Em que ponto estamos, para onde queremos ir?

O sector da saúde é particularmente intensivo em termos de recursos; uma visita a uma unidade de cuidados intensivos moderna é suficiente para o ilustrar. No entanto, se considerarmos a totalidade dos consultórios, hospitais, tratamentos e tráfego associado, estima-se que cerca de 5% dos_{equivalentes de CO2} do mundo são atribuíveis aos cuidados de saúde. Consequentemente, o pensamento e a ação sustentáveis, e com eles a redução do consumo de recursos, devem ser objectivos urgentes para que o sector da saúde assuma a sua responsabilidade na luta contra o aquecimento global.

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Os combustíveis fósseis, como a lenhite e a hulha, o petróleo bruto e o gás natural, têm sido utilizados para a produção de energia em grande escala desde a revolução industrial e continuam a ser utilizados atualmente. Este produz dióxido de carbono_(CO2) que, enquanto gás com efeito de estufa, é um dos principais factores desencadeadores das alterações climáticas, atualmente (este século) consideradas a maior ameaça para a saúde humana. O consumo excessivo de recursos (matérias-primas, água, superfície terrestre) conduz, em geral, a um desequilíbrio dos sistemas naturais. Para ilustrar este facto, é utilizado o modelo de limites de carga planetários [1]. Infelizmente, os países e a humanidade no seu conjunto ultrapassam regularmente os limites biofísicos calculados antes do final de um ano civil e este momento é designado por Dia da Sobrecarga da Terra. Na Suíça, este dia foi celebrado em 13.05.2023, no Qatar em 10.02.2023. Isto significa que, já no primeiro semestre ou trimestre, foram utilizados todos os recursos disponíveis anualmente no país. É evidente que isto não pode funcionar a longo prazo e, por conseguinte, não é sustentável. Para alterar este estado de coisas, é necessária uma demonstração de força colectiva, que implica mudanças na vida quotidiana. Trata-se de uma tarefa difícil para a sociedade e para a política, que é conhecida por dar origem a muitas controvérsias.

O sector da saúde é particularmente intensivo em recursos; uma visita a uma unidade de cuidados intensivos moderna é suficiente para o ilustrar (note-se, por exemplo, os procedimentos de substituição de órgãos, como a diálise). No entanto, quando se considera a totalidade dos consultórios, clínicas/hospitais, tratamentos/aplicações e tráfego associado, estima-se que cerca de 5% dos_{equivalentes de CO2} a nível mundial são atribuíveis aos cuidados de saúde [2]. Pode parecer secundário em comparação com certas indústrias, mas não se pode descartar a responsabilidade pelas alterações climáticas, que, por si só, representam uma grande ameaça para a saúde da população. Consequentemente, o pensamento e a ação sustentáveis, e com eles a redução do consumo de recursos, devem ser objectivos urgentes para que o sector da saúde assuma a sua responsabilidade na luta contra o aquecimento global. Neste artigo, são resumidos alguns aspectos práticos da sustentabilidade nos cuidados clínicos, mas os pormenores das soluções podem variar muito, dependendo de cada instituição [3]. Outros desafios societais, como as alterações demográficas, devem também fazer parte da equação, se se pretende que o sector da saúde e as instalações individuais estejam preparados para o futuro. Em última análise, os processos e as estruturas têm de ser completamente repensados em alguns casos, a fim de se chegar a soluções criativas e inovadoras que tornem o sector da saúde resistente às alterações climáticas e a outras pressões.

Cuidados de saúde sustentáveis

A Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou o conceito “Hospitais Saudáveis, Planeta Saudável, Pessoas Saudáveis!” já em 2009 e definiu quadros para 2020 que podem ser aplicados a instalações médicas em todo o mundo, em função das circunstâncias específicas de cada país [4]. Esta publicação destina-se a servir de modelo para os decisores de todo o mundo que planeiam a implementação de medidas sustentáveis (por exemplo, decisores políticos no domínio da saúde, conselhos de administração de associações hospitalares, etc.). Os pontos de partida para intervenções sustentáveis são as tecnologias modernas, o abastecimento de água e o saneamento, o fornecimento de energia, as infra-estruturas, os recursos humanos, a higiene e a gestão dos resíduos. Dependendo do nível de desenvolvimento e do poder económico, os sistemas de saúde de cada país diferem, naturalmente, de forma considerável. Por conseguinte, de uma perspetiva local, é decisiva uma orientação numa comparação com a Europa Central. Weisz et al. [5] calculou as emissões totais do sistema de cuidados de saúde austríaco e também_{os equivalentes de CO2} para os diferentes sectores dos cuidados médicos. Enquanto no sector ambulatório os consumíveis e os medicamentos representaram a maior percentagem de_{equivalentes de CO2}, no sector hospitalar 36% dos_{equivalentes de CO2} foram atribuídos à compra de bens e serviços médicos, 31% ao consumo direto de energia e 19% ao consumo de medicamentos. Pode presumir-se que estes valores podem também ser transferidos para a Suíça e a Alemanha. Por sua vez, os autores identificam seis campos de ação para a potencial mitigação das alterações climáticas no sistema de saúde:

Redução do consumo direto de energia
Utilização de alternativas de produtos mais sustentáveis
Evitar as ineficiências do sistema de saúde
Adaptação dos tratamentos médicos
Alterações no planeamento nacional dos cuidados de saúde
Transformar o sistema de saúde para promover a saúde humana e planetária

Isto mostra claramente que é necessário estruturar e hierarquizar as acções. A seguir, gostaríamos de destacar alguns aspectos seleccionados; além disso, remetemos para um excelente artigo sobre diversas intervenções para uma maior sustentabilidade que também podem ser iniciadas pelos próprios funcionários dos hospitais [6].

Energia e edifícios

O consumo de energia nos sectores hospitalar e ambulatório contribui de forma significativa para_{as emissões de CO2}. Uma análise de dez consultórios de medicina interna na Suíça mostrou que o consumo de energia (especialmente o aquecimento) e o transporte de doentes e de pessoal são os que mais contribuem para a _pegada global de CO2 [3]. Outro estudo suíço avaliou o impacto ambiental de 33 hospitais. O fornecimento de calor foi responsável por 26% das emissões de GEE, seguido da restauração (17%) e das infra-estruturas dos edifícios (15%). Os produtos farmacêuticos surgem em quarto lugar, seguidos do consumo de eletricidade e da produção de consumíveis operacionais. Menos significativos, em comparação, são os resíduos/águas residuais, o equipamento eletrónico, a lavandaria, os têxteis e o fabrico de grandes equipamentos médicos (Fig. 1) [7].

O mesmo grupo de trabalho mostrou também que metade dos hospitais suíços poderia reduzir as suas emissões em cerca de 50% sem reduzir os serviços. O facto de se utilizarem energias renováveis ou fósseis faz uma diferença significativa. Os hospitais que fornecem energia com aquecimento urbano, por exemplo, têm um desempenho significativamente melhor na avaliação do ciclo de vida. É certo que esta tecnologia não está disponível em todo o lado.

São geralmente necessárias medidas estruturais para melhorar o balanço energético dos edifícios, por exemplo, sistemas modernos de aquecimento e arrefecimento, a utilização de materiais de isolamento naturais energeticamente eficientes (para fachadas, janelas, telhados) ou a ecologização de telhados e fachadas. A implementação de tais projectos de construção é difícil em instalações médicas existentes devido à necessidade de funcionamento contínuo. Por outro lado, o consumo de energia pode ser reduzido com relativa facilidade através da utilização de sistemas de iluminação energeticamente eficientes (díodos emissores de luz=LED), do controlo orientado do ar condicionado e da manutenção regular do equipamento elétrico. Muitas vezes, as novas aquisições pagam-se a si próprias em poucos anos devido à redução do consumo de energia.

Outro aspeto da utilização sustentável dos recursos é a utilização responsável da água. As clínicas e os dermatologistas em consultório privado podem reduzir o consumo de água utilizando dispositivos de poupança de água, recolhendo a água da chuva para regar as plantas e formando o pessoal para utilizar a água com moderação. Também aqui se podem obter economias de custos [3].

Digitalização

As medidas de higiene para combater a pandemia de Covid-19 levaram a uma maior utilização de aplicações digitais e da teledermatologia. Embora a telemedicina não seja nova, muitas vezes ainda não está suficientemente implantada nos cuidados médicos quotidianos. No entanto, a dermatologia em particular, devido à sua orientação visual, oferece bons pré-requisitos para utilizar e desenvolver as possibilidades das estruturas digitais intersectoriais.

A teledermatologia pode ser potencialmente benéfica para o clima, uma vez que os doentes podem poupar distâncias de deslocação. De um modo geral, a implementação de consultas em linha ou a possibilidade de tratamento à distância (store-and-forward) poderia reduzir as deslocações desnecessárias e_{as emissões de CO2} associadas. Além disso, a telemedicina permite uma utilização mais eficiente dos recursos, uma vez que são necessários potencialmente menos exames físicos e tempos de espera (menor necessidade de espaço). A digitalização dos processos clínicos pode também reduzir a utilização de papel, introduzindo a marcação digital de consultas, a comunicação de resultados e os registos electrónicos dos doentes. Mudanças simples, como a impressão em frente e verso, podem significar uma redução imediata no consumo de papel. No entanto, é preciso ter em conta que o consumo de eletricidade e a aquisição dos aparelhos finais necessários devem ser tidos em conta no balanço ecológico e que a digitalização não conduz automaticamente a uma maior sustentabilidade. No entanto, de um modo geral, pode presumir-se que os dermatologistas que integram a telemedicina na sua prática podem não só obter benefícios ecológicos, mas também aumentar a eficiência e a flexibilidade das instalações. Isto pode contribuir para a satisfação dos doentes; os doentes jovens, em particular, esperam serviços digitais.

A dermatohistologia é uma parte essencial da dermatologia nos países de língua alemã. Também aqui, a digitalização desempenha um papel importante. O microscópio clássico já é parcialmente complementado por um “scanner de lâminas inteiras” e um ecrã de computador. Isto oferece a possibilidade de um “escritório em casa” para os técnicos de diagnóstico e pode, assim, poupar distâncias e acelerar as co-avaliações consultivas por parte dos especialistas. A inteligência artificial (IA) e a aprendizagem profunda serão utilizadas de forma complementar no sentido do reconhecimento de padrões em doenças tumorais ou também em doenças inflamatórias. Os primeiros estudos mostram que a IA já detecta e distingue de forma fiável queratoses seborreicas, nevos dérmicos, carcinomas basocelulares nodulares ou melanomas malignos, por exemplo. Forchhammer et al. [8] partem do princípio de que a IA se tornará uma espécie de “copiloto digital”, que não substitui os dermatologistas, mas actua como um auxiliar independente na tomada de decisões. Neste ponto, vale a pena mencionar o enorme consumo de energia das aplicações de IA atualmente, que é causado pelas etapas de computação necessárias. Por conseguinte, ao implementar as inovações correspondentes e, em geral, no sector dos laboratórios com utilização intensiva de energia, deve também ser considerada uma fonte de energia proveniente de fontes renováveis.

Consumíveis e exteriores

Os dermatologistas podem controlar conscientemente o consumo de medicamentos e consumíveis. Isto pode ser conseguido através de um controlo rigoroso do inventário, evitando encomendas excessivas e utilizando materiais reutilizáveis ou recicláveis. Evitar o desperdício e o consumo excessivo de materiais não só tem benefícios ambientais, como também conduz a poupanças nos custos dos materiais.

Os produtos externos, tais como pomadas, cremes e loções, são amplamente utilizados em dermatologia e desempenham um papel importante na terapia de base, por exemplo, para “refatting”, e a proteção contra a luz é sempre uma questão muito atual. Os cosmecêuticos estão também a ganhar popularidade. As bases dos produtos tópicos são geralmente baseadas em matérias-primas não renováveis ou fósseis, como os óleos minerais. No entanto, as fórmulas não podem ser alteradas sem mais demoras, pois podem ocorrer problemas galénicos. Uma alternativa aos óleos minerais e silicones são os óleos vegetais e as ceras. No entanto, estes devem ser protegidos contra o ranço por antioxidantes como o tocoferol ou os polifenóis. Por isso, normalmente só são utilizados em concentrações mais baixas. Os óleos vegetais com gorduras saturadas são menos sensíveis à oxidação. São denominados óleos neutros e são constituídos por ácidos gordos de cadeia média com ácido caprílico e ácido cáprico. São facilmente solúveis em água e biodegradáveis. Por exemplo, o esqualano, um óleo viscoso saturado, que é um componente natural da camada córnea da nossa pele, pode ser obtido como matéria-prima a partir de lípidos vegetais (por exemplo, do azeite) [9]. Os doentes e os clientes de cosmética estão cada vez mais sensibilizados para as questões ecológicas que são levadas ao conhecimento dos dermatologistas.

Os protectores solares modernos combinam ingredientes física e quimicamente activos. Os filtros químicos funcionam principalmente através da absorção da radiação UV. Os filtros mais utilizados são o Octocrylene e a Benzofenona (que absorvem principalmente os UVB) e a Avobenzona e a Benzofenona 8 (que absorvem principalmente os UVA). Alguns compostos aromáticos, como a oxibenzona, podem acumular-se nos animais marinhos e causar alterações genéticas [10], pelo que a utilização extensiva recomendada de protectores UV pode ser ecologicamente problemática. Este facto levou a que alguns Estados insulares proibissem certos filtros UV. A comunidade dermatológica deve empenhar-se no desenvolvimento de preparações tópicas respeitadoras do ambiente, incluindo a utilização de cosméticos. Filtros UV e informe o público em conformidade. Para além dos ingredientes, a terapia externa sustentável também inclui a preferência por embalagens adequadas para cremes e loções. A utilização de embalagens biodegradáveis reduz a contribuição da prática dermatológica para a produção de resíduos e promove a economia circular. Os materiais de embalagem clássicos incluem o plástico, o vidro e o alumínio. Em termos de impacto ambiental, as embalagens feitas de plástico, como o politereftalato de etileno (PET) e o alumínio, revelaram-se, de facto, mais sustentáveis do que o vidro neste momento, devido ao elevado consumo de energia na produção de vidro com uma baixa taxa de reciclagem. O PET é o plástico mais comummente utilizado para embalar produtos tópicos. É leve, inquebrável, altamente resistente e pode ser reciclado com relativa facilidade e reintroduzido no ciclo de materiais. Além disso, o baixo peso leva a menores necessidades de energia para o transporte e, consequentemente, a um melhor equilíbrio ecológico [9]. No entanto, a degradação de certos plásticos no ambiente (por exemplo, o PET) produz gases com efeito de estufa, como o metano. Além disso, existe uma ligação direta entre a produção de plástico e as alterações climáticas devido à produção predominantemente baseada no petróleo (Fig. 2).

Além disso, uma avaliação do ciclo de vida justificável para a utilização de plásticos só existe no caso de uma reciclagem adequada. No entanto, nas últimas décadas, apenas uma fração do plástico produzido foi adequadamente reciclada, sendo necessária uma mudança urgente a nível mundial para pôr termo à crescente poluição do ambiente com plástico (Fig. 3).

Nesta fase, deve ser solicitada a participação da comunidade dermatológica na redução da produção de resíduos de plástico.

Dermatocirurgia

Tendo em conta o aumento da incidência de tumores cutâneos numa população envelhecida, a dermatocirurgia continuará a ter uma importância crescente na dermatologia. Tal como nas unidades de cuidados intensivos, o consumo de materiais no bloco operatório é enorme devido aos elevados requisitos de higiene; especialmente nos últimos anos, a tendência tem sido cada vez mais para a utilização de materiais descartáveis sem reprocessamento subsequente para reutilização. Este domínio foi considerado durante anos como um ponto de intervenção ideal para um trabalho mais sustentável. Em 2023, os médicos alemães publicaram uma revisão narrativa sobre este tema, resumindo várias possibilidades de trabalho sustentável no BO sob os 5Rs “Reduzir – Reutilizar – Reciclar – Repensar – Investigar” (Fig. 4) .

As abordagens incluem a utilização de peneiras adequadas e a documentação consistente dos talheres não utilizados para reduzir o ónus do reprocessamento. A utilização de equipamento esterilizado deve basear-se nas recomendações de higiene actuais e na dimensão do procedimento; em determinadas circunstâncias, pode prescindir-se de toucas ou batas esterilizadas, por exemplo. Se for caso disso, é possível utilizar batas reutilizáveis [12]. A conversão consistente de departamentos operacionais de maior dimensão resulta num enorme potencial de poupança. Por exemplo, num hospital americano com mais de 17 000 operações anuais de internamento, conseguiu-se uma redução de mais de 1000 kg de resíduos hospitalares por ano. Além disso, o consumo de eletricidade foi reduzido, resultando numa poupança acumulada de mais de 100 000 dólares americanos [3].

Da teoria à prática

Apesar do conhecimento das causas e dos factores que provocam as alterações climáticas, a aplicação concreta de medidas sustentáveis em muitos domínios da sociedade é difícil e ainda não foi suficientemente implementada. No sector médico, por exemplo, as elevadas normas de higiene e a pressão económica dificultam a aplicação de medidas sustentáveis [13]. No entanto, em última análise, é um equívoco pensar que as medidas sustentáveis são dispendiosas, uma vez que os custos de aquisição podem rapidamente pagar-se a si próprios, tendo em conta os elevados custos energéticos. Além disso, a prevenção do desperdício de recursos e a utilização consciente dos serviços e aplicações médicas são diretamente económicas e poupam custos. Para passar da parte teórica para a parte prática da implementação, recomenda-se, de acordo com Mezger et al. a criação de um plano de ação, que pode depois ser preenchido com a vida [12]. Para o efeito, pode seguir os passos seguintes:

Avaliação do status quo de uma prática
Definição de objectivos de sustentabilidade (exequíveis)
Conversão para eletricidade verde (sustentável) e gás verde
Mude para documentação digital, consumíveis sustentáveis, TI que poupa energia e mude para um banco sustentável
Implementação de medidas de sustentabilidade no bloco operatório
Evitar as deslocações pendulares em veículos privados (transporte individual motorizado)
Alterações estruturais
Comunicação (honesta) sobre os seus próprios esforços de sustentabilidade

Uma vez que a sustentabilidade e a luta contra as alterações climáticas são um tema que preocupa muitos médicos e, em especial, a próxima geração de médicos, existem inúmeros recursos em linha a que pode aceder. Neste ponto, remetemos para o Grupo de Trabalho Sustentabilidade em Dermatologia da Sociedade Alemã de Dermatologia, que disponibiliza muitos materiais (incluindo brochuras para doentes e modelos de gestão da qualidade) na sua página inicial www.agderma.de. Está atualmente a ser desenvolvido um módulo de formação avançada para o pessoal médico sobre gestão sustentável da prática clínica, que estará disponível em breve. Para além da dermatologia, a Aliança Alemã para as Alterações Climáticas e a Saúde(www.klimawandel-gesundheit.de) é outra fonte de informação sobre o tema.

Mensagens Take-Home

O sector da saúde é um sector de recursos intensivos e um dos principais contribuintes para as alterações climáticas.
Os pontos de partida para uma maior sustentabilidade no sistema de saúde incluem a redução do consumo de energia e de água, a utilização de bens de consumo sustentáveis, a prevenção da ineficiência e da sobreprescrição.
As aplicações digitais e a teledermatologia podem ajudar a tornar a sua vida inteligente
A integração na rotina clínica diária pode levar à poupança de recursos.
A terapia externa deve ser optimizada por parte da dermatologia em termos de compatibilidade ambiental dos ingredientes e da embalagem.
O conceito dos 5R (Reduzir – Reutilizar – Reciclar – Repensar – Investigar) resume abordagens para uma maior sustentabilidade que podem ser aplicadas a áreas como as RUP.

Literatura:

Rockström J, et al.: Planetary Boundaries: Exploring the Safe Operating Space for Humanity (Fronteiras Planetárias: Explorando o Espaço Operacional Seguro para a Humanidade). Ecol Soc 2009: 14(2): 32.
Lenzen M, et al.: A pegada ambiental dos cuidados de saúde: uma avaliação global. Lancet Planet Health 2020; 4(7): e271-e279.
Niebel D, et al.: Sustentabilidade dos consultórios e clínicas dermatológicas: desafios e potenciais soluções. J Dtsch Dermatol Ges 2023; 21(1): 44-58.
Organização Mundial de Saúde: Orientações da OMS para instalações de cuidados de saúde resilientes às alterações climáticas e ambientalmente sustentáveis. Genebra 2020. Disponível em: www.who.int/publications/i/item/9789240012226.
Weisz U, et al.: Tendências das emissões de carbono e opções de sustentabilidade nos cuidados de saúde austríacos. J Res Con Rec 2020; 160: 104862.
Löffler C: Proteção climática nos hospitais: o que pode fazer você mesmo 2022. Disponível em: www.aerzteblatt.de/archiv/224478/Klimaschutz-im-Krankenhaus-Was-man-selbst-tun-kann.
Keller RL, et al: From bandages to buildings: Identifying the environmental hotspots of hospitals. J Clean Prod 2021; 319: 128479.
Forchhammer S, Hartmann T: Digital Dermatopathology. Der Deutsche Dermatologe 2021; 69(10): 810-813.
Schempp CM, et al: Aspectos da sustentabilidade na terapia tópica. Dermatologie (Heidelb) 2023; 74(1): 21-26.
Schneider SL, Lim HW: Revisão dos efeitos ambientais da oxibenzona e de outros ingredientes activos de proteção solar. J Am Acad Dermatol 2019; 80(1): 266-271.
Fuhr L, et al.: Plastikatlas: Daten und Fakten über eine Welt voller Kunststoff. 2.ª ed. Berlim: Fundação Heinrich Böll 2019.
Mezger NCS, et al: Sustentabilidade no estabelecimento cirúrgico – uma revisão narrativa. Surgery (Heidelb) 2023; 94(3): 199-209.
Mezger NCS, et al: Proteção climática na prática – status quo, prontidão e desafios nos cuidados ambulatórios. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2021; 166: 44-54.