Estratégias actuais de tratamento para travar a progressão

Na maioria dos casos, a esclerose múltipla está a recair e pode progredir para uma fase progressiva crónica ao longo do tempo. A gestão da terapia a utilizar depende não só das circunstâncias individuais mas também da eficácia, segurança e tolerabilidade do tratamento. No entanto, as terapias eficazes para formas progressivas só estão disponíveis numa medida limitada.

As possibilidades de um tratamento modificador do curso para a esclerose múltipla progressiva (EM) ainda são actualmente limitadas em comparação com a forma recaída da doença. Porque para além da inflamação, a neurodegeneração no sistema nervoso central também desempenha um papel. Estes estão associados à progressão, ou seja, à deterioração irreversível que ocorre independentemente de recaídas. Aproximadamente metade dos doentes progridem de EM recorrente (RRMS) para EM progressiva secundária (SPMS) após 15-20 anos de progressão da doença. Aproximadamente 15% das pessoas com EM têm uma forma progressiva e primária de EM (PPMS) no início, na qual não ocorrem recaídas. A progressão da doença pode então ser mais rápida do que num curso de recaída. Mas as opções de tratamento eficaz são raras.

Muitas das opções de tratamento estabelecidas para o RRMS não foram consideradas igualmente eficazes para o SPMS. Para além do acetato de glatiramer e do dedalimode, estes incluem também natalizumab e cladribina [1–4]. Contudo, outros agentes imunomoduladores ou imunossupressores menos estabelecidos também não conseguiram demonstrar uma eficácia convincente na EM progressiva [5]. Actualmente, existem apenas quatro substâncias disponíveis na Suíça para doentes com esclerose múltipla com uma forma progressiva. Para além do interferon beta-1b, mitoxantrone e ocrelizumab, o siponimod foi aprovado para SPMS no final de 2020. No ensaio de registo, foi demonstrada uma redução significativa do risco de progressão da deficiência após três e seis meses, em comparação com o placebo – independentemente de recaídas [6]. Houve também menos actividade inflamatória na RM e menos perda de volume cerebral.

SPMS em foco

Uma das poucas substâncias que pode ser utilizada tanto para RRMS como para SPMS é o interferão beta-1b. Num estudo controlado por placebo, foi demonstrado um efeito terapêutico significativo em relação à progressão da deficiência após pelo menos dois anos de tratamento [7]. Em contraste, uma grande meta-análise Cochrane não encontrou qualquer efeito na progressão da doença clínica [8]. Os peritos tendem, portanto, a assumir um pequeno efeito na progressão.

O terceiro do grupo é a mitoxantrona citostática, que tem um efeito imunomodulador. Após casos e observações individuais, foi realizado um estudo controlado por placebo que demonstrou uma diferença significativa no número de recaídas e incapacidade clínica após dois anos [9]. A aprovação na Suíça é limitada aos pacientes ambulatórios com um curso rapidamente progressivo ou após falha ou intolerância de outros imunomoduladores.

Anticorpo monoclonal em PPMS

A única substância activa aprovada para PPMS é o ocrelizumab, um anticorpo monoclonal. É dirigido contra o antigénio de diferenciação CD20 e leva a um esgotamento efectivo a longo prazo dos linfócitos, especialmente das células B [10]. Um grande ensaio de fase III demonstrou um risco significativamente menor de 24 e 25% de progressão da deficiência aos três e seis meses, respectivamente, em comparação com o placebo [11]. Além disso, resultou num volume total mais baixo de lesões MRI T2-hipertensivas e numa diminuição menor do volume do cérebro. Houve também um efeito positivo na capacidade de caminhar e na função dos membros superiores.

Literatura:

1. Wolinsky JS, Narayana PA, O’Connor P, et al: Ann Neurol 2007; 61: 14-24.
2. Lublin F, Miller DH, Freedman MS, et al: Lancet 2016; 387: 1075-1084.
3. Kapoor R, Ho PR, Campbell N, et al: The Lancet Neurology 2018; 17: 405-415.
4. Sipe J: The Lancet 1994; 344: 9-13.
5. Filippini G, Del Giovane C, Vacchi L, et al: Disponível em: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD008933.pub.2
6. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, et al: Lancet 2018; 391: 1263-1273.
7. Kappos L, Polman C, Pozzili C, et al: Neurology 2004; 57: 1969-1975.
8. La Mantia L, Vacchi L, Di Pientrantonj C, et al: Disponível em: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858CD005181.pub.3
9. Hartung HP, Gonsette R, König N, et al: Lancet 2002; 360: 2018-2025.
10. Graf J, Albrecht P, Goebels N, et al: Der Nervenarzt 2020; 91: 722-734.
11. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: N Engl J Med 2017; 376: 221-234.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2021; 19(1): 18