Malnutrición en pacientes ancianos hospitalizados

Alrededor de un tercio de los pacientes presentan un mayor riesgo de desnutrición o ya están desnutridos en el momento de su ingreso en el hospital. La edad avanzada y la presencia de varias comorbilidades aumentan significativamente el riesgo de desnutrición asociada a la enfermedad (DMN). Las enfermedades agudas, en particular, suelen ir acompañadas de una reducción de la ingesta de alimentos, por ejemplo a través de la pérdida de apetito. Como resultado, se produce una pérdida de peso.

Aproximadamente un tercio de los pacientes corren un mayor riesgo de desnutrición o ya están desnutridos en el momento de su ingreso en el hospital. La edad avanzada y la presencia de varias comorbilidades (polimorbilidad) aumentan significativamente el riesgo de desnutrición asociada a la enfermedad (DMN): en algunos estudios, hasta tres cuartas partes de los pacientes del grupo de edad >65 años estaban en riesgo de desnutrición o ya estaban desnutridos [1]. Las enfermedades agudas, en particular, suelen ir acompañadas de una reducción de la ingesta de alimentos, por ejemplo a través de la pérdida de apetito. Como resultado, se produce una pérdida de peso: tan sólo un 5% de pérdida de peso no deseada en 3 meses significa un estado nutricional reducido, es decir, 3,5 kg para una persona de 70 kg. En combinación con el aumento del metabolismo y los procesos catabólicos, así como el consiguiente aumento de las necesidades energéticas y proteínicas, aumenta el riesgo de KAM [2].

El término malnutrición “asociada a la enfermedad” hace referencia a las interacciones: por un lado, la enfermedad conduce a la malnutrición. Aquí son esenciales las inflamaciones y los cambios hormonales (aumento del cortisol y reducción de las concentraciones de hormonas sexuales), que impulsan los procesos metabólicos catabólicos [3]. Por otro lado, la desnutrición puede influir negativamente en la evolución de la enfermedad [1]. Por ejemplo, los estudios muestran una fuerte asociación entre el KAM y el aumento de la morbilidad y la mortalidad, el aumento de la duración de la estancia hospitalaria y la disminución de la función física. Para los pacientes, el KAM supone a menudo un deterioro de la calidad de vida [4]. Se forma una especie de círculo vicioso en el que la malnutrición se autorrefuerza y puede ser al mismo tiempo causa y consecuencia de resultados indeseables. Por ejemplo, la caquexia también es un síndrome importante en pacientes desnutridos, por ejemplo en pacientes geriátricos u oncológicos [1]. La caquexia es un “síndrome metabólico complejo” con pérdida de masa muscular asociada a la enfermedad, con o sin masa grasa [5]. Está relacionado con procesos inflamatorios y cambios hormonales, entre otros, que reducen o inhiben la síntesis de proteínas musculares y, en consecuencia, favorecen el catabolismo muscular. La pérdida acelerada o excesiva de masa muscular esquelética distingue la caquexia de la KAM pura [5,6].

Papel de los médicos (generales): Muchos pacientes ya están desnutridos cuando ingresan en el hospital o tienen un mayor riesgo de desnutrición. Cuanto antes se reconozca y se establezca una terapia, mejor será el pronóstico. Los médicos tratan a los pacientes antes y después de la hospitalización. Por lo tanto, los médicos (generales) tienen un papel central que desempeñar en el tratamiento de la CAM en todos los ámbitos: desde la prevención y el reconocimiento asociado de los factores de riesgo (sección 2) y (el riesgo de) malnutrición (sección 3), la terapia nutricional (ambulatoria) (sección 4) hasta garantizar el éxito a largo plazo de la terapia (sección 5). La medición regular de la evolución del peso desempeña un papel esencial en este sentido.

¿Cómo se puede prevenir la malnutrición y cuáles son los factores de riesgo?

Los pacientes con caquexia grave responden peor a la terapia nutricional. Por lo tanto, y para evitar las consecuencias negativas del KAM, hay que preferir su prevención a la terapia. Si se responde en una fase temprana a un mayor riesgo de malnutrición, se puede prevenir un KAM pronunciado [7]. Por ello, la prevención es especialmente importante para los pacientes de riesgo, por ejemplo con un tumor primario en el tracto gastrointestinal (pérdida de peso en hasta >80% de los pacientes) [8]. [1,3,10–13]Además de la edad avanzada como mayor factor de riesgo [9] y la polimorbilidad, existen otros factores que se asocian a la MCA en pacientes de edad avanzada (Fig. 1):

reducción de la ingesta de alimentos, por ejemplo debido a

• Pérdida de apetito, por ejemplo, debida a la anorexia relacionada con la edad, disminución de la percepción del gusto y de la sensación de sed, procesos inflamatorios/caquexia (por ejemplo, en el cáncer), polimedicación, enfermedades gastrointestinales
• Dificultades para masticar y tragar, por ejemplo debido a debilidad muscular
• Factores psicosociales, por ejemplo, debido a la soledad, estados de ánimo depresivos, demencia
• Acceso deficiente a los alimentos (pobreza en la vejez, movilidad/transporte reducidos y dificultades para cocinar)

digestión y absorción reducidas, por ejemplo debido a

• enfermedades (gastrointestinales), multimedicación

Estado metabólico catabólico con mayores necesidades de energía/proteínas, por ejemplo debido a

• Malnutrición, procesos inflamatorios/caquexia (por ejemplo, en el cáncer)
• Inmovilidad/movilidad reducida
• Cambios hormonales

Inmovilidad/movilidad reducida, por ejemplo debido a

• Factores psicosociales, pobreza en la vejez
• Trastornos neurológicos o mentales, deficiencias auditivas/oculares
• Pérdida de equilibrio
• Enfermedades del sistema musculoesquelético, (miedo al) dolor, degradación/debilidad muscular (debido a la malnutrición)

Papel de los médicos (de familia): Debido a los cuidados de larga duración y a su papel como primer punto de contacto, los médicos (de familia) como proveedores de atención primaria tienen un contacto más regular con los pacientes mayores que el hospital. En su consulta, los factores de riesgo pueden, por tanto, comprobarse regularmente y detectarse en una fase temprana. El objetivo de las medidas preventivas que se introduzcan entonces es evitar un KAM. Entre las posibles medidas se incluyen la educación y la concienciación, así como sugerencias iniciales para optimizar la dieta, por ejemplo, una selección específica de alimentos ricos en proteínas/nutrientes y su inclusión como tentempiés entre comidas (cf. sección 4) [2,7].

¿Cómo reconocer la malnutrición?

La malnutrición es multifactorial, por lo que no puede utilizarse un único parámetro para el diagnóstico. Por ello, se han desarrollado herramientas de cribado que proporcionan información sobre si existe riesgo de desnutrición, por ejemplo, el Cribado del Riesgo Nutricional (NRS-2002), la Mini Nutritional Assessment® (MNA), la Evaluación Global Subjetiva (SGA) o la Herramienta Universal de Cribado de la Malnutrición (MUST). Se han validado para diferentes poblaciones de pacientes y entornos y se utilizan en consecuencia [7].

Por lo tanto, si el cribado indica un riesgo de malnutrición en el primer paso, le sigue una evaluación individual para establecer el diagnóstico. La Iniciativa de Liderazgo Global sobre Malnutrición (GLIM) ha desarrollado un esquema de diagnóstico para este fin (Fig. 3): Como parte de la evaluación, se registran los criterios fenotípicos (pérdida de peso involuntaria, IMC bajo y masa muscular reducida) y etiológicos (ingesta reducida de alimentos e inflamación, enfermedad aguda o traumatismo). Para el diagnóstico, debe aplicarse un criterio en cada caso, en función de los criterios fenotípicos, la clasificación de la gravedad se realiza [14].

Papel de los médicos (generales): Se recomienda el MUST para el cribado de la malnutrición en la atención ambulatoria (Fig. 2). A partir del índice de masa corporal (IMC), la pérdida de peso y la abstinencia de alimentos se calcula una puntuación que indica el riesgo de MCA. En función de este riesgo, deben tomarse medidas y puede ser necesaria la intervención de un nutricionista. El cribado también se repite con regularidad en pacientes de bajo riesgo (por ejemplo, anualmente en >personas de 75 años). Si el riesgo es medio, debe realizarse un seguimiento más estrecho [15].

CAVE: Las personas con sobrepeso también pueden desarrollar CAM, ya que el peso corporal no es el único factor que interviene en su desarrollo: el historial ponderal y la ingesta de proteínas y micronutrientes son decisivos. De especial relevancia en este contexto es la denominada obesidad sarcopénica, en la que la reducción de la masa muscular va acompañada de una elevada masa grasa. Sin embargo, a menudo se subestima el riesgo. El peso corporal puro no permite hacer ninguna afirmación sobre la composición corporal y la tendencia del peso. Sin embargo, ambos parámetros son decisivos en el desarrollo de la CAM, que también puede darse en personas con sobrepeso y puede influir negativamente en el curso de la enfermedad. Por lo tanto, debe prestarse especial atención a esto y no debe dejarse sin tratar una KAM como reducción de peso deseada [2,16].

¿Por qué y cómo se trata la desnutrición?

Como ya se ha mencionado al principio, un CAM tiene una fuerte influencia negativa en la evolución de la enfermedad y en la calidad de vida. [17]Sin embargo, este efecto puede contrarrestarse terapéuticamente, lo que también puede conducir a un mayor éxito en el tratamiento de la enfermedad subyacente : Los estudios clínicos demuestran que la intervención terapéutica nutricional puede mejorar de forma rentable diversos resultados clínicos, aumentar la calidad de vida y acortar o evitar la hospitalización. Un metaanálisis con 27 ensayos controlados aleatorios (ECA) incluidos y 6803 pacientes confirma la influencia positiva de la terapia nutricional. [18]La mortalidad y los reingresos hospitalarios no planificados se redujeron en un 27% y un 24% respectivamente en los pacientes hospitalizados como resultado de la terapia nutricional . En un amplio estudio suizo (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes, and Recovery of malnourished medical inpatients Trial, EFFORT ), la terapia nutricional individual en pacientes polimórbidos y en su mayoría ancianos con (riesgo de) desnutrición redujo la mortalidad hasta en un 35% [19]. El 82% de estos pacientes eran mayores de 65 años.

Si se ha diagnosticado malnutrición, se inicia entonces una terapia nutricional individualizada (Fig. 3). Como en cualquier intervención médica, el ^pacientees siempre el centro de la planificación y la aplicación. Su educación, la inclusión de sus intereses y deseos así como su consentimiento son esenciales [20]. Se han elaborado directrices médicas para la aplicación de la terapia nutricional en pacientes polimórbidos o geriátricos, entre otras [21,22]. También existen directrices específicas para las necesidades de enfermedades concretas, por ejemplo, para oncología, enfermedades renales o nutrición parenteral a domicilio [23–25]. Contienen recomendaciones concretas basadas en pruebas para actuar en la práctica diaria. Los objetivos a largo plazo de la terapia nutricional son mantener o aumentar la masa muscular, la funcionalidad y la movilidad, así como la independencia y la calidad de vida. Al principio, los objetivos nutricionales individuales se determinan en función del equilibrio energético y de nutrientes, así como de las necesidades específicas de la enfermedad. El balance energético y de nutrientes resulta de la demanda y la ingesta. Por ejemplo, la ingesta de alimentos puede determinarse con la ayuda de encuestas dietéticas de 24 horas y registros de alimentos [2]. Existen directrices generales para determinar la necesidad, que se presentan a continuación (Tab. 1):

Energía: Existen métodos de medición (por ejemplo, la calorimetría indirecta como patrón oro) y fórmulas para calcular las necesidades energéticas. Estos últimos son especialmente adecuados para el uso diario debido a su sencilla y rápida aplicación [21]. Sin embargo, en casos de obesidad extrema, desnutrición grave o pacientes en cuidados intensivos, por ejemplo, su precisión es limitada [2]. Por tanto, sólo pueden proporcionar una orientación. [21]A la hora de determinar las necesidades, también deben tenerse en cuenta el sexo, el estado nutricional, la actividad física (PAL, Physical Activity Level) y el cuadro clínico/la gravedad, así como la aceptación y la tolerancia . A diferencia de las necesidades proteínicas, las necesidades energéticas de los pacientes desnutridos y con sobrepeso no suelen estar adaptadas. Se les alimenta de forma isocalórica (es decir, según las necesidades calculadas), ya que la pérdida de peso debida a un KAM puede provocar las consecuencias negativas antes mencionadas, incluso si tienen sobrepeso [16].

Proteína: La proteína es esencial para mantener la masa muscular, entre otras cosas. [21]Para los pacientes de más edad, suele recomendarse una ingesta diaria de proteínas de hasta 1,2-1,5 g/kg de peso corporal, pero al menos 1,0 g/kg . En pacientes con enfermedad renal, el requerimiento de proteínas debe determinarse en función de la enfermedad y el tratamiento y puede ser tan bajo como 0,8 g/kg [7]. > [16]En caso de sobrepeso según el IMC ( 25^kg/m2), las necesidades proteínicas se calculan utilizando un peso normal adaptado (Tabla 1).

Líquidos: La terapia nutricional también incluye el tratamiento o la prevención de la deshidratación debida a una baja ingesta de líquidos. La necesidad diaria de líquidos es de aproximadamente 1,6 l para las mujeres mayores y de 2,0 l para los hombres. Sin embargo, la necesidad puede variar: Con temperaturas ambientales elevadas o pérdida de líquidos por diarrea o fiebre, por ejemplo, las necesidades aumentan, mientras que en caso de insuficiencia renal, por ejemplo, es necesario restringir la ingesta. El suministro debe ajustarse en consecuencia [21].

A la hora de elaborar un plan nutricional se adopta un enfoque paso a paso (Fig. 3), en el que debe participar un equipo multidisciplinar ^(médico, ^{nutricionista}, enfermera, logopeda, etc.). Los objetivos nutricionales deben alcanzarse por vía oral si es posible. Las opciones posibles incluyen una selección específica de alimentos ricos en proteínas/nutrientes y su incorporación como tentempiés, el enriquecimiento de los alimentos o suplementos nutricionales especiales (suplementos nutricionales orales, SNO). Si la nutrición oral por sí sola no cubre al menos el 75% de las necesidades al cabo de 5 días, se complementa la nutrición enteral (NE) a través de una sonda, mientras el ^pacientesigue ingiriendo alimentos por vía oral. Sólo si las necesidades siguen sin cubrirse o existen contraindicaciones para la ER, se indica la nutrición parenteral (suplementaria) a través de un catéter venoso [2]. Sin embargo, la EP es menos fisiológica, ya que no atraviesa el tubo digestivo, y se asocia a mayores riesgos de complicaciones (especialmente efectos secundarios metabólicos), costes y esfuerzo. Por lo tanto, son preferibles los métodos orales y enterales, también para preservar la estructura, la función, la integridad y la motilidad gastrointestinales, que de otro modo podrían verse perjudicadas a largo plazo por la privación prolongada de alimentos [7,31]. La terapia nutricional se revisa y ajusta regularmente durante el curso. Si no se alcanzan los objetivos de alimentación, se produce una escalada al nivel inmediatamente superior. Si es posible, el nivel superior sólo debe utilizarse como suplemento y temporalmente [31].

¿Cómo se puede garantizar el éxito de la terapia?

Papel de los médicos (generales): Los médicos (generales) también desempeñan un papel importante en la terapia nutricional como cuidadores primarios tras abandonar el hospital. Un aspecto central de la calidad de la terapia es la transición regulada de la terapia nutricional hospitalaria a la domiciliaria. Aquí es fundamental la cooperación estructurada entre el hospital y los proveedores de cuidados postoperatorios ambulatorios, por ejemplo, médicos en consultas privadas, proveedores de cuidados a domicilio y servicios de enfermería. Especialmente en el caso de las ER o las EP domiciliarias, por ejemplo, son importantes la planificación temprana, la formación de pacientes y familiares, y la prescripción y el suministro oportunos de alimentos y ayudas. Los médicos (generales) son, por tanto, un eslabón central en la transición a la terapia nutricional ambulatoria. Debido a su contacto prolongado y estrecho con los pacientes, los médicos (generales) también son importantes para supervisar los progresos y reconocer las complicaciones. El seguimiento se lleva a cabo, por ejemplo, repasando de nuevo el esquema de diagnóstico: mediciones antropométricas, así como registro de la ingesta de alimentos, parámetros individuales de laboratorio y estado general. Si no se pueden alcanzar los objetivos con las intervenciones de la terapia nutricional, se adapta la terapia con un nutricionista según el esquema paso a paso. El éxito a largo plazo de una intervención nutricional sólo puede garantizarse si se regulan las responsabilidades de seguimiento y cuidados posteriores [2,35].

¿Qué es la nutrición personalizada?

Los diagnósticos descritos de malnutrición no incluyen biomarcadores específicos, ya que su influencia y significado exactos no están muy claros hasta el momento. Sin embargo, se sabe que la terapia de la CAM, tal y como se ha descrito anteriormente, debe orientarse hacia objetivos nutricionales individuales, ya que las observaciones demuestran que no todos los pacientes responden igual a la terapia nutricional. Sin embargo, medidas como el IMC y la gravedad de la enfermedad sólo ofrecen opciones limitadas. Especialmente desafiantes son los numerosos factores no nutricionales que influyen y las interacciones en el contexto de la enfermedad. Por ello, la investigación clínica sobre biomarcadores y posibles predictores en la terapia nutricional es cada vez más importante. Con una mejor comprensión de la fisiopatología, estos parámetros pueden utilizarse para subagrupar a los pacientes y tratar su KAM de forma personalizada para cada subgrupo [36,37]. También en vista de los limitados recursos del sistema sanitario, puede ser útil y ahorrar costes ajustar la dieta a la respuesta al tratamiento. Entre los predictores prometedores se incluyen la enfermedad aguda específica y la inflamación sistémica (por ejemplo, a través de la proteína C reactiva), la reducción de la ingesta de alimentos y el desgaste muscular (por ejemplo, la fuerza de los puños) [7,38].

Conclusión

Debido a la alta prevalencia de la CAM, es importante que los grupos profesionales implicados estén sensibilizados y formados para el tema. Dado que los médicos (generales) tratan a los pacientes a largo plazo y con mayor regularidad, su papel en el tratamiento de la CAM es fundamental. Los pacientes de edad avanzada están en situación de riesgo, por lo que el control regular de los factores de riesgo y del estado nutricional es especialmente importante para ellos. Para ello existen herramientas de detección y diagnóstico. Idealmente, el KAM puede prevenirse o detectarse y tratarse en una fase temprana en pacientes ambulatorios. Por último, en la terapia nutricional es importante un enfoque gradual y un seguimiento. Esto puede reducir la mortalidad, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de vida.

Mensajes para llevar a casa

• Las personas mayores, en particular, tienen un mayor riesgo de desnutrición asociada a la enfermedad (DMN). Hasta tres cuartas partes se ven afectadas cuando ingresan en el hospital.
• 
  
  Por ello, los pacientes de edad avanzada en particular deben someterse a un control de los factores de riesgo en la consulta del médico, vigilar su estado nutricional y, si es necesario, adoptar medidas preventivas.
• La Herramienta Universal de Cribado de la Malnutrición (MUST) es adecuada para la detección de KAM en entornos ambulatorios. El diagnóstico se realiza entonces utilizando los llamados criterios GLIM.
• La terapia del KAM se lleva a cabo paso a paso en función del balance energético y de nutrientes, así como de las necesidades específicas de la enfermedad, con la participación de un nutricionista.
• Para garantizar el éxito de la terapia, la terapia nutricional debe continuarse en régimen ambulatorio. Aquí es importante el seguimiento del éxito de la terapia y de las complicaciones.

Literatura:

1. Agarwal E, Miller M, Yaxley A, Isenring E: Malnutrición en ancianos: una revisión narrativa. Maturitas 2013; 76 (4): 296-302.
2. Aeberhard C, Friedli N, Leuenberger M, et al: Gestión de la desnutrición en pacientes hospitalizados. Aktuel Ernaehr Med 2016; 41 (06): 429-436.
3. Gressies C, Tribolet P, Schuetz P: Cuestiones de nutrición en el paciente de planta de medicina general: del cribado general al diagnóstico específico y el tratamiento individualizado. J Parenter Enteral Nutr 2022: 1-8.
4. Felder S, Lechtenboehmer C, Bally M, et al: Asociación del riesgo nutricional y los resultados médicos adversos en diferentes poblaciones de pacientes médicos hospitalizados. Nutrición 2015; 31 (11-12): 1385-1393.
5. Evans WJ, Morley JE, Argilés J, et al: Caquexia: una nueva definición. Clin Nutr 2008; 27(6): 793-799.
6. Felder S, Fehr R, Bally M, Schuetz P: Desnutrición en pacientes de medicina interna. A pesar de su gran importancia y del cribado recomendado, las implicaciones terapéuticas aún no están claras. Switzerland Med Forum 2014; 14(24): 455-459.
7. Schuetz P, Seres D, Lobo DN, et al: Gestión de la desnutrición relacionada con la enfermedad en pacientes en tratamiento hospitalario. The Lancet 2021; 398(10314): 1927-1938.
8. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al: Directrices ESPEN sobre nutrición parenteral: oncología no quirúrgica. Clin Nutr 2009; 28 (4): 445-454.
9. Pirlich M, Schütz T, Norman K, et al: El estudio alemán sobre desnutrición hospitalaria. Clin Nutr 2006; 25(4): 563-572.
10. MacIntosh C, Morley JE, Chapman IM: La anorexia del envejecimiento. Nutrición 2000; 16 (10): 983-995.
11. Norman K, Haß U, Pirlich M: Malnutrición en adultos mayores: avances recientes y retos pendientes. Nutrients 2021; 13(8): 2764.
12. Andreae S, Anton W, Bartoszek G, Bayer N: Altenpflege, 4ª ed., Ed. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Nueva York 2016.
13. Bauer JM: Nutrición en la vejez: una clave esencial para mantener la funcionalidad y la calidad de vida. Gastroenterólogo 2021; 16(5): 324-331.
14. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: Criterios GLIM para el diagnóstico de la malnutrición – Un informe de consenso de la comunidad mundial de nutrición clínica. Clin Nutr 2019; 38 (1): 1-9.
15. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al: Directrices ESPEN para el cribado nutricional 2002. Clin Nutr 2003; 22 (4): 415-421.
16. Thibault R, Abbasoglu O, Ioannou E, et al: Directriz ESPEN sobre nutrición hospitalaria. Clin Nutr 2021; 40 (12): 5684-5709.
17. Valentini L, Volkert D, Schütz T, et al.: Directriz de la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional (DGEM). Aktuel Ernaehr Med 2013; 38 (02): 97-111.
18. Gomes F, Baumgartner A, Bounoure L, et al: Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes Among Medical Inpatients Who Are Malnourished or at Nutritional Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2019; 2 (11): e1915138.
19. Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al: Apoyo nutricional individualizado en pacientes hospitalizados con riesgo nutricional: un ensayo clínico aleatorizado. The Lancet 2019; 393 (10188): 2312-2321.
20. Oehmichen F, Ballmer P, Druml C, et al: Directriz de la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional (DGEM). Aspectos éticos y legales de la nutrición artificial. Aktuel Ernaehr Med 2013; 38 (02): 112-117.
21. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al: Directriz ESPEN sobre nutrición e hidratación clínicas en geriatría. Clin Nutr 2019; 38 (1): 10-47.
22. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, et al: Directrices ESPEN sobre el soporte nutricional para pacientes polimórbidos de medicina interna. Clin Nutr 2018; 37 (1): 336-353.
23. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, et al: Directriz ESPEN sobre nutrición parenteral domiciliaria. Clin Nutr 2020; 39 (6): 1645-1666.
24. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al: Directriz práctica ESPEN: Nutrición clínica en el cáncer. Clin Nutr 2021; 40 (5): 2898-2913.
25. Fiaccadori E, Sabatino A, Barazzoni R, et al: Directriz ESPEN sobre nutrición clínica en pacientes hospitalizados con enfermedad renal aguda o crónica. Clin Nutr 2021; 40 (4): 1644-1668.
26. Lochs H, Allison SP, Meier R, et al: Introducción a las directrices ESPEN sobre nutrición enteral: terminología, definiciones y temas generales. Clin Nutr 2006; 25 (2): 180-186.
27. Roman Viñas B, Ribas Barba L, Ngo J, et al: Prevalencia proyectada de ingestas inadecuadas de nutrientes en Europa. Ann Nutr Metab 2011; 59 (2-4): 84-95.
28. Borg S ter, Verlaan S, Hemsworth J, Mijnarends DM, et al: Ingestas de micronutrientes y posibles insuficiencias de los adultos mayores que viven en la comunidad: una revisión sistemática. Br J Nutr 2015; 113 (8): 1195-1206.
29. Conzade R, Koenig W, Heier M, et al.: Prevalencia y predictores de la deficiencia subclínica de micronutrientes en adultos mayores alemanes: resultados del estudio KORA-Age basado en la población. Nutrientes 2017; 9 (12).
30. Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (ed.): Ausgewählte Fragen und Antworten zur Energiezufuhr. 2015. www.dge.de/fileadmin/dok/gesunde-ernaehrung/faq/DGE-FAQ-Energie-2015.pdf, fecha de acceso: 28 de noviembre de 2024.
31. Löser C, Löser K: Principios básicos de la terapia – medidas generales establecidas. En: Löser C (ed.): Subnutrición y malnutrición. Georg Thieme Verlag, Stuttgart.
32. Kaegi-Braun N, Faessli M, Kilchoer F, et al: Los ensayos nutricionales que utilizan estrategias de alto contenido proteico y larga duración del apoyo muestran los efectos clínicos más fuertes sobre la mortalidad: Resultados de una revisión sistemática y un metaanálisis actualizados. Clin Nutr 2021; 45: 45-54.
33. Deutz NE, Matheson EM, Matarese LE, et al: Readmisión y mortalidad en adultos desnutridos, mayores y hospitalizados tratados con un suplemento nutricional oral especializado: Un ensayo clínico aleatorizado. Clin Nutr 2016; 35 (1): 18-26.
34. Kaegi-Braun N, Kilchoer F, Dragusha S, et al: El apoyo nutricional tras el alta hospitalaria mejora la mortalidad a largo plazo en pacientes médicos adultos desnutridos: Revisión sistemática y metaanálisis. Clin Nutr 2022; 41 (11): 2431-2441.
35. Radziwill R: Transición de la atención hospitalaria a la ambulatoria. En: Weimann A, Schütz T, Ohlrich-Hahn S, Fedders M, Grünewald G (eds): Ernährungsmedizin, Ernährungsmanagement, Ernährungstherapie. Guía práctica interdisciplinar para la nutrición clínica, 2ª ed. ecomed Medizin, Landsberg am Lech.
36. Merker M, Felder M, Gueissaz L, et al: Association of Baseline Inflammation With Effectiveness of Nutritional Support Among Patients With Disease-Related Malnutrition: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2020; 3 (3): e200663.
37. Zeisel SH: Nutrición de precisión (personalizada): Comprender la heterogeneidad metabólica. Annu Rev Food Sci Technol 2020; 11: 71-92.
38. Keller U: Marcadores nutricionales de laboratorio en la desnutrición. J Clin Med 2019; 8(6): 775.

InFo RHEUMATOLOGÍA 2024; 6(2): 6-12