Se houver suspeita clínica e dermatoscópica de um tumor de pele maligno, este deve ser completamente excisado se possível e classificado de acordo com o sistema TNM (tumor, gânglios linfáticos, metástases). Dependendo da histopatologia, da fase da doença e da detecção de mutações, a indicação para uma das novas terapias do sistema pode ser feita ou irradiada, por exemplo em melanoma maligno. A discussão tem lugar no quadro multidisciplinar de tumores e com o doente.
O Prof. Dr. med. Ketty Peris de Roma ofereceu uma visão geral das novas descobertas sobre a susceptibilidade genética para desenvolver melanoma maligno num evento de formação em Munique. Os indivíduos com cabelo vermelho ou loiro, pele clara e cor dos olhos, baixa capacidade de bronzeamento e nevos atípicos, numerosos nevos estão fenotípicamente mais em risco de melanoma maligno. Subjacentes a genes raros de alta penetração como CDKN2A e CDK4; desempenham o papel fundamental nos melanomas familiares, que são responsáveis por cerca de 5-12% dos casos. De baixa penetração são numerosos genes para pigmentação, formação de nevos, reparação de DNA e controlo do ciclo celular. Desempenham o papel decisivo na maioria dos casos de melanoma esporádico.
Graças a novas tecnologias como a sequenciação de exomas inteiros, a sequenciação da próxima geração (NGS) ou a sequenciação de genomas inteiros, foram descobertos novos genes candidatos. MITF (“microphthalmia-associated transcription factor”), BAP1 (“BRCA1-associated protein-1”) e TERT (“telomerase reverse transcriptase”), por exemplo, estão significativamente envolvidos no controlo da diferenciação, proliferação e sobrevivência dos melanócitos.
Amplificações em apenas uma base ou mutações no regulador SOX10 do MITF são encontradas em melanomas malignos familiares e esporádicos e podem ser parcialmente responsáveis pela tendência metastática. Estudos de genes candidatos encontraram associações entre melanoma maligno, cancro pancreático e carcinoma de células renais. As mutações BAP1 tornam uma susceptível ao melanoma maligno da pele e da uveia, mas também foram encontradas em numerosas outras entidades tumorais. A ligação entre telómeros, nevos e risco de melanoma via TERT foi demonstrada em melanomas familiares e esporádicos.
“Melanoma Aninhado dos Idosos”
Novos insights fascinantes sobre o mundo da dermoscopia do melanoma nodular e desmoplástico [1] foram oferecidos pelo Prof. Peris na segunda parte da sua apresentação. O diagnóstico diferencial do melanoma nodular amelanótico (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular) é dermatoscópico com base no
grau de pigmentação, os volumes dos vasos e as características especiais na coloração são muitas vezes possíveis (Tab. 1).
O melanoma desmoplástico mostra sempre pelo menos uma característica específica do melanoma: vasos atípicos, glóbulos atípicos, estrutura cristalina, véus azul-branco. A biópsia ainda é indicada na maioria dos casos, concluiu o Prof. Peris.
Uma nova entidade que tem sido descrita é o “Melanoma Aninhado dos Idosos” (histopatologicamente: variante do “Melanoma de Spriting Superficial”) com grandes ninhos intra-epidérmicos que aparecem como bolas de canhão. Dermoscopicamente, um padrão reticular e glóbulos pigmentados de tamanho, cor e distribuição irregulares sobre um fundo castanho escuro sem estrutura são perceptíveis [2].
“Cancro da pele não-melanoma
O carcinoma basocelular e o carcinoma espinocelular são os tumores malignos mais comuns nos seres humanos, com até 1,2 milhões de novos casos que ocorrem todos os anos nos EUA. Mais de metade das pessoas afectadas desenvolvem mais tumores não melanóticos da pele (“cancro de pele não melanoma”) no prazo de cinco anos. A importância da radiação UV pode ser vista na lateralização: Ocupacional
os condutores têm significativamente mais melanomas, tumores celulares Merkel, tumores não melanóticos e ceratoses actínicas na lateral da janela do veículo.
A nova opção terapêutica mais importante apresentada pelo Prof. Dr. med. Philipp Babilas de Regensburg foi o Ingenol mebutat (Picato®), que é adequado para a indicação de não-hipertrófico e não-hiperqueratósico
são aprovadas as ceratoses actínicas. O campo de tratamento é limitado a 25 cm2 , a reacção inflamatória com infiltração de neutrófilos e necrose devido à ruptura da membrana celular é atrasada após três a cinco dias. A conformidade é boa. Uma remissão clínica completa foi alcançada em 42% dos pacientes no estudo Lebwohl. A terapia fotodinâmica pode aumentar ainda mais a taxa de remissão.
No carcinoma espinocelular metastático da cabeça e pescoço, o anticorpo EGFR cetuximab (Erbitux®) e os inibidores de tirosina quinase EGFR erlotinib (Tarceva®) e gefitinib (Iressa®) são novas opções de tratamento com boas taxas de resposta [3]. Ocorreram tumultos semelhantes aos da acne em 78% dos doentes. “Contudo, a poli-quimoterapia com cisplatina e 5-FU continua a ser a terapia padrão para o carcinoma espinocelular metastásico”, concluiu Prof Babilas.
Para o carcinoma basocelular metastático inoperável e avançado, bem como para o síndrome de Gorlin-Goltz, foi introduzido um inibidor selectivo altamente potente da via de sinalização de Hedgehog, vismodegib (Erivedge®). Uma vez por dia tomado por via oral, podem ser alcançados resultados surpreendentes, mas apenas 20% dos doentes toleraram tomá-lo durante mais de 18 meses [4, 5]. Imiquimod (Aldara®), terapia fotodinâmica e 5-FU continuam a ser excelentes opções de tratamento para este grupo de pacientes.
O virurafenibe inibidor de BRAF (Zelboraf®) induz o aparecimento de querathoacantomas ou carcinomas espinocelulares em 25% dos pacientes. A causa é a activação do caminho de transdução do sinal RAS em células com mutações no RAS. O Vemurafenibe aumenta o crescimento das lesões existentes. Viros et al. investigou se 5% de 5-flourouracil tópico poderia ser uma opção nestes casos. As lesões recentes responderam bem, as mais antigas hiperqueratósicas menos bem.
Fonte: 3rd Munich International Summer Academy of Practical Dermatology (ISA), 21-26 de Julho de 2013, Munique.
Literatura:
- Menzies SW, et al: Avaliação dermoscópica do melanoma nodular. JAMA Dermatol 2013; 149(6): 699-709.
- Longo C, et al: Dermoscopia e microscopia confocal de melanoma aninhado de idosos: reconhecimento de uma entidade recentemente definida. JAMA Dermatol 2013; 149(8): 941-945.
- de Andrade DA, Machiels JP: Opções de tratamento para pacientes com carcinoma espinocelular escamoso recorrente ou metastático da cabeça e pescoço, que progridem após quimioterapia à base de platina. Curr Opinião Oncol 2012; 24(3): 211-217.
- Viros A, et al: O tópico 5-fluorouracil provoca regressões do carcinoma cutâneo de células escamosas induzido por inibidores de BRAF. J Invest Dermatol 2013; 133(1): 274-276.
- Tang JY: Inibindo o caminho do ouriço-cacheiro em doentes com a síndrome do nevus basocelular. N Engl J Med 2012; 366(23): 2180-2188.
HAUSARZT PRAXIS 2013; 8 (10): 35-37.
