O risco de sofrer uma fractura relacionada com a osteoporose é significativamente aumentado com certos factores predisponentes. Isto deve ser cada vez mais tido em conta, porque de acordo com a Associação Suíça contra a Osteoporose (SVGO), a prevenção primária e secundária é actualmente insuficiente na Suíça. A pontuação FRAX é adequada para avaliação de risco multifactorial, enquanto que a densitometria usando DEXA é considerada o padrão de ouro para o diagnóstico da osteoporose. Mesmo na presença de osteopenia, pode ser útil, em casos individuais, influenciar o metabolismo ósseo com medicamentos como os antiresorptivos ou esteróides anabolizantes.
Apenas 10% dos pacientes após uma fractura relacionada com osteoporose recebem actualmente terapia medicamentosa com antiresorptivos ou substâncias anabólicas neste país, explica o Dr. med. Karim El-Haschimi, Especialista em Medicina Interna, Endocrinologia & Diabetologia, Centro de Metabolismo, Baden, referindo-se às recomendações do SVGO actualizadas em 2020 [1,2]. Uma em cada duas mulheres e um em cada cinco homens com 50 ou mais anos de idade podem esperar sofrer uma fractura relacionada com a osteoporose durante o resto das suas vidas [3]. Após uma primeira fractura osteoporótica, o risco de fracturas subsequentes aumenta significativamente. Para contrariar esta tendência, as medições do metabolismo ósseo são ferramentas importantes para estimar o risco de fractura e, se necessário, para iniciar a terapia medicamentosa. O osso é permanentemente decomposto no corpo em certos pontos para ser substituído por uma nova substância ou adaptado a cargas alteradas. Isto é feito no âmbito de processos regulamentares complexos. Na osteoporose, o equilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea é deslocado em favor da reabsorção óssea. A densidade e a massa dos ossos diminuem constantemente. Desenvolve-se um tecido ósseo com propriedades estruturais alteradas e consequente redução da capacidade de carga. A massa óssea decrescente torna-se clinicamente visível em densidade mineral óssea reduzida, que pode ser detectada por dupla absorptiometria de raios X (DEXA).
Em que pacientes é indicada uma medição DEXA?
A pontuação FRAX (“Fracture Risk Assessment Tool”) é adequada para uma avaliação de risco multifactorial em homens e mulheres com mais de 45 anos de idade [4]. Trata-se de um instrumento validado para estimar o risco de 10 anos de fracturas graves da anca, coluna, antebraço ou úmero proximal. Para além da idade e sexo, outros factores de risco como o IMC <20, uma fractura após os 40 anos (excluindo mãos, pés, crânio) e uma fractura do pescoço do fémur num dos pais são tidos em conta. Para um rastreio rude na prática clínica, o Dr. El-Haschimi recomenda as seguintes perguntas (se uma for respondida afirmativamente, pode haver um risco acrescido de osteoporose);
- O pai ou a mãe tiveram ossos partidos ou um corcunda sem razão aparente?
- Ficou mais de 5 cm mais curto?
- O seu IMC é <18 kg/m2?
- Está acamado ou dependente de uma cadeira de rodas durante um período de tempo mais longo (>3 meses)?
- A sua menopausa começou antes dos 45 anos de idade ou os seus ovários foram removidos mais cedo? (apenas para mulheres)
- Tem doença crónica do fígado ou dos rins?
- Sofre de diarreia recorrente?
- Tem alguma doença reumática?
- Teve de tomar cortisona durante mais de 3 meses no passado?
- Raramente consome leite, queijo e produtos lácteos?
De acordo com as actuais recomendações da SVGO, a densitometria óssea deve ser realizada se houver um risco acrescido de osteoporose com base em factores de risco clínico [2]. As indicações para DEXA que são permitidas para as companhias de seguros de saúde são mostradas em resumo 1 [1]. Para além dos factores mencionados, uma fractura anterior >40 anos de idade (excepto mãos, pés, crânio), bem como o consumo de tabaco e álcool (>3 unidades por dia*) aumentam o risco de osteoporose.
* 1 unidade = copo padrão de cerveja 285 ml ou medida única de aguardente 30 ml ou copo médio de vinho 120 ml ou 1 medida de aperitivo 60 ml.
Valor T: classificação densitométrica de acordo com a OMS
A densitometria por absorção de raios X dupla (DEXA) (Fig. 1) é realizada na coluna lombar (valor médio das vértebras avaliáveis L1-L4), no fémur total e no colo femoral (medição única ou valor médio do fémur esquerdo e direito) [2]. Para a estimativa do risco de fractura a 10 anos, o valor mais baixo da coluna lombar, do colo femoral e do fémur total é decisivo. A classificação densitométrica da osteoporose é de acordo com a OMS (aplica-se apenas à medição DEXA da coluna vertebral ou do fémur proximal). Os desvios em relação ao colectivo etário saudável são expressos como um valor Z, as mudanças relacionadas com os jovens saudáveis como um valor T. Um Z-score normal (>-1) significa que a densidade óssea corresponde à gama normal para a idade. No entanto, este valor desempenha um papel subordinado na indicação de uma terapia. O valor T é utilizado principalmente para diagnosticar o grau de osteoporose. Uma perda de 10% na densidade óssea corresponde a cerca de -1 desvio padrão no valor T. Para além da medição DEXA, deve ser realizada, se possível, uma avaliação da fractura vertebral e deve ser obtida a pontuação óssea trabecular.
Há necessidade de terapia na osteopenia?
Um T-score entre -1 e -2,5 é por definição osteopenia, e um T-score abaixo de -2,5 é osteoporose manifesta. Se esta última for verdadeira, a indicação de terapia antiresorpitiva é claramente dada, mas as fracturas ocorrem frequentemente mesmo na presença de osteopenia. Nas suas directrizes, a American National Osteoporosis Foundation recomenda iniciar a terapia em homens com mais de 50 anos de idade e em mulheres na pós-menopausa se o risco de 10 anos de acordo com o escore FRAX para uma fractura da anca for de pelo menos 3% ou para uma fractura osteoporótica importante for de pelo menos 20% [1]. Terapêuticamente, está disponível uma vasta gama de medicamentos. As preparações farmacológicas actualmente aprovadas na Suíça para a terapia sequencial da osteoporose são apresentadas no Quadro 1 [1].
Usar antiresorptivos ou anabolizantes?
Na Suíça, as substâncias anabolizantes só são receitadas a doentes que já sofreram uma fractura óssea ou se a terapia anti-resorptiva não tiver sido eficaz ou não tiver prevenido fracturas de fragilidade. Os antiresorptivos são mais comummente utilizados, mas a tolerabilidade e as comorbilidades devem ser tidas em conta. Para promover o cumprimento, é crucial ter em conta as preferências dos doentes, sublinha o Dr. El-Haschimi [1]. Com os bisfosfonatos orais, a tolerância é frequentemente um problema; alternativamente, podem ser recomendadas substâncias activas correspondentes i.v.: ou de três em três meses (ibandronato; Bonviva®) ou de 12 em 12 meses (zoledronato; Aclasta®). Um exemplo de benefício adicional é quando um paciente com demasiada hormona paratiróide (que faz com que o cálcio seja dissolvido dos ossos) tem cálcio trazido de volta aos ossos através de terapia anti-resortiva com um bisfosfonato ou denosumab (Prolia®). A Denosumab é também utilizada principalmente em doentes com cancro da mama. Prolia® pode actualmente ser utilizado por até dez anos, existem dados sobre isto desde a fase de extensão do ensaio de registo, explica o Dr. El-Haschimi. Com os bisfosfonatos, por outro lado, o horizonte temporal da terapia é actualmente limitado a cinco anos. A Denosumab é uma droga eficaz e segura, mas se for parada, há algumas coisas a ter em mente. Um efeito de ricochete pode ser neutralizado pelo zoledronato (Aclasta®) i.v. 5 mg 1× por ano, primeira administração seis meses após a última aplicação de Prolia®; em alternativa, o alendronato pode ser utilizado [5]. Os marcadores de remodelação óssea devem ser medidos de três em três ou de seis em seis meses para seguimento [6]. O Dr. El-Haschimi já quase não usa preparações do grupo de moduladores selectivos de receptores de estrogénio (SERM), uma vez que são relativamente pouco eficazes.
Paralelamente à influência farmacológica sobre o metabolismo ósseo, devem ser implementadas medidas básicas na área da nutrição e do exercício. De acordo com a experiência, muitos pacientes com osteoporose têm níveis baixos de vitamina D, disse o orador. “Aconselhamos frequentemente os nossos pacientes a tomar cálcio e vitamina D suficientes, e por vezes prescrevemos preparações combinadas”. Em termos de nutrição, seria óptimo comer três porções de produtos lácteos** diariamente, sublinha o Dr. El-Haschimi [1].
** 1 porção = 2 dl de leite ou 180 g de iogurte ou 60 g de queijo de pasta mole ou 30 g de queijo duro
Congresso: Osteoporose-Meeting
Literatura:
- El-Haschimi K: Educação contínua online para AIM & GPs. Osteoporose: O primeiro passo para o tratamento é o diagnóstico. Karim El-Haschimi MD, Reunião Osteoporose, 2 de Setembro de 2021
- Ferrari S, Lippuner K, Lamy O, Meier C: recomendações 2020 para o tratamento da osteoporose de acordo com o risco de fractura da Associação Suíça contra a Osteoporose (SVGO). Swiss Med Wkly 2020, 150:w20352
- Lippuner K: Epidemiologia e estado da osteoporose na Suíça, 2013, https://doi.org/10.1024/0040-5930/a000266
- FRAX® Fracture Risk Assessment Tool, www.shef.ac.uk/FRAX (último acesso 12.10.2021)
- Anastasilakis AD, et al: Zoledronate for the Prevention of Bone Loss in Women Discontinuing Denosumab Treatment. Uma Experiência Clínica Prospectiva de 2 Anos. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.
- “Prolia® and Evenity®: How to prevent the rebound?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch/blog/2021/prolia-evenity-rebound-effekt
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(10): 38-41 (publicado 27.10.21, antes da impressão).
