Se la tromboembolia non viene riconosciuta e trattata in tempo, possono verificarsi conseguenze pericolose per la vita. Per valutare il rischio di trombosi, si possono utilizzare test validati come il punteggio di Wells e il test D-dimero. Per il trattamento e la profilassi delle trombosi, negli ultimi anni gli anticoagulanti (DOAK) si sono affermati come un’alternativa agli antagonisti della vitamina K. Le attuali linee guida ASH raccomandano anche l’anticoagulazione con i DOAK per i pazienti con trombosi venosa profonda e/o embolia polmonare.
La trombosi venosa e l’embolia polmonare sono entrambe manifestazioni di tromboembolia venosa. L’embolia polmonare è una delle complicazioni più pericolose della trombosi. La frequenza del tromboembolismo venoso dipende dall’età. L’incidenza annuale della trombosi venosa della gamba o dell’embolia polmonare è di 1:1000 nelle persone di età compresa tra 20 e 40 anni, ma di 1:100 nelle persone di età superiore a 75 anni [1]. La triade di Virchow descrive tre fattori essenziali che portano allo sviluppo della trombosi: Lesione endoteliale, alterazioni della velocità del flusso (ipocircolazione, stasi), disturbi della coagulazione (ipercoagulabilità). I fattori predisponenti tipici includono interventi chirurgici, cancro o ricoveri ospedalieri. I fattori di rischio specifici per le donne sono la gravidanza, il post-partum e l’assunzione della pillola o della terapia ormonale sostitutiva.
Quali pazienti hanno un rischio maggiore di embolia polmonare?
“Quando pensiamo a un’embolia polmonare, dobbiamo cercarla”, perché molti sintomi come dispnea, dolore toracico o tosse sono aspecifici, afferma la Prof. Dr. med. Christina Jeanneret-Gris, Primario dell’Ospedale Cantonale di Basilea, Bruderholz [2]. “Dobbiamo soprattutto sapere, in base all’esperienza, quali pazienti sono ‘a rischio'”, dice l’esperto e sottolinea: “Chiedete della dispnea da sforzo”. L’esperienza del medico curante è importante e ci sono diversi metodi empiricamente validati che possono essere utilizzati per supportare la valutazione clinica. Secondo le linee guida della Società Americana di Ematologia (ASH) pubblicate nel 2020, la valutazione clinica non può essere sostituita dai punteggi per prevedere gli esiti del paziente, ma questi possono fornire una guida aggiuntiva [3]. Il D-dimero e il punteggio di Wells agiscono come strumenti di supporto per prevedere l’embolia polmonare (Fig. 1). I D-dimeri elevati da soli non costituiscono un’indicazione per l’anticoagulazione [5]. I D-dimeri si formano come prodotti di scissione della fibrina e indicano un aumento dell’attività di coagulazione e fibrinolisi di qualsiasi genesi, cioè non solo trombotica ma anche reazioni non specifiche come infiammazioni, traumi, interventi chirurgici, gravidanza, malattie tumorali attive o formazione di emorragie/ematomi.
Test D-dimero più punteggio Wells: alto valore predittivo negativo
Aggiungendo il punteggio di Wells, la probabilità predittiva negativa del test D-dimero può essere aumentata notevolmente. Secondo uno studio prospettico pubblicato nel New England Journal of Medicine nel 2019, l’embolia polmonare può essere ampiamente esclusa nei pazienti “a basso rischio” con un D-dimero <1000 µg/ml in combinazione con un punteggio Wells <4 [6].
Su 1325 pazienti con probabilità di pretest bassa o moderata e test D-dimero negativo (<1000 µg/ml), nessuno ha sviluppato tromboembolismo venoso durante il periodo di follow-up di tre mesi. I partecipanti allo studio non hanno ricevuto alcun anticoagulante durante questo periodo. In sintesi, un cut-off <1000 µg/ml è generalmente valido per il D-dimero, ma è importante notare che il D-dimero deve essere interpretato in base all’età, menziona il Prof. Jeanneret-Gris in aggiunta (box).
Se il test D-dimero è positivo, è necessaria la diagnostica per immagini per confermare la sospetta trombosi; se i risultati non sono chiari, si raccomanda un esame di follow-up dopo alcuni giorni [5]. Per quanto riguarda la scelta della procedura di imaging, si raccomanda l’ecografia venosa della gamba se si sospetta una trombosi venosa profonda; se si sospetta un’embolia polmonare, si raccomanda uno scintigramma polmonare o un’angiografia TC.
Sfruttare gli anticoagulanti orali diretti (DOAC)
Se viene rilevata un’embolia polmonare, la terapia anticoagulante deve essere iniziata immediatamente. Per aiutare a decidere se un paziente con embolia polmonare può essere trattato in regime ambulatoriale, esiste il PESI (“The Pulmonary Embolism Severity Index”), un punteggio più volte validato per la stratificazione del rischio dei pazienti con embolia polmonare (tab. 1) [4]. L’anticoagulazione tempestiva è consigliata anche nei casi di trombosi venosa profonda, per prevenire l’ulteriore crescita del trombo e il lavaggio nella circolazione polmonare. Il medico di base o lo specialista curante decide in ogni singolo caso quale farmaco è più adatto al paziente o ha il miglior profilo individuale di beneficio/rischio.
L’effetto degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) si verifica più rapidamente rispetto agli antagonisti della vitamina K e si attenua di conseguenza più rapidamente. Se assunto in modo affidabile e regolare ogni giorno, il rischio di embolia derivante dal trattamento DOAK può essere ridotto in modo significativo e il rischio di emorragia è relativamente basso. “I nuovi anticoagulanti diretti agiscono principalmente sul fattore Xa, ma anche sul fattore IIa”, afferma il Prof. Jeanneret-Gris. I seguenti DOAK sono attualmente approvati in Svizzera: Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®), Dabigatran (Pradaxa®) (Tab. 2) [7].
Le attuali linee guida ASH non specificano quale principio attivo sia particolarmente adatto in quale situazione clinica. Il Prof. Jeanneret-Gris utilizza rivaroxaban ed edoxaban, tra gli altri, nei pazienti con carcinoma e apixaban nei pazienti con insufficienza renale. Per i pazienti in co-somministrazione (ad esempio, antidepressivi triciclici), spesso prescrive edoxaban. Con rivaroxaban e apixaban, bisogna prestare maggiore attenzione alle co-somministrazioni a causa delle interazioni con il CYP3A4, che giocano un ruolo minore con dabigatran ed edoxaban. Per quanto riguarda la durata della terapia anticoagulante primaria, secondo le attuali linee guida ASH, un periodo di 3-6 mesi è preferibile a una durata di trattamento più lunga.
Per la profilassi secondaria, l’American Society of Hematology suggerisce la continuazione a lungo termine del trattamento DOAK per un periodo indefinito nel tromboembolismo idiopatico, scegliendo la dose standard o una dose bassa (ad esempio rivaroxaban 10 mg/1×d, apixaban 2,5 mg/2×d).
Interrompa l’aspirina durante la terapia DOAK
Ulteriori consigli dell’attuale linea guida ASH sono i seguenti [3]: Se si verifica una trombosi durante l’anticoagulazione con un antagonista della vitamina K (ad esempio, Marcoumar), deve essere somministrata un’eparina a basso peso molecolare e non un DOAK. Il tromboembolismo ricorrente richiede un trattamento coagulativo a più lungo termine. Ed è molto importante interrompere l’aspirina quando si somministra un DOAK. Il Prof. Jeanneret-Gris lo fa sempre, tranne quando si è verificato un evento coronarico recente (ad esempio, stent, infarto miocardico). Secondo le linee guida ASH, si può rinunciare all’uso della compressione, anche se si sottolinea che le calze compressive possono aiutare a ridurre l’edema e il dolore. Nella fase acuta dei trombi, il relatore ritiene che la compressione sia abbastanza sensata, e il beneficio è anche empiricamente dimostrato.
Congresso: Giornate di formazione avanzata FomF GP 2021
Letteratura:
- DGA: Trombosi ed embolia polmonare, www.dga-gefaessmedizin.de (ultimo accesso 21.10.2021)
- Jeanneret-Gris C: Trombosi venosa, Prof. Christina Jeanneret-Gris, MD. Giornate di formazione avanzata FomF GP, 08/09/2021
- Ortel TL, et al: Linee guida 2020 della Società Americana di Ematologia per la gestione del tromboembolismo venoso: trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare. Blood Adv 2020; 4 (19): 4693-4738.
- Jimenez D, et al: Semplificazione dell’indice di gravità dell’embolia polmonare per la prognosi nei pazienti con embolia polmonare acuta sintomatica. Arch Intern Med 2010; 170 (15): 1383-1389.
- Medix: Tromboembolismo, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-krankheiten/thromboembolie (ultimo accesso 21.10.2021)
- Kearon C, et al: Diagnosi di embolia polmonare con il D-dimero adattato alla probabilità clinica. N Engl J Med 2019; 381: 2125-2134.
- Informazioni sul farmaco: www.compendium.ch (ultimo accesso 21.10.2021)
- Rhigini M, et al: JAMA 2014; 311(11): 1117-1124.
- Ospedale di Norimberga: Embolia polmonare acuta, Ospedale Universitario di Medicina Interna, www.klinikum-nuernberg.de (ultimo accesso 22.10.2021)
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(11): 24-26 (pubblicato il 15.11.21, prima della stampa).
