Um artigo de síntese publicado em 2023 resume as estratégias de tratamento actuais e possíveis no futuro para o CLE. Resta saber se os novos progressos na investigação das relações patogénicas nos aproximarão ainda mais do objetivo de um tratamento personalizado. Para além dos anticorpos monoclonais belimumab e anifrolumab, disponíveis há vários anos, estão atualmente em desenvolvimento clínico vários candidatos a medicamentos.
O lúpus eritematoso cutâneo (LEC) é uma doença multifacetada que pode manifestar-se com ou sem envolvimento sistémico [1,2]. O envolvimento da pele ocorre em cerca de 80% dos doentes com lúpus eritematoso sistémico (LES), com sintomas cutâneos que ocorrem frequentemente nas fases iniciais da doença [1,3]. As manifestações cutâneas incluem exantema induzido pelos raios UV, ulceração, alopecia difusa, placas eritematosas a placas em forma de disco e cicatrizes [2]. O diagnóstico de lúpus não sofreu alterações significativas nos últimos anos e corresponde às actuais recomendações das directrizes [3]. Nos critérios EULAR/ACR revistos em 2019, um teste ANA positivo foi incluído como critério de inclusão, embora um teste negativo não exclua o diagnóstico de LES [4]. Para além da deteção de auto-anticorpos, de outros testes de diagnóstico laboratoriais e da histologia, os doentes podem agora beneficiar da sequenciação do exoma e do genoma [2]. A maioria dos processos imunológicos no CLE são favorecidos por uma predisposição genética multifatorial [2].
Atualmente, é feita uma distinção entre os seguintes subtipos de CLE:
- Lúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA)
- Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LESC)
- Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)
- Lúpus eritematoso discoide (DLE)
- Lúpus eritematoso crónico (LES)
- Lúpus eritematoso profundo/panniculite (LEP)
- Intermittierend kutaner Lupus erythematodes (ICLE)
- Lúpus eritematoso tumoral (LET)
Um papel patogénico importante é desempenhado por uma perda de tolerância aos antigénios do próprio organismo e por uma ativação crónica intermitente do sistema imunitário inato e adaptativo. O correlato da resposta imunitária parcialmente activada por determinados estímulos (por exemplo, luz UV), que conduz a uma inflamação anti-epidérmica, é a “dermatite de interface” [3]. Caracteriza-se pela infiltração da epiderme basal com linfócitos citotóxicos e células dendríticas plasmocitóides (pDC), bem como pela morte celular dos queratinócitos locais. Dependendo do subtipo de CLE, estão activos diferentes mecanismos efectores do sistema imunitário adaptativo e inato. Os principais factores pró-inflamatórios incluem os interferões de tipo I/III e as citocinas associadas (por exemplo, CXCL10), que são expressos tanto pelas pDCs como pelos queratinócitos [5].
Abordagens terapêuticas imunossupressoras e imunomoduladoras
Os principais objectivos terapêuticos incluem a estabilização da doença com melhoria da atividade geral da doença, das alterações cutâneas, da fadiga e das queixas articulares. Para além de evitar a exposição a factores desencadeantes através da proteção contra o sol e o frio e da cessação da nicotina, as formas localizadas de lúpus cutâneo são tratadas com esteróides tópicos, podendo a aplicação ser gradualmente reduzida com inibidores da calcineurina. Nos doentes que não respondem adequadamente a este tratamento, recomenda-se uma terapêutica experimental com hidroxicloroquina ou metotrexato. Os anticorpos monoclonais belimumab (um antagonista BLYS) e anifrolumab (um antagonista do recetor IFN tipo I) estão entre as opções de tratamento alargadas. O mecanismo de ação do belimumab (Benlysta®) baseia-se na ligação à proteína solúvel estimuladora dos linfócitos B humanos BLyS, que leva a uma redução do tempo de vida dos linfócitos B [6]. E os efeitos do anifrolumab (Saphnelo®) baseiam-se na ligação à subunidade 1 do recetor do interferão de tipo I [6]. Isto bloqueia os efeitos do interferão de tipo I. Embora a utilização de produtos biológicos dirigidos contra o fator Blys e o recetor de interferão de tipo I atinja por vezes excelentes resultados terapêuticos, nem todos os doentes respondem da mesma forma [2]. Para além dos antagonistas da via de sinalização do interferão tipo I e da ativação das células B, os inibidores da Janus quinase estão também atualmente em fase de ensaios clínicos, assim como os antigénios nas pDC que levam à sua desativação (Tabela 1). A assinatura IFN no sangue e na pele é considerada um biomarcador candidato para a atividade da doença, embora os autores do artigo de revisão salientem que são necessários mais estudos [2].
Literatura:
- Niebel D, et al: Cutaneous Lupus Erythematosus: An Update on Pathogenesis and Future Therapeutic Directions (Lúpus eritematoso cutâneo: uma atualização da patogénese e futuras direcções terapêuticas). Am J Clin Dermatol 2023; 24(4): 521-540.
- Günther C, Wenzel J. [Lupus erythematodes]. J Dtsch Dermatol Ges 2023; 21(4): 426-431.
- Worm M, et al. Directrizes S2k: Diagnóstico e tratamento do lúpus eritematoso cutâneo – parte 1: classificação, diagnóstico, prevenção, pontuações de atividade. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19: 1236-1247.
- Fanouriakis A, et al: Atualização de 2019 das recomendações EULAR para a gestão do lúpus eritematoso sistémico. Ann Rheum Dis 2019; 78: 736-45.
- Kuhn A, Wenzel J, Weyd H: Fotossensibilidade, apoptose e citocinas na patogénese do lúpus eritematoso: uma revisão crítica. Revisões clínicas em alergia e imunologia 2014; 47(2): 148-162.
- Swissmedic: Informações sobre o medicamento, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 15.03.2024)
- Braegelmann C, Niebel D, Wenzel J: Terapias direccionadas para as doenças de pele auto-imunes. J Invest Dermatol 2022; 142: 969-975. e7.
- Király Z, et al: The Possible Clinical Significance of a Decreased Serum Level of Soluble PD-L1 in Discoid Lupus Erythematosus, but Not in Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus – A Pilot Study. J. Clin. Med. 2023, 12, 5648. www.mdpi.com/2077-0383/12/17/5648,(último acesso em 15.03.2024)
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2024; 34(2): 40-41
