A diferença importante: mulheres na Unidade de Dor Torácica!

A apresentação clínica atípica da síndrome coronária aguda em função do género e os resultados específicos da doença cardiovascular nas mulheres são bem conhecidos. O objetivo deste artigo de formação é analisar possíveis diferenças entre homens e mulheres que se apresentam em centros de dor torácica alemães certificados (CPUs).

As doenças cardiovasculares (DCV) são a causa mais comum de morte das mulheres nos países industrializados em todo o mundo, bem como na Alemanha, Áustria e Suíça [1–5] e conduzem a uma redução da esperança de vida [6]. Uma manifestação típica da DCV é a síndrome coronária aguda (SCA), que é um dos motivos mais comuns de admissão num serviço de urgência. As suas subentidades são o enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI), o enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e a SCA sem supradesnivelamento com troponina negativa (NSTE-ACS). Para otimizar o diagnóstico e o tratamento, foram criadas unidades especializadas em dor torácica ( CPU), de acordo com os critérios da Sociedade Alemã de Cardiologia (DGK) [7]. A sua implementação melhorou a qualidade dos cuidados prestados aos doentes com SCA [8]. A partir de 20/05/2023, a rede de CPUs é composta por mais de 360 CPUs na Alemanha, Áustria e Suíça.

Dor torácica aguda

O principal sintoma clássico da manifestação da DCV é a dor torácica aguda, que dá o nome à CPU. A sintomatologia clássica da dor é resumida sob o termo “dor torácica típica”. No entanto, sabe-se há muitos anos que a DCV se apresenta mais frequentemente com os chamados sintomas atípicos nas mulheres [9], ou seja, os sintomas “atípicos” nas mulheres representam os sintomas “típicos”. Para colmatar esta discrepância, as orientações recentes abandonam cada vez mais a distinção entre típico e atípico e centram-se no complexo de sintomas: a angina de peito é entendida como um desconforto torácico retroesternal que aumenta gradualmente de intensidade (ao longo de vários minutos), é geralmente desencadeada por stress (físico ou emocional) ou ocorre em repouso (como no caso da SCA) e tem uma radiação caraterística (por exemplo, braço esquerdo, pescoço, mandíbula). A SCA tem uma radiação caraterística (p. ex., braço esquerdo, pescoço, maxilar) e sintomas associados (p. ex., dispneia, náuseas, tonturas). O alívio com nitroglicerina não é necessariamente diagnóstico de isquémia do miocárdio e não deve ser usado como critério de diagnóstico, particularmente porque outras entidades mostram uma resposta comparável (por exemplo, espasmo do esófago). Os sintomas associados, como falta de ar, náuseas ou vómitos, sonolência, confusão, pré-síncope ou síncope ou sintomas abdominais pouco claros, são mais comuns em doentes com diabetes, mulheres e idosos. Uma avaliação detalhada dos factores de risco cardiovascular, uma revisão dos sistemas, da história clínica e da história familiar e social deve complementar a avaliação dos sintomas apresentados [10].

Tanto as directrizes europeias como as americanas sublinham a necessidade de um diagnóstico independente do género e de um tratamento igualitário [10,11]. As mulheres que se apresentam com dor torácica aguda têm um risco acrescido de subdiagnóstico e diagnóstico incorreto. Esta é composta por uma perceção diferente dos sintomas, uma apresentação com sintomas “atípicos”, um acesso por vezes reduzido ou retardado ao sistema de saúde e uma dor torácica não cardíaca mais frequente.

As diferenças específicas entre os sexos resultam tanto do sexo biológico (“sexo”) como do sexo sociocultural (“género”), sendo que o papel deste último ainda está sub-representado na investigação e muitas bases de dados, registos e trabalhos até agora apenas diferenciam de acordo com o sexo biológico [5,12]. As mulheres continuam também a estar sub-representadas nos grandes ensaios clínicos aleatórios [5]. Os dados disponíveis sobre a CPU referem-se ao sexo biológico devido à recolha de dados.

Diferenças de género na CPU: a proporção de homens é mais elevada, as mulheres são doentes de alto risco

A UCP é de particular importância como órgão inicial de diagnóstico e tratamento. Os dados do registo alemão da CPU fornecem informações sobre a situação na prática clínica diária [13]. Em todo o espetro da gestão da dor torácica aguda, antes e durante o primeiro contacto médico até à alta hospitalar, existem diferenças significativas entre os géneros nos cuidados prestados.

No total, 13 900 doentes apresentaram-se em unidades de dor torácica que participaram no registo da CPU entre 2008 e 2014. 37,8% dos doentes eram mulheres [f] e 62,2% eram homens [m]. As mulheres inscritas na UCP eram, em média, quase cinco anos mais velhas do que os homens (70,5 [f] vs. 65,6 anos [m], p<0,001), mais mulheres tinham ≥75 anos (35,4% [f]vs. 24,3% [m], p<0,001). Em contraste com os homens, as mulheres tinham uma menor história de doença cardiovascular (57,8% [f] vs. 62,0% [m], p<0,001), particularmente menos enfartes do miocárdio, cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévia e intervenção coronária percutânea ( ICP; todos p<0,001). As mulheres tinham menos factores de risco concomitantes, como a diabetes mellitus, a doença renal crónica e a hiperlipidemia (todos p<0,001). Após um ajustamento em função da idade, as diferenças são ainda mais acentuadas.

Sintomas e apresentação clínica inicial: As mulheres sofrem mais frequentemente de sintomas não clássicos

Os sintomas clássicos (“típicos”) de dor torácica ocorreram mais frequentemente nos homens do que nas mulheres (72,5% [f] vs. 78,8% [m], p<0,001). 78,8% [m], p<0,001), enquanto os sintomas não clássicos (“atípicos”) como dispneia, palpitações e outros sintomas ocorreram mais frequentemente nas mulheres (29,8% [f] vs. 27,0% [m], p<0,001; 16,6 [f] vs. 10,0% [m], p<0,001; 19,6% [f] vs. 16,3% [m], p<0,001). As pontuações GRACE, que prevêem a mortalidade intra-hospitalar, foram mais elevadas nas mulheres do que nos homens em todos os subgrupos. De todos os doentes com SCA, as mulheres eram mais propensas a ter scores GRACE de alto risco>140 (48,9% [f] vs. 44,8% [m], p=0,004), representando assim, de facto, uma população de alto risco em geral. Os homens tinham maior probabilidade de apresentar elevação do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo no ECG (9,5% [f] vs. 12,4% [m], p<0,001).

Embora existam diferenças entre os géneros nos níveis de troponina [14], não existe um valor de corte específico para cada género no caso de SCA [10,11,15]. No contexto da CPU, a proporção de mulheres que apresentaram níveis globais de troponina elevados foi 0,7 vezes inferior à proporção de homens (20,1% [f] vs. 27,2% [m], p<0,001), com diferenças significativas na primeira e, se efectuada, na segunda medição de troponina (16,9% [f] vs. 23,9% [m], p<0,001; 22,6% [f] vs. 28,6% [m], p<0,001). Em contrapartida, as mulheres tinham 1,4 vezes mais probabilidades do que os homens de serem diagnosticadas com níveis patológicos de péptido natriurético cerebral (BNP) (48,1% [f] vs. 39,3% [m], p=0,009).

Diagnóstico da CPU: as mulheres têm mais frequentemente uma causa não coronária

A análise dos diagnósticos subjacentes mostrou que as mulheres tinham menor probabilidade de ter patologia coronária como causa em doentes que apresentavam SCA, STEMI, NSTEMI ou NSTE-ACS negativo para troponina (33,8% [f] vs. 46,7% [m], 5,4% [f] vs. 9,1% [m], 13,9 [f] vs. 20,5% [m], 14,4% [f] vs. 17,0% [m], todos p<0,001). De salientar que as crises hipertensivas (12,2% [f] vs. 5,9% [m], p <0,001), as cardiomiopatias Tako-Tsubo (0,7% [f] vs. 0,1% [m], p<0,001) e as arritmias (12,6% [f] vs. 7,5% [m], p<0,001) foram documentadas com maior frequência nos doentes com CPU. As causas não cardíacas foram mais comuns nas mulheres do que nos homens (35,4% [f] vs. 27,6% [m], p<0,001). A Tabela 1 apresenta uma visão geral das sub-entidades de SCA, bem como das causas não-coronárias e não-cardíacas.

O tratamento das mulheres é frequentemente adiado

Em geral, os doentes com CPU esperaram mais tempo para procurar ajuda médica após o início dos sintomas (primeiro contacto médico); FMC) (4:09 h [f] vs. 3:41 h [m], p = 0,018), mas tendiam a ser mais susceptíveis de serem admitidos na UCP pelo serviço de ambulância (45,0 [f] vs. 42,9% [m], p = 0,015; subgrupo NSTEMI 45,2% [f] vs. 39,8% [m], p = 0,013), enquanto não havia diferenças de género na auto-referência do médico de família. Globalmente, os intervalos de tempo entre o início dos sintomas e a ICP e entre a CVP e a ICP foram significativamente mais curtos nos doentes (13:47 h [f] vs. 10:15 h [m], p=0,022; 11:43 h [f] vs. 7:58 h [m], p=0,009). A Tabela 2 resume os intervalos de tempo críticos específicos para cada género.

Na UCP, houve prioridades de tratamento específicas para cada género: Enquanto o tratamento nos homens foi mais frequentemente classificado como “emergência imediata” ou “necessidade de terapêutica urgente” (45,7% [f] vs. 55,4% [m], p<0,001), as mulheres foram mais frequentemente tratadas de forma electiva (42,6% [f] vs. 33,6% [m], p<0,001) ou conservadora (20,1% [f] vs. 17,4% [m], p=0,002). Verificou-se uma maior taxa de ICP nos homens (22,6% [f] vs. 33,6% [m], p<0,001). Dos doentes submetidos a ICP, os homens receberam ICP significativamente mais cedo do que as mulheres (11:43h [f] vs 7:58h [m], p=0,009).

Nos doentes com EAMCST, verificou-se uma tendência para um maior intervalo de tempo nas mulheres entre o início dos sintomas e a CVF (2:35 h [f] vs. 2:00 h [m], p=0,080) e entre a admissão na UCP e a ICP (0:40 h [f] vs. 0:32 h [m], p=0,063). No subgrupo STEMI, uma elevada percentagem de doentes recebeu terapêutica de intervenção, sem diferença de género (95,4% [f] vs. 96,3% [m], p=0,53). Embora sem significado estatístico, o intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a ICP em doentes com EAM-NST foi maior nas mulheres (31:13 h [f] vs. 29:00 h [m], p=0,20). Observou-se uma maior taxa de ICP (55,2% [f] vs 64,7% [m], p<0,001) e uma tendência para mais tratamentos de revascularização miocárdica (3,8% [f] vs 5,7% [m], p=0,066) nos doentes do sexo masculino com EAM-NST. No subgrupo de SCA-NST troponina negativa, verifica-se um intervalo de tempo significativamente mais curto entre a CVP e a ICP nos doentes do sexo masculino (32:28 h [f] vs. 25:42 h [m], p=0,025) e uma tendência para um menor intervalo de tempo entre a admissão na UCP e a ICP (26:02 h [f] vs. 22:30 h [m], p=0,055). Por outro lado, no grupo de SCA-NST com troponina negativa, os homens foram mais frequentemente tratados com ICP (27,8% [f] vs. 38,2% [m], p<0,001) ou CRM (0,6% [f] vs. 1,7% [m], p=0,038), enquanto as mulheres foram mais frequentemente tratadas de forma conservadora (65,9% [f] vs. 54,3% [m], p<0,001).

Grupo especial: pacientes grávidas

O tratamento de pacientes grávidas com dor torácica aguda é particularmente desafiador devido às alterações fisiológicas associadas à gravidez. A gravidez está associada a um risco três a quatro vezes maior de enfarte do miocárdio em comparação com mulheres não grávidas da mesma idade. A etiologia da DCV na gravidez difere da da população em geral; a maioria das doenças cardiovasculares tem causas não ateroscleróticas. Os SCA relacionados com a gravidez ocorrem mais frequentemente no terceiro trimestre ou após o parto. O quadro clínico é o mesmo que na população não grávida. Os diagnósticos diferenciais mais importantes incluem a embolia da artéria pulmonar, a dissecção da aorta e a pré-eclâmpsia. A mãe e o feto devem ser monitorizados de perto e deve ser adoptada uma estratégia de parto em caso de deterioração súbita [16]. As grávidas com dor torácica aguda devem ser tratadas – interdisciplinarmente – na UCP.

Conclusão e perspectivas

São conhecidas as diferenças de género nos doentes cardíacos. Tendo em conta os dados do registo da CPU, as diferenças entre os sexos estão relacionadas, em particular, com os sintomas, os intervalos de tempo pré-hospitalares e os diagnósticos cardíacos subjacentes. As mulheres eram mais propensas a ter sintomas não clássicos (“atípicos”), tinham um atraso pré-hospitalar mais longo e eram mais propensas a ter uma causa não isquémica para a dor. Todas as UCP certificadas devem estar conscientes destas diferenças específicas de género e tê-las em conta nas normas individuais de diagnóstico e terapêutica, bem como comunicá-las regularmente ao pessoal, a fim de detetar mais especificamente as formas prodrómicas nas mulheres.

Em 2008, a DGK lançou a sua campanha de certificação da CPU. Os pré-requisitos para a certificação são um local dedicado à CPU, equipamento adequado, estratégias de diagnóstico e terapêuticas, cooperação, formação e organização do pessoal. A eficácia e a adesão às directrizes foram comprovadas por uma série de estudos [17–20]. No entanto, apesar da estrutura organizacional e processual distinta, existe uma diferença no tratamento de mulheres e homens que não pode ser explicada apenas por diferenças biológicas. O próximo passo importante deve centrar-se numa maior ligação entre a UCP e a comunidade e na sensibilização para os sintomas – especialmente entre as mulheres. Neste contexto, um programa de cuidados precoces de ataque cardíaco ( EHAC) poderia ser um instrumento adicional útil para educar a população e certificar os leigos para reconhecerem os doentes com sintomas prodrómicos de ataque cardíaco. Além disso, no futuro, a medicina cardiovascular personalizada e sensível ao género deve ter igualmente em conta as diferenças biológicas e socioculturais entre os géneros, especialmente na situação aguda da UCP.

Mensagens Take-Home

• As mulheres demoram mais tempo a procurar o primeiro contacto médico quando surge uma dor torácica aguda.
• As mulheres apresentam queixas “atípicas” não clássicas.
• As causas da dor torácica aguda nas mulheres são mais variáveis.
• As mulheres têm maior probabilidade de ter uma causa não coronária.

Literatura:

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