Desnutrição em doentes idosos hospitalizados

Cerca de um terço dos pacientes têm um risco acrescido de desnutrição ou já estão desnutridos à admissão no hospital. A idade avançada e a presença de várias comorbilidades aumentam significativamente o risco de desnutrição associada à doença (DMN). As doenças agudas, em particular, são frequentemente acompanhadas por uma redução do consumo alimentar, por exemplo através da perda de apetite. Como resultado, ocorre uma perda de peso.

Cerca de um terço dos pacientes estão em risco acrescido de desnutrição ou já estão desnutridos à admissão no hospital. A idade avançada e a presença de várias comorbidades (polimorbilidade) aumentam significativamente o risco de desnutrição associada à doença (DMN): em alguns estudos, até três quartos dos pacientes na faixa etária >65 anos estavam em risco de desnutrição ou já estavam desnutridos [1]. As doenças agudas, em particular, são frequentemente acompanhadas por uma redução do consumo alimentar, por exemplo através da perda de apetite. Como resultado, ocorre perda de peso: tão pouco quanto 5% de perda de peso indesejada em 3 meses significa um estado nutricional reduzido – isto é, 3,5 kg para uma pessoa com 70 kg. Em combinação com o aumento do metabolismo e dos processos catabólicos, bem como o consequente aumento das necessidades energéticas e proteicas, o risco para o KAM aumenta [2].

O termo desnutrição “associada à doença” refere-se às interações: por um lado, a doença leva à desnutrição. Inflamações e alterações hormonais (aumento do cortisol e redução das concentrações de hormonas sexuais), que conduzem a processos metabólicos catabólicos, são aqui essenciais [3]. Por outro lado, a desnutrição pode influenciar negativamente o curso da doença [1]. Por exemplo, estudos mostram uma forte associação entre a KAM e o aumento da morbilidade e mortalidade, aumento do tempo de hospitalização e diminuição da função física. Para os doentes, KAM significa frequentemente uma deterioração da qualidade de vida [4]. Forma-se uma espécie de círculo vicioso em que a desnutrição é auto-reforçadora e pode ser ao mesmo tempo a causa e consequência de resultados indesejáveis. Por exemplo, a caquexia é também uma síndrome significativa em pacientes mal nutridos, por exemplo, em pacientes geriátricos ou oncológicos [1]. Cachexia é uma “síndrome metabólica complexa” com perda de massa muscular associada à doença, com ou sem massa gorda [5]. Está relacionado com processos inflamatórios e alterações hormonais, entre outras coisas, que reduzem ou inibem a síntese da proteína muscular e consequentemente promovem o catabolismo muscular. A perda acelerada ou excessiva de massa muscular esquelética distingue a cachexia da KAM pura [5,6].

Papel dos médicos (de clínica geral): Muitos doentes já estão subnutridos quando dão entrada no hospital ou têm um risco acrescido de subnutrição. Quanto mais cedo isto for reconhecido e uma terapia for estabelecida, melhor será o prognóstico. Os médicos tratam os doentes antes e depois da hospitalização. Os médicos (de clínica geral) têm, por conseguinte, um papel central a desempenhar no tratamento da ACM em todos os domínios: desde a prevenção e o reconhecimento dos factores de risco (secção 2) e (do risco de) desnutrição (secção 3), passando pela terapia nutricional (em ambulatório) (secção 4) até à garantia do sucesso da terapia a longo prazo (secção 5). A medição regular da tendência do peso desempenha um papel essencial neste contexto.

Como se pode prevenir a desnutrição e quais são os factores de risco?

Os pacientes com cachexia grave respondem menos bem à terapia nutricional. Portanto, e a fim de evitar consequências negativas do KAM, a sua prevenção deve ser preferida à terapia. Se um risco acrescido de desnutrição for respondido numa fase inicial, um pronunciado KAM pode ser evitado [7]. A prevenção é portanto particularmente importante para os doentes em risco, por exemplo com um tumor primário no tracto gastrointestinal (perda de peso em até >80% dos doentes) [8]. [1,3,10–13]Para além da idade avançada como o maior fator de risco [9] e da polimorbilidade, existem outros factores que estão associados à ACM em doentes idosos (Fig. 1):

redução do consumo alimentar, por exemplo, devido a

• Perda de apetite, por exemplo, devido a anorexia relacionada com a idade, redução da perceção do sabor e da sensação de sede, processos inflamatórios/caquexia (por exemplo, no cancro), multimedicação, doenças gastrointestinais
• Dificuldades de mastigação e de engolir, por exemplo, devido a fraqueza muscular
• Factores psicossociais, por exemplo, devido à solidão, estados de humor depressivos, demência
• Acesso deficiente aos alimentos (pobreza na velhice, mobilidade reduzida/opções de transporte e dificuldades em cozinhar)

redução da digestão e absorção, por exemplo, devido a

• doenças (gastrointestinais), multimedicação

Estado metabólico catabólico com aumento das necessidades energéticas/proteicas, por exemplo devido a

• Desnutrição, processos inflamatórios/cachexia (por exemplo, no cancro)
• Imobilidade/mobilidade reduzida
• Alterações hormonais

Imobilidade/mobilidade reduzida, por exemplo, devido a

• Factores psicossociais, pobreza na velhice
• Perturbações neurológicas ou mentais, deficiências auditivas/olhos
• Perda de equilíbrio
• Doenças do sistema músculo-esquelético, (medo de) dor, degradação/ fraqueza muscular (devido a desnutrição)

Papel dos médicos (de família): Devido aos cuidados de longa duração e ao seu papel como primeiro ponto de contacto, os médicos (de família), enquanto prestadores de cuidados primários, têm um contacto mais regular com os doentes idosos do que o hospital. Na sua prática, os factores de risco podem, portanto, ser verificados regularmente e detectados numa fase precoce. O objectivo das medidas preventivas a serem então introduzidas é evitar um KAM. As medidas possíveis incluem, por exemplo, educação e sensibilização, bem como sugestões iniciais para optimizar a dieta, por exemplo, uma selecção específica de alimentos ricos em proteínas/nutrientes e a sua inclusão como lanches entre as refeições (cf. secção 4) [2,7].

Como pode ser reconhecida a subnutrição?

A desnutrição é multifactorial, razão pela qual nenhum parâmetro único pode ser utilizado para diagnóstico. Por conseguinte, foram desenvolvidos instrumentos de rastreio que fornecem informações sobre o risco de subnutrição, por exemplo, o Nutritional Risk Screening (NRS-2002), a Mini Nutritional Assessment® (MNA), a Subjective Global Assessment (SGA) ou o Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Foram validados para diferentes populações e configurações de doentes e são utilizados em conformidade [7].

Portanto, se o rastreio indicar um risco de desnutrição no primeiro passo, segue-se uma avaliação individual para estabelecer o diagnóstico. A Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) desenvolveu um esquema de diagnóstico para este efeito (Fig. 3): Como parte da avaliação, são registados os critérios fenotípicos (perda de peso não intencional, baixo IMC e massa muscular reduzida) e etiológicos (redução da ingestão de alimentos e inflamação, doença aguda ou traumatismo). Para fazer um diagnóstico, deve aplicar-se um critério em cada caso, e a classificação da gravidade é feita em função dos critérios fenotípicos [14].

Papel dos médicos (de clínica geral): O MUST é recomendado para o rastreio da desnutrição em ambulatório (Fig. 2). É calculada uma pontuação a partir do índice de massa corporal (IMC), da perda de peso e da abstinência alimentar, que indica o risco de ACM. Dependendo do risco, é necessário tomar medidas e pode ser necessário o envolvimento de um nutricionista. O rastreio é também repetido regularmente para doentes de baixo risco (por exemplo, anualmente para >para jovens de 75 anos de idade). Se o risco for médio, deve ser efectuado um acompanhamento mais atento [15].

CAVE: As pessoas com excesso de peso também podem desenvolver CAM, uma vez que o peso corporal não é o único factor que desempenha um papel no seu desenvolvimento – a história do peso e a ingestão de proteínas e micronutrientes são decisivos. De particular relevância neste contexto é a chamada obesidade sarcopénica, em que a redução da massa muscular é acompanhada por uma elevada massa gorda. No entanto, o risco é frequentemente subestimado. O peso corporal puro não permite qualquer declaração sobre a composição corporal e a tendência do peso. No entanto, ambos os parâmetros são decisivos no desenvolvimento da CAM, o que também pode ocorrer em pessoas com excesso de peso e pode influenciar negativamente o curso da doença. Por conseguinte, deve ser dada especial atenção a isto e um KAM não deve ser deixado sem tratamento como uma redução de peso desejada [2,16].

Porquê e como se trata a malnutrição?

Como já foi mencionado no início, uma CAM tem uma forte influência negativa no curso da doença e na qualidade de vida. [17]No entanto, este efeito pode ser contrariado terapeuticamente, o que também pode levar a um maior sucesso no tratamento da doença subjacente: estudos clínicos mostram que a intervenção da terapia nutricional pode melhorar de forma rentável vários resultados clínicos, aumentar a qualidade de vida e encurtar ou evitar a hospitalização. Uma meta-análise com 27 incluiu ensaios controlados aleatórios (TCR) e 6803 doentes confirma a influência positiva da terapia nutricional. A mortalidade e as readmissões hospitalares não planeadas foram reduzidas em 27% e 24%, respetivamente, nos doentes hospitalizados, em resultado da terapia nutricional [18]. Num grande estudo suíço (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes, and Recovery of malnourished medical inpatients Trial, EFFORT), a terapia nutricional individual em pacientes polimorbidos e na sua maioria idosos com (risco de) desnutrição reduziu a mortalidade em até 35% [19]. 82% destes doentes tinham mais de 65 anos.

Se for diagnosticada uma desnutrição, é iniciada uma terapia nutricional individualizada (Fig. 3). Como em qualquer intervenção médica, o doente está sempre no centro do planeamento e da execução. A sua educação, a inclusão dos seus interesses e desejos, bem como o seu consentimento, são essenciais [20]. Foram desenvolvidas directrizes médicas para a implementação de terapia nutricional para doentes polimorbídricos ou geriátricos, entre outros [21,22]. Existem também directrizes específicas para necessidades específicas de doenças, por exemplo, para oncologia, doenças renais ou nutrição parenteral doméstica [23–25]. Contêm recomendações concretas baseadas em provas para acção na prática diária. Os objectivos a longo prazo da terapia nutricional são a manutenção ou aumento da massa muscular, funcionalidade e mobilidade, bem como a independência e qualidade de vida. No início, os objectivos nutricionais individuais são determinados com base no equilíbrio energético e nutritivo, bem como nas necessidades específicas das doenças. O equilíbrio energético e nutritivo resulta da procura e do consumo. Por exemplo, a ingestão de alimentos pode ser determinada com a ajuda de inquéritos alimentares e registos alimentares 24-h [2]. Existem orientações gerais para determinar a necessidade, que são apresentadas abaixo (Tab. 1):

Energia: Existem métodos de medição (por exemplo, calorimetria indirecta como padrão de ouro) e fórmulas para o cálculo das necessidades energéticas. Estes últimos são particularmente adequados para uso diário devido à sua aplicação simples e rápida [21]. No entanto, em casos de obesidade extrema, desnutrição grave ou pacientes de cuidados intensivos, por exemplo, a sua exactidão é limitada [2]. Por conseguinte, só podem fornecer uma orientação. [21]Ao determinar os requisitos, deve também ter em conta o sexo, o estado nutricional, a atividade física (PAL, Nível de Atividade Física) e o quadro clínico/gravidade, bem como a aceitação e tolerância . Em contraste com as necessidades proteicas, as necessidades energéticas dos pacientes com excesso de peso e subnutridos não são normalmente adaptadas. São alimentados isocaloricamente (ou seja, de acordo com a necessidade calculada), uma vez que a perda de peso devida a um KAM pode levar às consequências negativas acima mencionadas, mesmo que estejam acima do peso [16].

Proteína: A proteína é essencial para a manutenção da massa muscular, entre outras coisas. [21]Para os doentes mais velhos, recomenda-se frequentemente uma ingestão diária de proteínas até 1,2–1,5 g/kg de peso corporal, mas pelo menos 1,0 g/kg . Em doentes com doença renal, a necessidade de proteínas deve ser determinada em função da doença e do tratamento e pode ser tão baixa quanto 0,8 g/kg [7]. Se tiver excesso de peso de acordo com o IMC (25 kg/m²), as necessidades proteicas são calculadas utilizando um peso normal adaptado (Quadro 1) [16].

Fluido: A terapia nutricional inclui também o tratamento ou prevenção da desidratação devido à baixa ingestão de fluidos. A necessidade diária de fluido é de cerca de 1,6 l para mulheres mais velhas e 2,0 l para homens. No entanto, a necessidade pode variar: A temperaturas ambientais elevadas ou perda de líquidos devido a diarreia ou febre, por exemplo, a exigência é aumentada, enquanto que em caso de insuficiência renal, por exemplo, é necessária uma restrição da ingestão. O fornecimento deve ser ajustado em conformidade [21].

A elaboração de um plano nutricional é feita passo a passo (Fig. 3) e deve envolver uma equipa multidisciplinar (médico, nutricionista, enfermeiro, terapeuta da fala, etc.). Os objectivos nutricionais devem ser alcançados por via oral, se possível. As opções possíveis incluem uma seleção orientada de alimentos ricos em proteínas/nutrientes e a sua inclusão como snacks, fortificação de alimentos ou suplementos nutricionais especiais (suplementos nutricionais orais, SNO). Se a nutrição oral por si só não cobrir pelo menos 75% das necessidades ao fim de 5 dias, a nutrição entérica (EE) é suplementada através de uma sonda, continuando o doente a ingerir alimentos por via oral. Só se as necessidades ainda não forem satisfeitas ou se houver contra-indicações à RE é a nutrição (suplementar) parenteral (PE) através de um cateter venoso indicado [2]. Contudo, a EP é menos fisiológica, uma vez que não passa pelo tracto digestivo, e está associada a riscos acrescidos de complicações (especialmente efeitos secundários metabólicos), custos e esforço. Por conseguinte, os métodos orais e enterais devem ser preferidos, também para preservar a estrutura gastrointestinal, a função, a integridade e a motilidade, que de outra forma podem ser prejudicadas a longo prazo pela privação prolongada de alimentos [7,31]. A terapia nutricional é regularmente revista e ajustada durante o decorrer do tratamento. Se os objectivos de alimentação não forem atingidos, verifica-se uma escalada para o nível imediatamente superior. Se possível, o nível superior deve ser utilizado apenas como um suplemento e temporariamente [31].

Como pode ser assegurado o sucesso da terapia?

Papel dos médicos (de clínica geral): Os médicos (de clínica geral) desempenham também um papel importante na terapia nutricional enquanto prestadores de cuidados primários após a saída do hospital. A transição regulada da terapia de nutrição hospitalar para a terapia de nutrição doméstica é fundamental para a qualidade da terapia. A cooperação estruturada entre o hospital e os prestadores de serviços de assistência externa, por exemplo, médicos em clínica privada, prestadores de cuidados domiciliários e serviços de enfermagem, é fundamental aqui. Especialmente no caso de RE ou PE domiciliários, por exemplo, o planeamento precoce, a formação de doentes e familiares, e a prescrição e o fornecimento atempado de alimentos e ajudas são importantes. Os clínicos (gerais) são, por conseguinte, um elo central na transição para a terapia nutricional em ambulatório. Devido ao seu contacto próximo e de longa duração com os doentes, os médicos de clínica geral são também importantes no acompanhamento dos progressos e no reconhecimento de complicações. O acompanhamento é efectuado, por exemplo, através de um novo esquema de diagnóstico: medições antropométricas, bem como o registo da ingestão de alimentos, parâmetros laboratoriais individuais e estado geral. Se os objectivos não puderem ser alcançados com as intervenções de terapia nutricional, a terapia é adaptada com um nutricionista de acordo com o esquema passo-a-passo. O sucesso a longo prazo de uma intervenção nutricional só pode ser assegurado se as responsabilidades pelo acompanhamento e cuidados posteriores forem regulamentadas [2,35].

O que é a nutrição personalizada?

Os diagnósticos descritos de desnutrição não incluem biomarcadores específicos, uma vez que a sua influência e significado exactos não são em grande parte claros até agora. No entanto, sabe-se que a terapia de CAM, tal como descrita acima, deve ser orientada para objectivos nutricionais individuais, uma vez que as observações mostram que nem todos os pacientes respondem igualmente à terapia nutricional. No entanto, medidas como o IMC e a gravidade da doença oferecem apenas opções limitadas. Particularmente desafiantes são os muitos factores de influência e interacções não-nutricionais no contexto da doença. A investigação clínica em biomarcadores e potenciais preditores em terapia nutricional está, portanto, a tornar-se cada vez mais importante. Com uma melhor compreensão da fisiopatologia, estes parâmetros podem ser utilizados para subgrupalizar os doentes e tratar as suas KAM de uma forma subgrupo-pessoal [36,37]. Também tendo em conta os recursos limitados do sistema de saúde, pode ser útil e económico alinhar a dieta com a resposta ao tratamento. Os preditores promissores incluem doenças agudas específicas e inflamação sistémica (por exemplo, através da proteína C reactiva), redução do consumo alimentar e desperdício muscular (por exemplo, força do punho) [7,38].

Conclusão

Devido à elevada prevalência do CAM, é importante que os grupos profissionais envolvidos sejam sensibilizados e formados para o tema. Uma vez que os médicos (de clínica geral) tratam os pacientes a longo prazo e com maior regularidade, o seu papel no tratamento das CAM é fundamental. Os doentes idosos estão em risco, razão pela qual o controlo regular dos factores de risco e do estado nutricional é particularmente importante para eles. Estão disponíveis ferramentas de rastreio e diagnóstico para este fim. Idealmente, o KAM pode ser prevenido ou detectado e tratado numa fase precoce em pacientes externos. Finalmente, uma abordagem gradual e um acompanhamento é importante na terapia nutricional. Isto pode reduzir a mortalidade, morbilidade e duração da estadia hospitalar e melhorar a qualidade de vida.

Mensagens para levar para casa

• As pessoas idosas, em particular, têm um risco acrescido de desnutrição associada à doença (DMN). Até três quartos são afectados quando entram no hospital.
• Os doentes mais idosos, em particular, devem, por conseguinte, ser controlados no consultório médico para detetar os factores de risco, acompanhar o seu estado nutricional e, se necessário, tomar medidas preventivas.
• A Ferramenta Universal de Rastreio da Malnutrição (MUST) é adequada para a detecção de KAM em ambientes ambulatoriais. O diagnóstico é então feito utilizando os chamados critérios GLIM.
• A terapia da KAM é realizada passo a passo com base no equilíbrio energético e nutritivo, bem como nas necessidades específicas das doenças, com o envolvimento de um nutricionista.
• Para assegurar o sucesso da terapia, a terapia nutricional deve ser continuada em regime ambulatório. A monitorização do sucesso e das complicações da terapia é importante aqui.

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