili e professionali con sufficienti variazioni, poiché, soprattutto nella psicoterapia, non è possibile utilizzare lo stesso setting per tutti i pazienti.
Messaggi da portare a casa
- I disturbi psichiatrici-psicosomatici sono molto comuni nella pratica e devono sempre essere inclusi nella diagnosi differenziale.
- In caso di numerosi esami somatici “senza risultati”, si deve cercare una psicodiagnosi.
- Un’ulteriore formazione nel campo della comunicazione (ad esempio, il colloquio motivazionale, anche per i team) può essere molto utile per tutti i professionisti medici nel loro lavoro quotidiano.
- I trattamenti intensivi e multidisciplinari con particolare attenzione alla psicoterapia sono offerti nelle cliniche; nei casi complessi, vale la pena di contattarle direttamente e discutere il caso (eventualmente con un colloquio preliminare).
- L’approccio sanitario e socio-politico alla malattia mentale non è attualmente uniforme e non facilita esattamente il trattamento.
Ulteriori letture:
- Van Spiek P: Medicina: alla ricerca di una nuova immagine dell’uomo. Swiss Medical Journal 2018; 99(19-20): 633-634.
- Simposio della Clinica Privata Hohenegg: La psicoterapia come rituale di guarigione – i fattori efficaci comuni. 2017.
- Miller WR, Rollnick S: Colloquio motivazionale.
- Lambertus 2015.
- Stapel S: Efficacia della terapia comportamentale in regime di ricovero per i disturbi depressivi in medicina psicosomatica. Practice Clinical Behavioural Medicine and Rehabilitation 2014; 27(Issue 2): 120-153.
- Kurt H, et al.: Spannungsfeld Psychosomatik und Psychiatrie. Der Nervenarzt 2012; 83(11): 1391-1398.
- Gross LJ: Attivazione delle risorse e successo della terapia nella psicosomatica (parzialmente) ricoverata. Psicoterapia, Psicosomatica, Psicologia Medica 2015; 65(3-4): 104-111.
- Rief W, Henningsen P: Psicosomatica e medicina comportamentale. Schattauer 2015.
- Schürch F: La psicosomatica nella prassi ospedaliera: un percorso per l’assistenza medica. Huber 2013.
PRATICA GP 2018; 13(9): 23-26
