Gestão do prurido intratável – novas opções de tratamento disponíveis em breve?

A comichão persistente é muito stressante para as pessoas afectadas e pode levar a um enorme sofrimento. Um cuidadoso esclarecimento diagnóstico do prurido crónico é a base para um tratamento direccionado. Resta saber quais das substâncias activas que estão actualmente a ser testadas em ensaios clínicos irão eliminar o obstáculo à aprovação. Os resultados até agora são promissores – isto é especialmente verdadeiro para o prurigo crónico, que se caracteriza por nódulos cutâneos com muita comichão.

Se os sintomas de prurido persistirem durante mais de 6 semanas, é chamado prurido crónico. Isto pode ocorrer no contexto de várias doenças. O tratamento continua a ser um desafio. Pensa-se que o mecanismo subjacente é a sensibilização periférica das fibras nervosas cutâneas através de mediadores inflamatórios. Mas há ainda muitas questões em aberto. Para a gestão do prurido crónico, a correspondente directriz s2k oferece uma orientação útil. Para além das dermatoses, as queixas de comichão também ocorrem no contexto de várias doenças internas e neurológicas psiquiátricas (visão geral 1-3) . O prurigo crônico é uma forma especial cronometrada. “O prurigo crónico é uma doença por direito próprio, que é um grande problema para os nossos pacientes”, explica o Prof. Dr. med. Martin Metz, Clinic for Dermatology, Venereology and Allergology, Charité, University Medicine Berlin, por ocasião da Reunião Anual do SGDV 2021 [1]. Recentemente, foi publicada uma nova directriz internacional pelo Fórum Internacional para o Estudo do Itch (IFSI) (caixa ) [2]. “Esta é a primeira directriz de sempre sobre prurigo crónico”, diz o Prof. Metz. Actualmente, pensa-se que esta entidade complexa se desenvolve através da sensibilização neuronal e do surgimento de um ciclo de coceira-risco.

Gravidade recorde do prurido e degradação da qualidade de vida

De acordo com o Global Burden of Diseases Study, o prurido crónico é uma das 50 doenças centrais e altamente onerosas [3]. A qualidade de vida dos pacientes com comichão persistente é muitas vezes consideravelmente reduzida – muitos sofrem de depressão, distúrbios do sono edesempenhoreduzido. Isto pode levar à perda de rendimentos e restrições à participação na vida social fora do trabalho [4]. Para além da anamnese específica do prurido e do exame clínico, a actual directriz recomenda a utilização de questionários. Várias ferramentas validadas estão agora disponíveis para avaliar a gravidade do prurido (NRS, VAS)* e as limitações da qualidade de vida (DLQI, ItchyQoL), bem como os possíveis sintomas afectivos (HADS) [4,5].

*  NRS=Numerical Rating Scale, VAS=Visual Analogue Scale
 

Existe ou não uma doença sistémica?

Os esclarecimentos de diagnóstico laboratorial funcionam como mais um pilar de diagnóstico. Os parâmetros seguintes devem ser determinados como parte de um rastreio: Hemograma diferencial, CRP, ferritina, parâmetros hepáticos (bilirrubina, enzimas hepáticas, fosfatase alcalina). Parâmetros renais (creatinina, ureia, GFR, potássio), valores de glicose para excluir a diabetes, bem como LDH e TSH. Se se tiver uma suspeita clínica, outros esclarecimentos podem ser úteis, tais como a determinação da IgE total, biopsias de pele, radiografias, sonografia abdominal, disse o orador. Estes esclarecimentos devem ser efectuados em cooperação interdisciplinar com as respectivas outras disciplinas.

Como base para a decisão terapêutica, a actual directriz s2k sobre prurido crónico propõe uma classificação nas três categorias seguintes [1,4] (Fig. 1) :

1) Prurido crónico na pele primária alterada, 2) Prurido crónico sobre pele essencialmente inalterada, 3) Prurido crónico com lesões de arranhões. O primeiro grupo inclui a comichão como sintoma de acompanhamento no contexto de doenças hepatobiliares, nefrológicas ou neurológicas, bem como prurido de origem induzida por drogas, explica o Prof. Metz. A categoria “prurido crónico com lesões de arranhão” é atribuída em particular ao prurigo crónico – de acordo com o entendimento actual, um padrão de reacção secundária em prurido crónico [6,7].

As opções de tratamento actuais são limitadas

Devido à diversidade de possíveis causas subjacentes, não existe uma terapia uniforme e de aplicação geral para o prurido crónico [4]. Se se souber que doença é acompanhada pelos sintomas de prurido, podem ser feitas recomendações terapêuticas específicas. Por exemplo, a rifampicina (150-600 mg/dia) ou naltrexona (25-50 mg/dia) são mencionadas para as doenças hepáticas [8]. No caso de prurido crónico de causas pouco claras, substâncias activas de outras áreas, isto é, com uma área de indicação principal diferente, são também utilizadas para além dos anti-histamínicos como medicação de primeira linha [1]. Estes incluem gabapentina de segunda linha (até 3600 mg/dia) ou pré-gabalina (até 600 mg/dia) e SSRIs de terceira linha (por exemplo, sertralina 25-50 mg/dia, de manhã). Se nenhuma destas opções for adequada ou eficaz, o tratamento com mirtazapina (15 mg/dia) ou naltrexona (50-150 mg/dia) pode ser experimentado. Além disso, a terapia com luz (UVB 311 nm) é mencionada como uma alternativa de tratamento.

As diferentes opções terapêuticas dependentes da etiologia estão resumidas na linha de orientação. É útil um plano de tratamento individual tendo em conta as medidas adequadas de alívio da comichão em cada caso.

Vários candidatos a medicamentos em preparação

Está a tornar-se evidente que o espectro de medicamentos para a terapia do prurido crónico irá expandir-se num futuro não muito distante. Nos últimos anos, esforços intensivos de investigação trouxeram progressos significativos e identificaram vários mediadores e alvos para a terapia farmacológica orientada da coceira. Muitos deles têm uma abordagem directamente anti-prítica, explica o Prof. Metz. Os anticorpos monoclonais lebrikizumab (anti-IL-13), tralokinumab (anti-IL-13) e nemolizumab (anti-IL-31), bem como os inibidores JAK baricitinib, abrocitinib e upadacitinib, que pertencem às “pequenas moléculas”, estão entre os representantes promissores em fases avançadas de desenvolvimento clínico. Estes agentes conseguiram uma redução notável na sintomatologia da comichão em ensaios clínicos, com uma melhoria clínica até 4 pontos na escala do NRS, explica o orador. Há também alguns dados especificamente relacionados com o prurigo crónico. Num dos ensaios clínicos  sobre nemolizumab, a proporção de doentes com uma redução de pelo menos 4 pontos na escala NRS na condição verum logo 4 semanas após a linha de base foi de 59% em comparação com 31% no placebo [9]. Existem também dados encorajadores sobre o dupilumabe: este anticorpo, que inibe as vias de sinalização da IL-4 e da IL-13, conseguiu aliviar significativamente a comichão em vários relatos de casos, mesmo em doentes cujos sintomas de comichão não se deviam a uma dermatite atópica [10].

Congresso: Reunião Anual da SGDV

Literatura:

1. Metz M: Diagnóstico e tratamento em prurido crónico. Prof. Dr. med. Martin Metz, SGDV 25-27.08.2021.
2. Stand S, et al: Itch 2020, 5 (Edição 4), p e42.
3. Hay RJ, et al: J Invest Dermatol 2014; 134: 1527-1534.
4. Stand S, et al: JDDG 2017; 15: 860-873.
5. Verweyen E, et al: Acta Derm Venereol 2019; 99(7): 657-663.
6. UKM; www.ukm.de/index.php?id=8868.
7. Pereira MP, et al: J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, https://doi.org/10.1111/jdv.14570
8. Düll MM, et al: Curr Gastroenterol Rep 2019; 21(9): 48.
9. Stand S, et al: N Engl J Med 2020; 382(8): 706-716.
10. Calugareanu A, et al; J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34(2): e74-e76.
11. Ständer S: Directriz internacional Chronic prurigo: primeiro passo em direcção a cuidados estruturados. P 191. JDDG 2021; 19(IssueS2): 25-142.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(5): 29-30 (publicado 7.10.21, antes da impressão).