Desnutrição em doentes idosos hospitalizados

Cerca de um terço dos pacientes têm um risco acrescido de desnutrição ou já estão desnutridos à admissão no hospital. A idade avançada e a presença de várias comorbilidades aumentam significativamente o risco de desnutrição associada à doença (DMN). As doenças agudas, em particular, são frequentemente acompanhadas por uma redução do consumo alimentar, por exemplo através da perda de apetite. Como resultado, ocorre uma perda de peso.

Cerca de um terço dos pacientes estão em risco acrescido de desnutrição ou já estão desnutridos à admissão no hospital. A idade avançada e a presença de várias comorbidades (polimorbilidade) aumentam significativamente o risco de desnutrição associada à doença (DMN): em alguns estudos, até três quartos dos pacientes na faixa etária >65 anos estavam em risco de desnutrição ou já estavam desnutridos [1]. As doenças agudas, em particular, são frequentemente acompanhadas por uma redução do consumo alimentar, por exemplo através da perda de apetite. Como resultado, ocorre perda de peso: tão pouco quanto 5% de perda de peso indesejada em 3 meses significa um estado nutricional reduzido – isto é, 3,5 kg para uma pessoa com 70 kg. Em combinação com o aumento do metabolismo e dos processos catabólicos, bem como o consequente aumento das necessidades energéticas e proteicas, o risco para o KAM aumenta [2].

O termo “desnutrição associada à doença” aponta para as interacções aqui: por um lado, a doença conduz à desnutrição. Inflamações e alterações hormonais (aumento do cortisol e redução das concentrações de hormonas sexuais), que conduzem a processos metabólicos catabólicos, são aqui essenciais [3]. Por outro lado, a desnutrição pode influenciar negativamente o curso da doença [1]. Por exemplo, estudos mostram uma forte associação entre a KAM e o aumento da morbilidade e mortalidade, aumento do tempo de hospitalização e diminuição da função física. Para os doentes, KAM significa frequentemente uma deterioração da qualidade de vida [4]. Forma-se uma espécie de círculo vicioso em que a desnutrição é auto-reforçadora e pode ser ao mesmo tempo a causa e consequência de resultados indesejáveis. Por exemplo, a caquexia é também uma síndrome significativa em pacientes mal nutridos, por exemplo, em pacientes geriátricos ou oncológicos [1]. Cachexia é uma “síndrome metabólica complexa” com perda de massa muscular associada à doença, com ou sem massa gorda [5]. Está relacionado com processos inflamatórios e alterações hormonais, entre outras coisas, que reduzem ou inibem a síntese da proteína muscular e consequentemente promovem o catabolismo muscular. A perda acelerada ou excessiva de massa muscular esquelética distingue a cachexia da KAM pura [5,6].

O papel dos médicos de clínica geral: Muitos pacientes já estão subnutridos na admissão ao hospital ou têm um risco acrescido de subnutrição. Quanto mais cedo isto for reconhecido e uma terapia for estabelecida, melhor será o prognóstico. Os médicos de clínica geral tratam os doentes antes e depois da hospitalização. Assim, os médicos de família desempenham um papel central no tratamento das CAM em todas as áreas: desde a prevenção e a respectiva identificação dos factores de risco (secção 2) e (o risco de) desnutrição (secção 3), (ambulatório) terapia nutricional (secção 4) até à garantia do sucesso a longo prazo da terapia (secção 5). A medição regular da tendência do peso desempenha um papel essencial neste contexto.

Como se pode prevenir a desnutrição e quais são os factores de risco?

Os pacientes com cachexia grave respondem menos bem à terapia nutricional. Portanto, e a fim de evitar consequências negativas do KAM, a sua prevenção deve ser preferida à terapia. Se um risco acrescido de desnutrição for respondido numa fase inicial, um pronunciado KAM pode ser evitado [7]. A prevenção é portanto particularmente importante para os doentes em risco, por exemplo com um tumor primário no tracto gastrointestinal (perda de peso em até >80% dos doentes) [8]. Para além da idade avançada como maior factor de risco [9] e da polimorbilidade, existem outros factores associados à KAM em doentes mais idosos (Fig. 1) [1,3,10–13]:

redução do consumo alimentar, por exemplo, devido a

Perda de apetite, por exemplo devido a anorexia na velhice, percepção gustativa e sensação de sede reduzida, processos inflamatórios/cachexia (por exemplo, no cancro), multi-medicação, doenças gastrointestinais.
Dificuldades de mastigação e de engolir, por exemplo, devido a fraqueza muscular
Factores psicossociais, por exemplo, devido à solidão, estados de humor depressivos, demência
Mau acesso à alimentação (pobreza entre os idosos, mobilidade reduzida/transporte e dificuldade de cozinhar)

redução da digestão e absorção, por exemplo, devido a

doenças (gastrointestinais), multimedicação

Estado metabólico catabólico com aumento das necessidades energéticas/proteicas, por exemplo devido a

Desnutrição, processos inflamatórios/cachexia (por exemplo, no cancro)
Imobilidade/mobilidade reduzida
Alterações hormonais

Imobilidade/mobilidade reduzida, por exemplo, devido a

Factores psicossociais, pobreza na velhice
Perturbações neurológicas ou mentais, deficiências auditivas/olhos
Perda de equilíbrio
Doenças do sistema músculo-esquelético, (medo de) dor, degradação/ fraqueza muscular (devido a desnutrição)

O papel dos GPs: Devido aos cuidados de longo prazo e ao seu papel como primeiro ponto de contacto, os médicos de clínica geral como prestadores de cuidados primários têm um contacto mais regular com pacientes mais idosos do que os hospitais. Na sua prática, os factores de risco podem, portanto, ser verificados regularmente e detectados numa fase precoce. O objectivo das medidas preventivas a serem então introduzidas é evitar um KAM. As medidas possíveis incluem, por exemplo, educação e sensibilização, bem como sugestões iniciais para optimizar a dieta, por exemplo, uma selecção específica de alimentos ricos em proteínas/nutrientes e a sua inclusão como lanches entre as refeições (cf. secção 4) [2,7].

Como pode ser reconhecida a subnutrição?

A desnutrição é multifactorial, razão pela qual nenhum parâmetro único pode ser utilizado para diagnóstico. Por conseguinte, foram desenvolvidos instrumentos de rastreio que fornecem informação sobre se existe um risco de desnutrição, por exemplo, o Rastreio do Risco Nutricional (NRS-2002), Mini Avaliação Nutricional® (MNA), Avaliação Subjectiva Global (SGA) ou Ferramenta Universal de Rastreio da Desnutrição (MUST). Foram validados para diferentes populações e configurações de doentes e são utilizados em conformidade [7].

Portanto, se o rastreio indicar um risco de desnutrição no primeiro passo, segue-se uma avaliação individual para estabelecer o diagnóstico. A Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) desenvolveu um esquema de diagnóstico para este fim (Fig. 3): A avaliação inclui critérios fenotípicos (perda de peso indesejada, baixo IMC e massa muscular reduzida) e critérios etiológicos (ingestão reduzida de alimentos e inflamação, doença aguda ou trauma). Para fazer um diagnóstico, deve aplicar-se um critério em cada caso, e a classificação da gravidade é feita em função dos critérios fenotípicos [14].

O papel dos médicos de clínica geral: O MUST é recomendado para o rastreio de desnutrição nos cuidados ambulatórios (Fig. 2). O índice de massa corporal (IMC), perda de peso e abstinência dos alimentos são utilizados para criar uma pontuação que indica o risco de CAM. Dependendo do risco, é necessário tomar medidas e pode ser necessário o envolvimento de um nutricionista. O rastreio é também repetido regularmente para doentes de baixo risco (por exemplo, anualmente para >para jovens de 75 anos de idade). Se o risco for médio, deve ser efectuado um acompanhamento mais atento [15].

CAVE: As pessoas com excesso de peso também podem desenvolver CAM, uma vez que o peso corporal não é o único factor que desempenha um papel no seu desenvolvimento – a história do peso e a ingestão de proteínas e micronutrientes são decisivos. De particular relevância neste contexto é a chamada obesidade sarcopénica, em que a redução da massa muscular é acompanhada por uma elevada massa gorda. No entanto, o risco é frequentemente subestimado. O peso corporal puro não permite qualquer declaração sobre a composição corporal e a tendência do peso. No entanto, ambos os parâmetros são decisivos no desenvolvimento da CAM, o que também pode ocorrer em pessoas com excesso de peso e pode influenciar negativamente o curso da doença. Por conseguinte, deve ser dada especial atenção a isto e um KAM não deve ser deixado sem tratamento como uma redução de peso desejada [2,16].

Porquê e como é tratada a desnutrição?

Como já foi mencionado no início, uma CAM tem uma forte influência negativa no curso da doença e na qualidade de vida. Contudo, este efeito pode ser combatido terapeuticamente, o que também pode levar a um maior sucesso no tratamento da doença subjacente [17]: Estudos clínicos mostram que uma intervenção terapêutica nutricional pode melhorar de forma rentável vários resultados clínicos, aumentar a qualidade de vida e encurtar ou evitar estadias hospitalares. Uma meta-análise com 27 incluiu ensaios controlados aleatórios (TCR) e 6803 doentes confirma a influência positiva da terapia nutricional. A mortalidade e as readmissões hospitalares não planeadas foram reduzidas em 27% e 24%, respectivamente, em doentes hospitalizados através de terapia nutricional [18]. Num grande estudo suíço (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes, and Recovery of malnourished medical inpatients Trial, EFFORT ), a terapia nutricional individual em pacientes polimorbidos e na sua maioria idosos com (risco de) desnutrição reduziu a mortalidade em até 35% [19]. 82% destes pacientes tinham mais de 65 anos de idade.

Se for diagnosticada desnutrição, é iniciada uma terapia nutricional individual (Fig. 3). Como em qualquer intervenção médica, o paciente está sempre no centro do planeamento e da implementação. A sua educação, a inclusão dos seus interesses e desejos, bem como o seu consentimento, são essenciais [20]. Foram desenvolvidas directrizes médicas para a implementação de terapia nutricional para doentes polimorbídricos ou geriátricos, entre outros [21,22]. Existem também directrizes específicas para necessidades específicas de doenças, por exemplo, para oncologia, doenças renais ou nutrição parenteral doméstica [23–25]. Contêm recomendações concretas baseadas em provas para acção na prática diária. Os objectivos a longo prazo da terapia nutricional são a manutenção ou aumento da massa muscular, funcionalidade e mobilidade, bem como a independência e qualidade de vida. No início, os objectivos nutricionais individuais são determinados com base no equilíbrio energético e nutritivo, bem como nas necessidades específicas das doenças. O equilíbrio energético e nutritivo resulta da procura e do consumo. Por exemplo, a ingestão de alimentos pode ser determinada com a ajuda de inquéritos alimentares e registos alimentares 24-h [2]. Existem orientações gerais para determinar a necessidade, que são apresentadas abaixo (Tab. 1):

Energia: Existem métodos de medição (por exemplo, calorimetria indirecta como padrão de ouro) e fórmulas para o cálculo das necessidades energéticas. Estes últimos são particularmente adequados para uso diário devido à sua aplicação simples e rápida [21]. No entanto, em casos de obesidade extrema, desnutrição grave ou pacientes de cuidados intensivos, por exemplo, a sua exactidão é limitada [2]. Por conseguinte, só podem fornecer uma orientação. Género, estado nutricional, nível de actividade física (PAL) e padrão/severidade da doença, bem como aceitabilidade e tolerabilidade devem também ser tidos em conta na determinação das necessidades [21]. Em contraste com as necessidades proteicas, as necessidades energéticas dos pacientes com excesso de peso e subnutridos não são normalmente adaptadas. São alimentados isocaloricamente (ou seja, de acordo com a necessidade calculada), uma vez que a perda de peso devida a um KAM pode levar às consequências negativas acima mencionadas, mesmo que estejam acima do peso [16].

Proteína: A proteína é essencial para a manutenção da massa muscular, entre outras coisas. Para doentes idosos, é frequentemente recomendada uma ingestão diária de proteínas de até 1,2-1,5 g/kg de peso corporal, mas pelo menos 1,0 g/kg [21]. Em doentes com doença renal, a necessidade de proteínas deve ser determinada em função da doença e do tratamento e pode ser tão baixa quanto 0,8 g/kg [7]. Em caso de excesso de peso de acordo com o IMC (>25 kg/m2), a necessidade de proteínas é calculada com a ajuda de um peso normal adaptado (Tab. 1) [16].

Micronutrientes: As carências de micronutrientes são geralmente acompanhadas de desnutrição, mas também podem ocorrer sem a KAM [26]. Revisões sistemáticas identificaram uma prevalência elevada ou um risco acrescido de ingestão insuficiente de várias vitaminas (A, C, E,_B1,_B2, B6, B12), cálcio, magnésio, selénio, iodo e folato em pessoas idosas [27–29]. O risco de deficiência aumenta com a idade, bem como o número de comorbilidades e pode ter consequências graves. As causas incluem a absorção reduzida, por exemplo devido a alterações fisiológicas, doenças (gastrointestinais) e multi-medicação, bem como a necessidade constante de micronutrientes com menor procura/absorção de energia na velhice [11]. O estado de fornecimento de vitaminas e minerais deve, portanto, ser analisado, especialmente em pacientes mal nutridos, e quaisquer deficiências devem ser compensadas com suplementos. [21,26]

Fluido: A terapia nutricional inclui também o tratamento ou prevenção da desidratação devido à baixa ingestão de fluidos. A necessidade diária de fluido é de cerca de 1,6 l para mulheres mais velhas e 2,0 l para homens. No entanto, a necessidade pode variar: A temperaturas ambientais elevadas ou perda de líquidos devido a diarreia ou febre, por exemplo, a exigência é aumentada, enquanto que em caso de insuficiência renal, por exemplo, é necessária uma restrição da ingestão. O fornecimento deve ser ajustado em conformidade [21].

A criação subsequente de um plano nutricional é feita passo a passo (Fig. 3), em que uma equipa multidisciplinar (médico, nutricionista, enfermeiro, terapeuta da fala, etc.) deve ser envolvida. Os objectivos nutricionais devem ser alcançados oralmente, se possível. As opções possíveis são, por exemplo, uma selecção orientada de alimentos ricos em proteínas/nutrientes e a sua inclusão como lanches, fortificação de alimentos ou alimentos especiais para beber (suplementos nutricionais orais, ONS). Se a nutrição oral por si só não satisfaz pelo menos 75% das necessidades após 5 dias, a nutrição enteral (EE) é suplementada através de um tubo, com o paciente a continuar a comer comida oral. Só se as necessidades ainda não forem satisfeitas ou se houver contra-indicações à RE é a nutrição (suplementar) parenteral (PE) através de um cateter venoso indicado [2]. Contudo, a EP é menos fisiológica, uma vez que não passa pelo tracto digestivo, e está associada a riscos acrescidos de complicações (especialmente efeitos secundários metabólicos), custos e esforço. Por conseguinte, os métodos orais e enterais devem ser preferidos, também para preservar a estrutura gastrointestinal, a função, a integridade e a motilidade, que de outra forma podem ser prejudicadas a longo prazo pela privação prolongada de alimentos [7,31]. A terapia nutricional é regularmente revista e ajustada durante o decorrer do tratamento. Se os objectivos de alimentação não forem atingidos, verifica-se uma escalada para o nível imediatamente superior. Se possível, o nível superior deve ser utilizado apenas como um suplemento e temporariamente [31].

Como pode ser assegurado o sucesso da terapia?

Os ensaios clínicos demonstraram, no seguimento a longo prazo, que a terapia nutricional interrompida na alta hospitalar não tem qualquer efeito a longo prazo nos resultados clínicos, tais como mortalidade e readmissões hospitalares [32]. Em contraste, um grande estudo com 652 pacientes idosos que continuaram a terapia nutricional em regime ambulatório conseguiu uma redução na mortalidade de 90 dias superior a 50% [33]. Uma meta-análise recente com um grande número de doentes e a inclusão de estudos recentes de alta qualidade (RCT), um efeito positivo na mortalidade [34]. Especialmente em doentes crónicos, frequentemente idosos, a terapia nutricional a longo prazo é portanto indicada para além da estadia hospitalar, a fim de manter o seu efeito positivo sobre o curso da doença e a qualidade de vida. O acompanhamento da terapia nutricional durante o curso é essencial para verificar a realização dos objectivos, para reconhecer complicações numa fase precoce e para ajustar a terapia, se necessário. A terapia nutricional é basicamente baixa em complicações, mas não inteiramente sem efeitos secundários. Os potenciais efeitos secundários ou riscos com terapias de nutrição não orais variam desde o risco de aspiração e problemas de tolerância (náuseas, inchaço, diarreia, obstipação) em EE até infecções de cateteres e complicações metabólicas em PE. Deve ser assegurado que não há excesso ou subnutrição devido a um cálculo incorrecto das necessidades. Uma complicação metabólica particularmente grave e potencialmente fatal é a síndrome de refeedura. Podem ocorrer desvios perigosos do electrólito, razão pela qual os electrólitos séricos e os sintomas clínicos (incluindo taquicardia, taquipneia, edema) devem ser monitorizados em doentes em risco de síndrome de refeiçao, especialmente no início da terapia nutricional. Os factores de risco incluem baixo IMC, perda de peso involuntária, períodos prolongados de jejum, anteriores desequilíbrios electrolíticos e dependência do álcool. Devem ser tomadas precauções, apenas com aumentos graduais cautelosos na ingestão de energia e fluidos, e substituição por micronutrientes. A ajuda para o reconhecimento e terapia da síndrome de refeedura é fornecida por directrizes médicas normalizadas [2,35].

O papel do médico de família: Os médicos de família desempenham um papel importante na terapia nutricional como prestadores de cuidados primários, mesmo depois de saírem do hospital. A transição regulada da terapia de nutrição hospitalar para a terapia de nutrição doméstica é fundamental para a qualidade da terapia. A cooperação estruturada entre o hospital e os prestadores de serviços de assistência externa, por exemplo, médicos em clínica privada, prestadores de cuidados domiciliários e serviços de enfermagem, é fundamental aqui. Especialmente no caso de RE ou PE domiciliários, por exemplo, o planeamento precoce, a formação de doentes e familiares, e a prescrição e o fornecimento atempado de alimentos e ajudas são importantes. Os médicos de clínica geral são, portanto, um elo fundamental na transição para a terapia nutricional ambulatorial. Devido ao seu contacto a longo prazo e próximo com os pacientes, os médicos de clínica geral são também importantes na monitorização do seu progresso e na identificação de complicações. O acompanhamento é efectuado, por exemplo, através de um novo esquema de diagnóstico: medições antropométricas, bem como o registo da ingestão de alimentos, parâmetros laboratoriais individuais e estado geral. Se os objectivos não puderem ser alcançados com as intervenções da terapia nutricional, a terapia é adaptada com um nutricionista de acordo com o esquema passo-a-passo. O sucesso a longo prazo de uma intervenção nutricional só pode ser assegurado se as responsabilidades pelo acompanhamento e cuidados posteriores forem regulamentadas [2,35].

O que é a nutrição personalizada?

Os diagnósticos descritos de desnutrição não incluem biomarcadores específicos, uma vez que a sua influência e significado exactos não são em grande parte claros até agora. No entanto, sabe-se que a terapia de CAM, tal como descrita acima, deve ser orientada para objectivos nutricionais individuais, uma vez que as observações mostram que nem todos os pacientes respondem igualmente à terapia nutricional. No entanto, medidas como o IMC e a gravidade da doença oferecem apenas opções limitadas. Particularmente desafiantes são os muitos factores de influência e interacções não-nutricionais no contexto da doença. A investigação clínica em biomarcadores e potenciais preditores em terapia nutricional está, portanto, a tornar-se cada vez mais importante. Com uma melhor compreensão da fisiopatologia, estes parâmetros podem ser utilizados para subgrupalizar os doentes e tratar as suas KAM de uma forma subgrupo-pessoal [36,37]. Também tendo em conta os recursos limitados do sistema de saúde, pode ser útil e económico alinhar a dieta com a resposta ao tratamento. Os preditores promissores incluem doenças agudas específicas e inflamação sistémica (por exemplo, através da proteína C reactiva), redução do consumo alimentar e desperdício muscular (por exemplo, força do punho) [7,38].

Conclusão

Devido à elevada prevalência do CAM, é importante que os grupos profissionais envolvidos sejam sensibilizados e formados para o tema. Uma vez que os médicos de clínica geral tratam os pacientes a longo prazo e com maior regularidade, o seu papel no tratamento da CAM é central. Os doentes idosos estão em risco, razão pela qual o controlo regular dos factores de risco e do estado nutricional é particularmente importante para eles. Estão disponíveis ferramentas de rastreio e diagnóstico para este fim. Idealmente, o KAM pode ser prevenido ou detectado e tratado numa fase precoce em pacientes externos. Finalmente, uma abordagem gradual e um acompanhamento é importante na terapia nutricional. Isto pode reduzir a mortalidade, morbilidade e duração da estadia hospitalar e melhorar a qualidade de vida.

Mensagens Take-Home

As pessoas idosas, em particular, têm um risco acrescido de desnutrição associada à doença (DMN). Até três quartos são afectados quando entram no hospital.
Por conseguinte, especialmente nos pacientes mais idosos, os factores de risco já devem ser verificados no consultório do médico de clínica geral, o estado nutricional deve ser controlado e, se necessário, devem ser tomadas medidas preventivas.
A Ferramenta Universal de Rastreio da Malnutrição (MUST) é adequada para a detecção de KAM em ambientes ambulatoriais. O diagnóstico é então feito utilizando os chamados critérios GLIM.
A terapia da KAM é realizada passo a passo com base no equilíbrio energético e nutritivo, bem como nas necessidades específicas das doenças, com o envolvimento de um nutricionista.
Para assegurar o sucesso da terapia, a terapia nutricional deve ser continuada em regime ambulatório. A monitorização do sucesso e das complicações da terapia é importante aqui.

Literatura:

Agarwal E, Miller M, Yaxley A, Isenring E: Malnutrition in the elderly: a narrative review. Maturitas 2013; 76 (4): 296-302.
Aeberhard C, Friedli N, Leuenberger M, et al: Gestão da desnutrição em doentes hospitalizados. Aktuel Ernaehr Med 2016; 41 (06): 429-436.
Gressies C, Tribolet P, Schuetz P.: Questões nutricionais no paciente da ala médica geral: desde o rastreio geral até ao diagnóstico específico e tratamento individualizado. J Parenter Enteral Nutr 2022: 1-8.
Felder S, Lechtenboehmer C, Bally M, et al: Associação de risco nutricional e resultados médicos adversos entre diferentes populações de doentes internados. Nutrição 2015; 31 (11-12): 1385-1393.
Evans WJ, Morley JE, Argilés J, et al: Cachexia: uma nova definição. Clin Nutr 2008; 27 (6): 793-799.
Felder S, Fehr R, Bally M, Schuetz P.: Desnutrição em pacientes de medicina interna. Apesar da grande importância e do rastreio recomendado, as implicações terapêuticas ainda não estão claras. Schweiz Med Forum 2014; 14 (24): 455-459.
Schuetz P, Seres D, Lobo DN, et al: Gestão da desnutrição relacionada com a doença para pacientes a serem tratados no hospital. The Lancet 2021; 398 (10314): 1927-1938.
Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: nonurgical oncology. Clin Nutr 2009; 28 (4): 445-454.
Pirlich M, Schütz T, Norman K, et al: O estudo de desnutrição do hospital alemão. Clin Nutr 2006; 25 (4): 563-572.
MacIntosh C, Morley JE, Chapman IM: A anorexia do envelhecimento. Nutrição 2000; 16 (10): 983-995.
Norman K, Haß U, Pirlich M.: Desnutrição em Adultos Antigos – Avanços Recentes e Restantes Desafios. Nutrientes 2021; 13 (8): 2764.
Andreae S, Anton W, Bartoszek G, Bayer N.: Altenpflege, 4ª ed. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Nova Iorque 2016.
Bauer JM: Nutrição na velhice – uma chave essencial para manter a funcionalidade e a qualidade de vida. Gastroenterologista 2021; 16 (5): 324-331.
Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019; 38 (1): 1-9.
Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al: ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22 (4): 415-421.
Thibault R, Abbasoglu O, Ioannou E, et al: ESPEN guideline on hospital nutrition. Clin Nutr 2021; 40 (12): 5684-5709.
Valentini L, Volkert D, Schütz T, et al.: Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM). Aktuel Ernaehr Med 2013; 38 (02): 97-111.
Gomes F, Baumgartner A, Bounoure L, et al: Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes Among Medical Inpatients Who Are Malnourished or at Nutritional Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2019; 2 (11): e1915138.
Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al: Apoio nutricional individualizado em doentes internados em risco nutricional: um ensaio clínico aleatório. The Lancet 2019; 393 (10188): 2312-2321.
Oehmichen F, Ballmer P, Druml C, et al: Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM). Aspectos éticos e legais da nutrição artificial. Aktuel Ernaehr Med 2013; 38 (02): 112-117.
Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al: ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019; 38 (1): 10-47.
Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, et al: Directrizes ESPEN sobre apoio nutricional a doentes com medicina interna polimorbida. Clin Nutr 2018; 37 (1): 336-353.
Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, et al: ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clin Nutr 2020; 39 (6): 1645-1666.
Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al: ESPEN directriz prática: Nutrição clínica no cancro. Clin Nutr 2021; 40 (5): 2898-2913.
Fiaccadori E, Sabatino A, Barazzoni R, et al: ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clin Nutr 2021; 40 (4): 1644-1668.
Lochs H, Allison SP, Meier R, et al: Introdutório às Directrizes ESPEN sobre Nutrição Enteral: Terminologia, definições e tópicos gerais. Clin Nutr 2006; 25 (2): 180-186.
Roman Viñas B, Ribas Barba L, Ngo J, et al: Prevalência projectada de ingestão inadequada de nutrientes na Europa. Ann Nutr Metab 2011; 59 (2-4): 84-95.
Borg S ter, Verlaan S, Hemsworth J, et al: Micronutrientes ingeridos e potenciais insuficiências de adultos mais velhos residentes na comunidade: uma revisão sistemática. Br J Nutr 2015; 113 (8): 1195-1206.
Conzade R, Koenig W, Heier M, et al.: Prevalência e Preditores de Deficiência Subclínica de Micronutrientes em Adultos Mais Velhos Alemães: Resultados do Estudo KORA-Age, baseado na População. Nutrientes 2017; 9 (12).
Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (ed.): Ausgewählte Fragen und Antworten zur Energiezufuhr. 2015. www.dge.de/fileadmin/public/doc/ws/faq/FAQs-Energie.pdf; último acesso: 10 de Outubro de 2022.
Löser C, Löser K.: Princípios básicos da terapia – medidas gerais estabelecidas. In: Löser C (ed.): Unter- und Mangelernährung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart.
Kaegi-Braun N, Faessli M, Kilchoer F, et al: Ensaios nutricionais que utilizam estratégias proteicas elevadas e longa duração do apoio mostram os efeitos clínicos mais fortes sobre a mortalidade: Resultados de uma revisão sistemática e meta-análise actualizadas. Clin Nutr 2021; 45: 45-54.
Deutz NE, Matheson EM, Matarese LE, et al: Readmissão e mortalidade em adultos mal nutridos, mais velhos, hospitalizados e tratados com um suplemento nutricional oral especializado: Um ensaio clínico aleatório. Clin Nutr 2016; 35 (1): 18-26.
Kaegi-Braun N, Kilchoer F, Dragusha S, et al: O apoio nutricional após a alta hospitalar melhora a mortalidade a longo prazo em pacientes médicos adultos mal nutridos: Revisão sistemática e meta-análise. Clin Nutr 2022; 41 (11): 2431-2441.
Radziwill R: Transição de cuidados hospitalares para cuidados ambulatórios. Em: Weimann A, Schütz T, Ohlrich-Hahn S, Fedders M, Grünewald G (eds): Ernährungsmedizin, Ernährungsmanagement, Ernährungstherapie. Guia de Prática Interdisciplinar para a Nutrição Clínica, 2ª ed. ecomed Medizin, Landsberg am Lech.
Merker M, Felder M, Gueissaz L, et al: Association of Baseline Inflammation With Effectiveness of Nutritional Support Among Patients With DiseaseRelated Malnutrition: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2020; 3 (3): e200663.
Zeisel SH: Nutrição de Precisão (Personalizada): Compreender a Heterogeneidade Metabólica. Annu Rev Food Scientist Technol 2020; 11: 71-92.
Keller U: Marcadores de Laboratório Nutricional em Subnutrição. J Clin Med 2019; 8 (6): 775.