Atrofia muscular espinhal - doença rara com curso individual

Um em cerca de 10.000 recém-nascidos tem um defeito genético para que a transmissão de impulso dos neurónios motores seja perturbada. Os músculos já não recebem sinais e atrofia. Devido às características individuais muito diferentes, há crianças que não atingem os dois anos de idade, mas também as afectadas que só são diagnosticadas com a doença na idade adulta.

A atrofia muscular espinhal (AME) é a doença hereditária mais comum que resulta na morte na infância e é frequentemente diagnosticada numa idade muito precoce [1,2]. No entanto, este não tem de ser o caso. Isto porque a doença, que pertence ao “espectro das doenças”, só pode tornar-se perceptível na idade adulta em algumas das pessoas afectadas [3]. Esta heterogeneidade não facilita o tratamento com a SMA.

A causa da SMA é uma mutação do gene SMN1. Isto forma a proteína “Survival of Motor Neuron” (SMN), que desempenha um papel central na transmissão de impulsos das células nervosas para os músculos. Se o gene SMN1 cair, a proteína tão importante só pode ser produzida pelas restantes cópias do gene SMN2. No entanto, apenas cerca de 10% de uma proteína SMN funcional pode ser produzida por cópia [1]. Demasiado pouco para manter os músculos. Por conseguinte, todos os músculos do corpo também podem ser afectados. No entanto, são frequentemente os músculos proximais que são mais afectados.

Cada paciente é diferente

A doença está dividida em quatro formas diferentes, que se distinguem pelo padrão de distribuição, início, gravidade e padrão de herança [4].

SMA aguda infantil – ocorre em bebés antes dos 6 meses de idade e manifesta-se de forma severa por uma pronunciada incapacidade de se mover. Se não forem tratados, marcos motores importantes no desenvolvimento infantil não são alcançados e as pessoas afectadas morrem frequentemente antes de atingirem os dois anos de idade.
SMA crónico infantil – o início está no primeiro ano de vida e o desenvolvimento motor é severamente retardado. No entanto, estas crianças podem sentar-se sem ajuda. De pé ou a pé, no entanto, são marcos que não são alcançados.
SMA Juvenil – aqui os sintomas aparecem normalmente por volta dos três anos de idade. As crianças – principalmente rapazes – podem ficar de pé e andar pelo menos uma parte do tempo. No entanto, podem voltar a perder esta capacidade no decurso da doença. A esperança de vida não é significativamente reduzida neste curso bastante suave.
SMA adulto – os sintomas só se tornam aparentes na idade adulta acima dos 30 anos de idade e podem ter um curso individual muito diferente. A esperança de vida não é reduzida.

Basicamente, as transições entre os tipos individuais de SMA são fluidas e os sintomas podem ser diferentes de paciente para paciente. A falta de proteína SMN afecta todo o corpo. A variedade de complicações pode incluir problemas respiratórios, cardiovasculares e digestivos, disfagia e um risco acrescido de fracturas ósseas [5,8].

Tratamento holístico

Devido à complexidade da doença, é indicado um cuidado abrangente e interdisciplinar. Para além dos cuidados agudos, isto inclui também medidas relativas à reabilitação, ortopedia, apoio respiratório, fisioterapia e intervenções medicamentosas. Desde 2017, o nusinersen foi aprovado como a primeira substância activa que aborda as causas da doença, compensando o defeito genético subjacente [9]. Em estudos clínicos, registaram-se melhorias significativas na realização de marcos motores, utilizando-o o mais cedo possível [10,11]. É aprovado para o tratamento de SMA de todos os tipos e fases [9]. O programa de ensaios clínicos incluiu mais de 340 doentes em que foi possível estabilizar ou melhorar o curso da doença [10,12,13]. No SMA infantil, por exemplo, houve uma melhoria significativa no teste de 6 minutos de caminhada após apenas 180 dias e uma melhoria na função pulmonar no curso de mais longo prazo [14]. Em adultos, o tratamento resultou num aumento significativo na pontuação média da Escala Motor Funcional Expandida do Hammersmith (HFMSE) e, portanto, numa melhoria clinicamente significativa da função motora numa coorte do mundo real [15].

Literatura:

Bowerman M, et al; Estratégias terapêuticas para a atrofia muscular espinhal: SMN e mais além. Dis Modelo Mech 2017; 10: 943-954.
Borasio G, et al: Diagnóstico de atrofias musculares espinais. Neurologia 2001; 20: 113-118.
www.sma-schweiz.ch/spinale-muskelatrophie/typen-der-proximalen-sma (último acesso 17.08.2020)
www.muskelgesellschaft.ch/diagnosen/spinale-muskelatrophien-sma (último acesso 17.08.2020)
Lipnick SL, et al: Natureza sistémica da atrofia muscular espinal revelada pelo estudo de reclamações de seguros. PLoS One 2019; 14: e0213680.
Simone C, et al: A atrofia muscular espinal é apenas uma doença dos neurónios motores: patogénese e implicações terapêuticas? Cell Mol Life Sci 2016; 73: 1003-1020.
Finkel RS, et al: Diagnóstico e gestão da atrofia muscular espinhal: Parte 2: Cuidados pulmonares e agudos; medicamentos, suplementos e imunizações; outros sistemas de órgãos; e ética. Neuromuscul Disord 2018; 28: 197-207.
Nash LA, et al: Spinal Muscular Atrophy: More than a Disease of Motor Neurons? Curr Mol Med 2016; 16: 779-792.
^Spinraza® SmPC, a partir de Agosto de 2019; www.swissmedicinfo.ch
De Vivo DC et al. Nusinersen iniciado em bebés durante a fase pré-sintomática da atrofia muscular espinal: resultados provisórios de eficácia e segurança do estudo NURTURE fase 2. Desordem Neuromuscul. 2019;29(11): 842-856.
Finkel, R. et al. Eficácia Primária e Resultados de Segurança do Estudo da Fase 3 ENDEAR do Nursinersen in Infants Diagnosed With Spinal Muscular Atrophy (SMA). Eur J Paed Neurol 2017; 21(1):E14-E15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2017.04.1219
Mercuri E et al. Nusinersen versus Sham Control in Later-Onset Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2018;378(7):625-35.
Darras BT et al. Nusinersen na atrofia muscular espinal posterior. Resultados a longo prazo dos estudos da fase 1/2. Neurologia 2019;92: e1-e15.
Darras BT, et al: Avaliação a Longo Prazo do Tratamento Nusinersen em Crianças com Atrofia Muscular Espinhal Posterior que se Inscreveram no CS2/CS12: Uma Análise Interina do Estudo SHINE.^13º Congresso da Sociedade Europeia de Neurologia Pediátrica; 17-21 de Setembro de 2019; Atenas, Grécia
Hagenacker T, et al: Nusinersen em adultos com atrofia muscular espinhal de 5q: um estudo de coorte não intervencionista, multicêntrico e observacional. Lancet Neurol 2020; 19: 317-325.