Mudança terapêutica – Estratégia para o tratamento de seguimento

Até que a terapia modificadora de doenças (DMT) individualmente apropriada esteja disponível, existem
Na ausência de biomarcadores preditivos, são muitas vezes necessárias optimizações escalonadas, que podem resultar em múltiplas alterações de DMT. Para reduzir o risco de efeitos de ricochete, deve ser estabelecida uma estratégia de tratamento de seguimento antes da descontinuação como medida de precaução.

A heterogeneidade da esclerose múltipla (EM) e a disponibilidade de diferentes terapias modificadoras de doenças (DMT) representam um desafio na selecção terapêutica. O objectivo é seleccionar o tratamento que melhor satisfaz as necessidades individuais do paciente, tendo em conta a eficácia e uma relação risco-benefício aceitável [1].

As alterações terapêuticas são comuns

As razões para alterar um DMT podem incluir falta de eficácia, eventos adversos e adesão insuficiente ao tratamento. Um estudo italiano multicêntrico e retrospectivo analisou dados de 2954 pacientes recentemente diagnosticados com esclerose múltipla recorrente (RRMS) entre 2010 e 2017 [2,3]. Verificou-se que 48% dos doentes tinham mudado de terapia no espaço de 3 anos [2,3]. Aproximadamente um décimo dos doentes que interrompem o tratamento com dedo mindinho devido a efeitos secundários ou controlo inadequado da actividade da doença de EM experimentam um aumento da actividade da doença (o chamado ressalto) dois a quatro meses após a descontinuação [4]. Portanto, como medida de precaução, deve ser estabelecida uma estratégia de tratamento de seguimento antes da descontinuação. O Fingolimod foi aprovado na Suíça desde 2011 para o tratamento de pacientes com RRMS para reduzir a frequência de recaídas e atrasar a progressão da incapacidade. O modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1PR) retém selectiva e reversivelmente os linfócitos nos gânglios linfáticos, permitindo a manutenção de importantes funções imunitárias e o tratamento flexível dos pacientes.

Estudo sobre a passagem de fingerolimod para ocrelizumab ou natalizumab

Um estudo recente no Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry Um estudo publicado conduzido por investigadores da Universidade de Monash descobriu que o número de recaídas em doentes com RRMS foi bem controlado e a incapacidade estabilizada ou melhorada quando os doentes que pararam o fingolimod foram trocados para ocrelizumab ou natalizumab [5]. O primeiro autor e bioestatístico Dr Chao Zhu utilizou uma abordagem estatística sofisticada na sua análise de dados. Em resumo, ocrelizumabe teve o melhor desempenho na redução da taxa de recidivas anualizada, seguido de natalizumabe e cladribina. Natalizumab levou à maioria das melhorias em deficiências, e os pacientes permaneceram no ocrelizumab o mais tempo possível. Os resultados num relance:

• Um total de 1 045 pacientes passaram de fingolimod para ocrelizumab (n=445), cladribine (n=76) ou natalizumab (n=524).
• A taxa de recidiva anualizada (ARR) para ocrelizumabe foi de 0,07, para natalizumabe 0,11 e para cladribina 0,25.
• Em comparação com o natalizumab, o rácio ARR (intervalo de confiança de 95% foi [KI]) para ocrelizumabe foi 0,67 (0,47-0,96) e para cladribina foi 2,31 (1,30-4,10); a razão de perigo (95% CI) para o tempo até à primeira recidiva foi 0,57 (0,40-0,83) para ocrelizumabe e 1,18 (0,47-2,93) para cladribina.
• Os utilizadores de Ocrelizumab tiveram uma taxa de desistência 89% mais baixa (95% CI: 0,07-0,20) do que o natalizumab, mas também uma probabilidade 51% mais baixa de melhoria por incapacidade confirmada (95% CI: 0,32-0,73).
• Não houve diferença na acumulação de deficiências.

Natalizumab é um anticorpo monoclonal humanizado IgG4 que previne a migração de leucócitos para tecidos inflamatórios ligando-se ao subunidade de integrinas humanas α4 [6]. Ocrelizumab é um anticorpo monoclonal recombinante e humanizado que esgota selectivamente células B CD20-positivas [7].

Literatura:

1. Grand’Maison F, et al: Sequenciação de terapias modificadoras de doenças para a esclerose múltipla recorrente-remitente: uma abordagem teórica para optimizar o tratamento. Curr Med Res Opinião 2018; 34(8): 1419-1430.
2. Saccà F, et al: Determinantes da mudança terapêutica em pacientes com esclerose múltipla – ingénuos: Um estudo da vida real. Mult Scler 2019; 25(9): 1263-1272.
3. Wiendl H, et al; o Grupo de Consenso de Terapia de Esclerose Múltipla (MSTKG): Documento de posição sobre a terapia de modificação do curso para a esclerose múltipla 2021 (documento branco) Nervenarzt 2021; 92(8): 773-801.
4. Multiple Sclerosis Competence Network, Informação do paciente sobre o tratamento com ^Gilenya®, www.kompetenznetz-multiplesklerose.de, (último acesso 12.12.2022)
5. Zhu C, et al; MSBase Study Group: Comparando a mudança para ocrelizumab, cladribine ou natalizumab após a cessação do tratamento com a esclerose múltipla. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2022; 93(12): 1330-1337.
6. Delbue S, Comar M, Ferrante P: Natalizumab tratamento de esclerose múltipla: novos conhecimentos. Imunoterapia 2017; 9: 157-171.
7. Hoffmann O, Gold R: Terapia modificadora da doença de esclerose múltipla progressiva secundária. Neurologista 2021; 92(10): 1052-1060.

PRÁTICA DO GP 2023; 18(1): 38