Circa un terzo dei pazienti ha un rischio aumentato di malnutrizione o è già malnutrito al momento del ricovero in ospedale. L’età avanzata e la presenza di diverse comorbidità aumentano significativamente il rischio di malnutrizione associata alla malattia (DMN). Le malattie acute, in particolare, sono spesso accompagnate da una riduzione dell’assunzione di cibo, ad esempio attraverso la perdita di appetito. Di conseguenza, si verifica una perdita di peso.
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Circa un terzo dei pazienti è a maggior rischio di malnutrizione o è già malnutrito al momento del ricovero in ospedale. L’età avanzata e la presenza di diverse comorbilità (polimorbilità) aumentano significativamente il rischio di malnutrizione associata alla malattia (DMN): in alcuni studi, fino a tre quarti dei pazienti nella fascia di età >65 anni erano a rischio di malnutrizione o erano già malnutriti [1]. Le malattie acute, in particolare, sono spesso accompagnate da una riduzione dell’assunzione di cibo, ad esempio attraverso la perdita di appetito. Di conseguenza, si verifica una perdita di peso: anche solo il 5% di perdita di peso indesiderata in 3 mesi significa uno stato nutrizionale ridotto – ovvero 3,5 kg per una persona che pesa 70 kg. In combinazione con l’aumento del metabolismo e dei processi catabolici, nonché con il conseguente aumento del fabbisogno energetico e proteico, il rischio di KAM aumenta [2].
Il termine malnutrizione “associata alla malattia” si riferisce alle interazioni: da un lato, la malattia porta alla malnutrizione. Le infiammazioni e i cambiamenti ormonali (aumento del cortisolo e riduzione delle concentrazioni di ormoni sessuali), che guidano i processi metabolici catabolici, sono essenziali in questo caso [3]. D’altra parte, la malnutrizione può influenzare negativamente il decorso della malattia [1]. Per esempio, gli studi mostrano una forte associazione tra KAM e aumento della morbilità e della mortalità, aumento della durata della degenza ospedaliera e diminuzione della funzionalità fisica. Per i pazienti, la KAM spesso significa un peggioramento della qualità di vita [4]. Si forma una sorta di circolo vizioso in cui la malnutrizione si auto-rinforza e può essere allo stesso tempo causa e conseguenza di risultati indesiderati. Ad esempio, la cachessia è anche una sindrome significativa nei pazienti malnutriti, ad esempio nei pazienti geriatrici o oncologici [1]. La cachessia è una “sindrome metabolica complessa” con perdita di massa muscolare associata alla malattia, con o senza massa grassa [5]. È legato ai processi infiammatori e ai cambiamenti ormonali, tra le altre cose, che riducono o inibiscono la sintesi delle proteine muscolari e di conseguenza promuovono il catabolismo muscolare. La perdita accelerata o eccessiva di massa muscolare scheletrica distingue la cachessia dalla KAM pura [5,6].
Ruolo dei medici (generali): Molti pazienti sono già malnutriti al momento del ricovero in ospedale o hanno un rischio maggiore di malnutrizione. Quanto prima si riconosce questo problema e si stabilisce una terapia, tanto migliore è la prognosi. I medici curano i pazienti prima e dopo il ricovero. I medici (generali) hanno quindi un ruolo centrale nel trattare la CAM in tutte le aree: dalla prevenzione e dal riconoscimento associato dei fattori di rischio (sezione 2) e (del rischio di) malnutrizione (sezione 3), alla terapia nutrizionale (ambulatoriale) (sezione 4) fino a garantire il successo a lungo termine della terapia (sezione 5). La misurazione regolare dell’andamento del peso gioca un ruolo essenziale in questo senso.
Come si può prevenire la malnutrizione e quali sono i fattori di rischio?
I pazienti con cachessia grave rispondono meno bene alla terapia nutrizionale. Pertanto, per evitare le conseguenze negative della KAM, la sua prevenzione è da preferire alla terapia. Se si risponde all’aumento del rischio di malnutrizione in una fase precoce, si può prevenire una KAM pronunciata [7]. La prevenzione è quindi particolarmente importante per i pazienti a rischio, ad esempio con un tumore primario nel tratto gastrointestinale (perdita di peso fino >all’80% dei pazienti) [8]. [1,3,10–13]Oltre all’età avanzata come fattore di rischio maggiore [9] e alla polimorbidità, ci sono altri fattori che sono associati alla CAM nei pazienti anziani (Fig. 1):
riduzione dell’assunzione di cibo, ad esempio a causa di
- Perdita di appetito, ad esempio a causa dell’anoressia legata all’età, riduzione della percezione del gusto e della sensazione di sete, processi infiammatori/cachessia (ad esempio nel cancro), multi-medicazione, malattie gastrointestinali.
- Difficoltà di masticazione e deglutizione, ad esempio a causa della debolezza muscolare.
- Fattori psicosociali, ad esempio la solitudine, l’umore depresso, la demenza…
- Scarso accesso al cibo (povertà in età avanzata, mobilità ridotta/opzioni di trasporto e difficoltà a cucinare)
digestione e assorbimento ridotti, ad esempio a causa di
- malattie (gastrointestinali), multimedicazione
Stato metabolico catabolico con aumento del fabbisogno energetico/proteico, ad esempio a causa di
- Malnutrizione, processi infiammatori/cachessia (ad esempio nel cancro)
- Immobilità/mobilità ridotta
- Cambiamenti ormonali
Immobilità/mobilità ridotta, ad esempio a causa di
- Fattori psicosociali, povertà in età avanzata
- Disturbi neurologici o mentali, disturbi all’udito/alla vista
- Perdita di equilibrio
- Malattie del sistema muscolo-scheletrico, (paura del) dolore, degrado muscolare/debolezza (a causa della malnutrizione)
Ruolo dei medici (di famiglia): A causa dell’assistenza a lungo termine e del loro ruolo come primo punto di contatto, i medici (di famiglia) come fornitori di cure primarie hanno contatti più regolari con i pazienti anziani rispetto all’ospedale. Nella loro pratica, i fattori di rischio possono quindi essere controllati regolarmente e individuati precocemente. L’obiettivo delle misure preventive da introdurre è quindi quello di evitare un KAM. Le misure possibili includono l’educazione e la sensibilizzazione, nonché i suggerimenti iniziali per ottimizzare la dieta, ad esempio una selezione mirata di alimenti ricchi di proteine/nutrienti e la loro inclusione come spuntini tra i pasti (cfr. sezione 4) [2,7].
Come si riconosce la malnutrizione?
La malnutrizione è multifattoriale, motivo per cui non è possibile utilizzare un singolo parametro per la diagnosi. Sono stati quindi sviluppati strumenti di screening che forniscono informazioni sull’eventuale rischio di malnutrizione, ad esempio lo Screening del Rischio Nutrizionale (NRS-2002), il Mini Nutritional Assessment® (MNA), la Valutazione Globale Soggettiva (SGA) o lo Strumento di Screening Universale della Malnutrizione (MUST). Sono stati convalidati per diverse popolazioni di pazienti e contesti e vengono utilizzati di conseguenza [7].
Pertanto, se lo screening indica un rischio di malnutrizione nella prima fase, segue una valutazione individuale per stabilire la diagnosi. La Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) ha sviluppato uno schema diagnostico a questo scopo (Fig. 3): Come parte della valutazione, vengono registrati i criteri fenotipici (perdita di peso involontaria, basso IMC e massa muscolare ridotta) ed eziologici (ridotto apporto alimentare e infiammazione, malattia acuta o trauma). Per fare una diagnosi, un criterio deve essere applicato in ogni caso, e la classificazione della gravità viene fatta in base ai criteri fenotipici [14].
Ruolo dei medici (generici): Il MUST è consigliato per lo screening della malnutrizione nell’assistenza ambulatoriale (Fig. 2). Dall’indice di massa corporea (BMI), dalla perdita di peso e dall’astinenza dal cibo viene calcolato un punteggio che indica il rischio di CAM. A seconda del rischio, è necessario adottare misure e coinvolgere un nutrizionista. Lo screening viene ripetuto regolarmente anche per i pazienti a basso rischio (ad esempio, annualmente per i 75enni di >). Se il rischio è medio, è necessario effettuare un monitoraggio più attento [15].
CAVE: Anche le persone in sovrappeso possono sviluppare la CAM, poiché il peso corporeo non è l’unico fattore che gioca un ruolo nel suo sviluppo – la storia del peso e l’assunzione di proteine e micronutrienti sono determinanti. Di particolare rilevanza in questo contesto è la cosiddetta obesità sarcopenica, in cui la ridotta massa muscolare è accompagnata da un’elevata massa grassa. Tuttavia, il rischio è spesso sottovalutato. Il peso corporeo puro non permette di fare alcuna dichiarazione sulla composizione corporea e sull’andamento del peso. Tuttavia, entrambi i parametri sono determinanti nello sviluppo della CAM, che può verificarsi anche nelle persone in sovrappeso e può influenzare negativamente il decorso della malattia. Pertanto, è necessario prestare particolare attenzione a questo aspetto e non lasciare che un KAM non venga trattato come una riduzione di peso desiderata [2,16].
Perché e come viene trattata la malnutrizione?
Come già detto all’inizio, la CAM ha una forte influenza negativa sul decorso della malattia e sulla qualità della vita. Tuttavia, questo effetto può essere contrastato terapeuticamente, il che può anche portare a un maggiore successo nel trattamento della malattia di base: gli studi clinici dimostrano che l’intervento di terapia nutrizionale può migliorare in modo economicamente vantaggioso diversi risultati clinici, aumentare la qualità della vita e abbreviare o evitare l’ospedalizzazione. Una meta-analisi con 27 studi randomizzati controllati (RCT) inclusi e 6803 pazienti conferma l’influenza positiva della terapia nutrizionale [17]. La mortalità e le riammissioni ospedaliere non pianificate sono state ridotte rispettivamente del 27% e del 24% nei pazienti ricoverati in ospedale come risultato della terapia nutrizionale. In un ampio studio svizzero (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes, and Recovery of malnourished medical inpatients Trial, EFFORT) [18], la terapia nutrizionale individuale in pazienti polimorfi e per lo più anziani con (rischio di) malnutrizione ha ridotto la mortalità fino al 35% [19]. L’82% di questi pazienti aveva più di 65 anni.
Se è stata diagnosticata la malnutrizione, viene quindi avviata una terapia nutrizionale personalizzata (Fig. 3). Come per qualsiasi intervento medico, il pazienteè sempre al centro della pianificazione e dell’attuazione. La loro educazione, l’inclusione dei loro interessi e desideri e il loro consenso sono essenziali [20]. Sono state sviluppate linee guida mediche per l’implementazione della terapia nutrizionale per i pazienti polimorbidi o geriatrici, tra gli altri [21,22]. Esistono anche linee guida specifiche per le esigenze di patologie particolari, ad esempio per l’oncologia, le malattie renali o la nutrizione parenterale domiciliare [23–25]. Contengono raccomandazioni concrete, basate su prove, da applicare nella pratica quotidiana. Gli obiettivi a lungo termine della terapia nutrizionale sono il mantenimento o l’aumento della massa muscolare, della funzionalità e della mobilità, nonché l’indipendenza e la qualità della vita. All’inizio, gli obiettivi nutrizionali individuali vengono determinati sulla base del bilancio energetico e dei nutrienti, nonché delle esigenze specifiche della malattia. Il bilancio energetico e nutritivo risulta dalla domanda e dall’assunzione. Ad esempio, l’assunzione di cibo può essere determinata con l’aiuto di indagini dietetiche di 24 ore e di registri alimentari [2]. Esistono delle linee guida generali per determinare la necessità, che vengono presentate di seguito (Tab. 1):
Energia: esistono metodi di misurazione (ad esempio, la calorimetria indiretta come gold standard) e formule per calcolare il fabbisogno energetico. Questi ultimi sono particolarmente adatti all’uso quotidiano, grazie alla loro applicazione semplice e veloce [21]. Tuttavia, nei casi di obesità estrema, malnutrizione grave o pazienti in terapia intensiva, ad esempio, la loro precisione è limitata [2]. Pertanto, possono solo fornire un orientamento. [21]Nel determinare i requisiti, si deve tenere conto anche del sesso, dello stato nutrizionale, dell’attività fisica (PAL, Physical Activity Level) e del quadro clinico/severità, nonché dell’accettazione e della tolleranza. A differenza del fabbisogno proteico, il fabbisogno energetico dei pazienti in sovrappeso e malnutriti di solito non è adeguato. Vengono alimentati in modo isocalorico (cioè in base al fabbisogno calcolato), poiché la perdita di peso dovuta a un KAM può portare alle conseguenze negative sopra menzionate, anche se sono in sovrappeso [16].
Proteine: le proteine sono essenziali per mantenere la massa muscolare, tra le altre cose. Per i pazienti anziani, spesso si raccomanda un apporto proteico giornaliero fino a 1,2–1,5 g/kg di peso corporeo, ma almeno 1,0 g/kg [21]. Nei pazienti con malattie renali, il fabbisogno proteico deve essere determinato in base alla malattia e al trattamento e può essere basso fino a 0,8 g/kg [7]. In caso di sovrappeso secondo l’IMC ( 25 kg/m2), il fabbisogno proteico viene calcolato utilizzando un peso normale adattato (Tabella 1) [16].
[26]Micronutrienti: la malnutrizione è solitamente accompagnata da carenze di micronutrienti, che possono verificarsi anche senza una CAM. [27–29] Le revisioni sistematiche hanno identificato un’alta prevalenza o un aumento del rischio di assunzione inadeguata di varie vitamine (A, C, E, B1, B2, B6, B12), calcio, magnesio, selenio, iodio e folato negli anziani. Il rischio di carenza aumenta con l’età e con il numero di comorbidità e può avere conseguenze gravi. Le cause includono la riduzione dell’assorbimento, ad esempio a causa di cambiamenti fisiologici, malattie (gastrointestinali) e multi-medicazione, nonché il bisogno costante di micronutrienti con una ridotta richiesta energetica/assorbimento in età avanzata [11]. Occorre quindi analizzare lo stato di approvvigionamento di vitamine e minerali, soprattutto nei pazienti malnutriti, e compensare eventuali carenze con integratori [21,26].Fluidi: la terapia nutrizionale comprende anche il trattamento o la prevenzione della disidratazione dovuta alla scarsa assunzione di liquidi. Il fabbisogno giornaliero di liquidi è di circa 1,6 litri per le donne anziane e di 2,0 litri per gli uomini. Tuttavia, la necessità può variare: In caso di temperature ambientali elevate o di perdita di liquidi dovuta a diarrea o febbre, ad esempio, il fabbisogno aumenta, mentre in caso di insufficienza renale, ad esempio, è necessaria una restrizione dell’assunzione. L’alimentazione deve essere regolata di conseguenza [21].
Nella stesura di un piano nutrizionale si adotta un approccio graduale (Fig. 3), che prevede il coinvolgimento di un team multidisciplinare (medico, nutrizionista, infermiere, logopedista, ecc.). Gli obiettivi nutrizionali devono essere raggiunti per via orale, se possibile. Le opzioni possibili includono una selezione mirata di alimenti ricchi di proteine/nutrienti e la loro inclusione come spuntini, la fortificazione degli alimenti o gli integratori nutrizionali speciali (integratori nutrizionali orali, ONS). Se la sola nutrizione orale non copre almeno il 75% del fabbisogno dopo 5 giorni, la nutrizione enterale (EE) viene integrata tramite un sondino, mentre il paziente continua a mangiare per via orale. Solo se le esigenze non sono ancora soddisfatte o ci sono controindicazioni all’RE, viene indicata la nutrizione parenterale (PE) supplementare attraverso un catetere venoso [2]. Tuttavia, la PE è meno fisiologica, in quanto non passa attraverso il tratto digestivo, ed è associata a maggiori rischi di complicazioni (soprattutto effetti collaterali metabolici), costi e sforzi. I metodi orali ed enterali sono quindi da preferire, anche per preservare la struttura, la funzione, l’integrità e la motilità gastrointestinale, che altrimenti potrebbero essere compromesse a lungo termine da una prolungata privazione di cibo [7,31]. La terapia nutrizionale viene regolarmente rivista e adattata nel corso del trattamento. Se gli obiettivi di alimentazione non vengono raggiunti, avviene un’escalation al livello superiore. Se possibile, il livello superiore deve essere utilizzato solo come supplemento e temporaneamente [31].
Come si può garantire il successo della terapia?
Nei follow-up a lungo termine, gli studi clinici hanno dimostrato che la terapia nutrizionale interrotta al momento della dimissione ospedaliera non ha effetti a lungo termine sugli esiti clinici, come la mortalità e le riammissioni in ospedale [32]. Al contrario, un ampio studio su 652 pazienti anziani che hanno continuato la terapia nutrizionale in regime ambulatoriale ha ottenuto una riduzione della mortalità a 90 giorni superiore al 50% [33]. Una recente meta-analisi con un gran numero di pazienti e l’inclusione di studi recenti di alta qualità (RCT), ha evidenziato un effetto positivo sulla mortalità [34]. Soprattutto nei pazienti malati cronici, spesso anziani, la terapia nutrizionale a lungo termine è quindi indicata oltre la degenza ospedaliera, per mantenere il suo effetto positivo sul decorso della malattia e sulla qualità della vita. Il monitoraggio della terapia nutrizionale durante il corso è essenziale per verificare il raggiungimento degli obiettivi, per riconoscere precocemente le complicazioni e per adattare la terapia, se necessario. La terapia nutrizionale è fondamentalmente povera di complicazioni, ma non del tutto priva di effetti collaterali. I potenziali effetti collaterali o rischi delle terapie nutrizionali non orali vanno dal rischio di aspirazione e dai problemi di tolleranza (nausea, gonfiore, diarrea, costipazione) nell’EE alle infezioni da catetere e alle complicazioni metaboliche nell’EP. Bisogna assicurarsi che non ci sia una sovralimentazione o una sottonutrizione dovuta a un calcolo errato dei bisogni. Una complicanza metabolica particolarmente grave e potenzialmente pericolosa per la vita è la sindrome da refezione. Possono verificarsi pericolosi sbalzi elettrolitici, motivo per cui gli elettroliti sierici e i sintomi clinici (tra cui tachicardia, tachipnea, edema) devono essere monitorati nei pazienti a rischio di sindrome da refeeding, soprattutto all’inizio della terapia nutrizionale. I fattori di rischio includono un basso BMI, una perdita di peso non intenzionale, periodi prolungati di digiuno, squilibri elettrolitici precedenti e dipendenza da alcol. Si devono prendere le dovute precauzioni, aumentando gradualmente e con cautela l’apporto di energia e liquidi e sostituendo i micronutrienti. L’aiuto per il riconoscimento e la terapia della sindrome da refeeding è fornito da linee guida mediche standardizzate [2,35].
Ruolo dei medici (generali): Anche i medici (generali) svolgono un ruolo importante nella terapia nutrizionale, in quanto assistenti primari dopo aver lasciato l’ospedale. Centrale per la qualità della terapia è la transizione regolata dalla terapia nutrizionale ospedaliera a quella domiciliare. In questo caso, è fondamentale una collaborazione strutturata tra l’ospedale e i fornitori di assistenza post-ospedaliera ambulatoriale, ad esempio i medici in regime privato, i fornitori di assistenza domiciliare e i servizi infermieristici. Soprattutto nel caso di RE o PE a domicilio, ad esempio, sono importanti la pianificazione precoce, la formazione dei pazienti e dei parenti e la prescrizione e fornitura tempestiva di alimenti e ausili. I medici (generali) sono quindi un anello centrale nella transizione alla terapia nutrizionale ambulatoriale. Grazie al loro contatto stretto e a lungo termine con i pazienti, i medici (generali) sono importanti anche per monitorare i progressi e riconoscere le complicazioni. Il follow-up viene effettuato, ad esempio, ripercorrendo lo schema diagnostico: misurazioni antropometriche e registrazione dell’assunzione di cibo, dei singoli parametri di laboratorio e delle condizioni generali. Se gli obiettivi non possono essere raggiunti con gli interventi di terapia nutrizionale, la terapia viene adattata con un nutrizionista secondo lo schema a tappe. Il successo a lungo termine di un intervento nutrizionale può essere garantito solo se le responsabilità per il follow-up e la cura successiva sono regolate [2,35].
Che cos’è la nutrizione personalizzata?
La diagnostica della malnutrizione descritta non include biomarcatori specifici, in quanto la loro esatta influenza e il loro significato sono ancora poco chiari. Tuttavia, è noto che la terapia di CAM, come descritto sopra, deve essere orientata verso obiettivi nutrizionali individuali, poiché le osservazioni mostrano che non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo alla terapia nutrizionale. Tuttavia, misure come il BMI e la gravità della malattia offrono solo opzioni limitate. Particolarmente impegnativi sono i numerosi fattori di influenza non nutrizionali e le interazioni nel contesto della malattia. La ricerca clinica sui biomarcatori e sui potenziali predittori nella terapia nutrizionale sta quindi diventando sempre più importante. Con una migliore comprensione della fisiopatologia, questi parametri possono essere utilizzati per sottogruppare i pazienti e trattare la loro KAM in modo personalizzato per sottogruppo [36,37]. Anche in considerazione delle risorse limitate del sistema sanitario, può essere utile e conveniente allineare la dieta alla risposta al trattamento. I predittori promettenti includono una malattia acuta specifica e l’infiammazione sistemica (ad esempio, tramite la proteina C-reattiva), la riduzione dell’assunzione di cibo e il deperimento muscolare (ad esempio, la forza dei pugni) [7,38].
Conclusione
Data l’alta prevalenza delle CAM, è importante che i gruppi professionali coinvolti siano sensibilizzati e formati su questo tema. Poiché i medici (generici) trattano i pazienti a lungo termine e con la massima regolarità, il loro ruolo nel trattare la CAM è centrale. I pazienti anziani sono a rischio, ecco perché il monitoraggio regolare dei fattori di rischio e dello stato nutrizionale è particolarmente importante per loro. A questo scopo sono disponibili strumenti di screening e di diagnosi. Idealmente, la KAM può essere evitata o individuata e trattata precocemente nei pazienti ambulatoriali. Infine, un approccio graduale e il monitoraggio sono importanti nella terapia nutrizionale. Questo può ridurre la mortalità, la morbilità e la durata della degenza ospedaliera e migliorare la qualità della vita.
Messaggi da portare a casa
- Gli anziani, in particolare, hanno un rischio maggiore di malnutrizione associata alla malattia (DMN). Fino a tre quarti sono colpiti quando entrano in ospedale.
- I pazienti più anziani, in particolare, dovrebbero essere controllati per i fattori di rischio presso lo studio medico, monitorare il loro stato nutrizionale e, se necessario, adottare misure preventive.
- Lo Strumento di screening universale della malnutrizione (MUST) è adatto a rilevare la KAM in ambito ambulatoriale. La diagnosi viene poi effettuata utilizzando i cosiddetti criteri GLIM.
- La terapia della KAM viene eseguita passo dopo passo sulla base del bilancio energetico e nutritivo, nonché delle esigenze specifiche della malattia, con il coinvolgimento di un nutrizionista.
- Per garantire il successo della terapia, la terapia nutrizionale deve essere continuata su base ambulatoriale. Il monitoraggio del successo della terapia e delle complicanze è importante in questo caso.
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