Clinicamente, a síndrome coronária aguda (SCA) manifesta-se tipicamente como dor torácica pectanginal, ocasionalmente associada a sintomas vegetativos. Enquanto o STEMI requer um rápido diagnóstico coronário invasivo e reperfusão, a abordagem ao NSTEMI depende da constelação de risco do paciente. Para além da terapêutica aguda, as directrizes actualizadas sobre SCA da Sociedade Europeia de Cardiologia também abordam a gestão a médio e longo prazo.
A síndrome coronária aguda (SCA) resulta da obstrução aguda de uma artéria coronária. As consequências dependem do grau de estreitamento e da localização e vão desde a angina de peito instável até ao enfarte agudo do miocárdio ou morte súbita cardíaca. A SCA é geralmente causada por doença arterial coronária. Foram feitos alguns ajustes nas directrizes actualizadas sobre SCA publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) em 2023. “O que é novo é que, pela primeira vez, o NSTEMI e o STEMI são combinados na mesma diretriz”, afirma a Prof. Barbara Stähli, médica, médica-chefe do Departamento de Cardiologia do Hospital Universitário de Zurique [1,2].
Os enfartes agudos do miocárdio incluem os enfartes do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) e os enfartes do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) e são classificados em diferentes tipos. Enquanto os enfartes de tipo 1 resultam tipicamente da rutura da placa e de processos aterotrombóticos em vasos coronários com alterações ateroscleróticas, os enfartes de tipo 2 desenvolvem-se com base num desfasamento entre a oferta e a procura de oxigénio no miocárdio, por exemplo devido a uma constrição fixa ou vasoconstrição.
Se houver suspeita de SCA, é normalmente efectuado um ECG de 12 derivações e é determinada a troponina cardíaca. Estes parâmetros são importantes para a triagem e o diagnóstico. A troponina é um marcador quantitativo da presença de lesão miocárdica aguda e/ou crónica e os achados do ECG permitem a classificação em NSTEMI vs. STEMI, o que constitui a base para a triagem dos doentes. Ao contrário do STEMI, que é uma indicação para o diagnóstico coronário invasivo imediato com revascularização, a situação dos dados noutras situações clínicas há muito que não é clara.
Resultados dos estudos COACT e TOMAHAWK
Em doentes reanimados apósparagem cardíaca extra-hospitalar sem elevação do segmento ST, um exame de cateterismo cardíaco rápido imediatamente após a chegada ao hospital não parece ser necessariamente útil. O estudo COACT(Coronary Angiography After Cardiac Arrest–Angiografia CoronáriaApós Paragem Cardíaca) já forneceu provas a este respeito, o que foi confirmado no estudo TOMAHAWK(Immediate Unselected Coronary Angiography Versus Delayed Triage in Survivors of Out-of-hospital Cardiac Arrest Without ST-segment Elevation – Angiografia Coronária Imediata Não Selecionada Versus Triagem Atrasada em Sobreviventes de Paragem Cardíaca Fora do Hospital sem Elevação do Segmento ST) [3,10].
O estudo realizado na Alemanha e na Dinamarca avaliou dados de um total de 530 pacientes, dos quais 265 foram submetidos à angiografia coronária imediata, sem que fossem tomadas outras medidas de diagnóstico [3]. Os outros 265 pacientes foram submetidos a angiografia coronária apenas mais tarde ou de forma selectiva. As hipóteses de sobrevivência entre os dois grupos eram semelhantes.
Em 54,0% (angiografia imediata) versus 46,0% (angiografia tardia), as taxas de mortalidade aos 30 dias não foram significativamente diferentes (hazard ratio [HR]: 1,28; intervalo de confiança de 95% [KI]: 1,00-1,63; p=0,06). Pode deduzir-se daqui que não tem de ser a prioridade máxima realizar sempre a angiografia diretamente. Há também provas de que os resultados neurológicos podem ser influenciados negativamente após a angiografia cardíaca imediata no laboratório de cateterismo cardíaco, relatou o Prof. Stähli. A taxa para o endpoint combinado de morte ou comprometimento neurológico grave foi maior no ensaio TOMAHAWK do que no grupo de controlo, 64,3% versus 55,6% no grupo de angiografia iniciada rapidamente (Risco relativo: 1,16; 95% CI: 1,00-1,34) [3].
Revascularização completa do miocárdio?
A forma de proceder em doentes com SCA que têm outros estreitamentos em vasos não-infartados é outra questão discutida nas directrizes actualizadas. Cerca de metade dos doentes com STEMI e NSTEMI têm doença multivaso, que está associada a piores resultados clínicos, explicou o orador [1,2,4]. No estudo COMPLETE**, a reparação coronária completa preventiva em doentes com EAMCST reduziu significativamente a taxa de reenfarte (7,8% versus 10,5%) ou de morte cardiovascular (8,9% versus 16,7%), quando comparada com o grupo em que apenas a estenose foi tratada por intervenção coronária percutânea (ICP); não se verificou um aumento da hemorragia nem um aumento da lesão renal induzida pelo contraste [5]. Atualmente, existem poucos dados sobre o benefício da revascularização completa no NSTEMI.
** Estratégias de Revascularização Completa versus Revascularização Apenas do Culpado para Tratar a Doença Multiarterial após ICP Precoce para IAMCSST [5].
Terapia antiplaquetária dupla
No que diz respeito à inibição das plaquetas, nada mudou significativamente na nova diretriz, diz o Prof. Stähli [1]. Embora a continuação da anticoagulação após a intervenção coronária percutânea não seja necessária na maioria dos doentes, a terapêutica antiplaquetária dupla (DAPT) é recomendada durante pelo menos 12 meses em todos os doentes com SCA, independentemente da estratégia de tratamento (conservadora ou invasiva) ou do tipo de stent implantado [2,6,7] (Fig. 1). Em casos individuais, a DAPT pode ser encurtada para menos de 12 meses ou pode ser considerada a redução da escalada. A DAPT com aspirina mais prasugrel ou ticagrelor é considerada a estratégia antiplaquetária padrão. O clopidogrel pode ser utilizado quando o prasugrel ou o ticagrelor estão contra-indicados ou não estão disponíveis, ou em doentes com elevado risco de hemorragia (HBR$). Para além disso, o clopidogrel pode ser considerado em doentes idosos (≥70 anos) [2,8,9]. Se o risco de hemorragia for baixo e a DAPT for bem tolerada, pode continuar 12 meses após a intervenção.
$ Por exemplo, ≥1 critério maior ou ≥2 critérios menores, de acordo com o Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) [2], são classificados como alto risco hemorrágico (HBR).
Congresso: ZAIM Medidays
Literatura:
- “Síndrome Coronário Agudo: Diagnóstico e Tratamento”, Prof. Dr.ª Barbara Stähli, ZAIM Medidays, 01.09.2023.
- Byrne RA, et al; Grupo de Documentos Científicos da ESC. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023 Aug 25: ehad191. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. Epub ahead of print.
- Desch S, et al: Investigadores TOMAHAWK. Angiografia após paragem cardíaca fora do hospital sem elevação do segmento ST. N Engl J Med 2021; 385(27): 2544-2553.
- Saito Y, Kobayashi Y: Revascularização completa no enfarte agudo do miocárdio: uma revisão clínica. Cardiovasc Interv Ther. 2023; 38(2): 177-186.
- Oqab Z, et al: Revascularização Completa Versus Culprit-Lesion-Only PCI in STEMI Patients With Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease: Results From the COMPLETE Trial. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep; 16(9): e012867.
- James S, et al: Ticagrelor versus clopidogrel em síndromes coronárias agudas em relação à função renal: resultados do ensaio Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO). Circulation. 2010; 122(11): 1056-1067.
- Pride YB, et al: Grupo de Estudo TIMI. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3(8): 806-811.
- Gimbel M, et al: Clopidogrel versus ticagrelor ou prasugrel em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos com síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (POPular AGE): o ensaio aleatório, aberto e de não inferioridade. Lancet 2020; 395: 1374-1381.
- Husted S, et al: Ticagrelor versus clopidogrel em pacientes idosos com síndromes coronárias agudas: um subestudo do estudo prospetivo randomizado PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 680-688.
- Lemkes JS, et al: Angiografia Coronária Após Paragem Cardíaca Sem Elevação do Segmento ST: Resultados de Um Ano do Ensaio Clínico Randomizado COACT. JAMA Cardiol 2020; 5(12): 1358-1365.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 40-41 (publicado em 26.10.23, antes da impressão).
