Il rischio di subire una frattura legata all’osteoporosi aumenta in modo significativo con alcuni fattori predisponenti. Questo aspetto dovrebbe essere preso sempre più in considerazione, perché secondo l’Associazione Svizzera contro l’Osteoporosi (SVGO), la prevenzione primaria e secondaria è attualmente insufficiente in Svizzera. Il punteggio FRAX è adatto per la valutazione del rischio multifattoriale, mentre la densitometria con DEXA è considerata il gold standard per la diagnosi dell’osteoporosi. Anche in presenza di osteopenia, in singoli casi può essere utile influenzare il metabolismo osseo con farmaci come gli antiriassorbenti o gli steroidi anabolizzanti.
Solo il 10% dei pazienti dopo una frattura legata all’osteoporosi riceve attualmente una terapia farmacologica con antiriassorbenti o sostanze anabolizzanti in questo Paese, spiega il Dr. med. Karim El-Haschimi, Specialista in Medicina Interna, Endocrinologia e Diabetologia, Centro di Metabolismo, Baden, riferendosi alle raccomandazioni SVGO aggiornate nel 2020 [1,2]. Una donna su due e un uomo su cinque di età pari o superiore a 50 anni possono aspettarsi di subire una frattura legata all’osteoporosi nel corso della loro vita [3]. Dopo una prima frattura osteoporotica, il rischio di fratture successive aumenta in modo significativo. Per contrastare questa tendenza, le misurazioni del metabolismo osseo sono strumenti importanti per stimare il rischio di frattura e, se necessario, avviare una terapia farmacologica. L’osso viene scomposto in modo permanente nell’organismo in determinati punti, per essere sostituito da una nuova sostanza o adattato a carichi diversi. Questo avviene nel quadro di complessi processi normativi. Nell’osteoporosi, l’equilibrio tra formazione e riassorbimento osseo si sposta a favore del riassorbimento osseo. La densità e la massa delle ossa diminuiscono costantemente. Si sviluppa un tessuto osseo con proprietà strutturali alterate e conseguente ridotta capacità di carico. La diminuzione della massa ossea diventa clinicamente visibile nella riduzione della densità minerale ossea, che può essere rilevata con la doppia assorbimetria a raggi X (DEXA).
In quali pazienti è indicata la misurazione DEXA?
Il punteggio FRAX (“Fracture Risk Assessment Tool”) è adatto per una valutazione del rischio multifattoriale in uomini e donne di età superiore ai 45 anni [4]. Si tratta di uno strumento convalidato per stimare il rischio a 10 anni di fratture gravi dell’anca, della colonna vertebrale, dell’avambraccio o dell’omero prossimale. Oltre all’età e al sesso, vengono presi in considerazione altri fattori di rischio come l’IMC <20, una frattura dopo i 40 anni (esclusi mani, piedi, cranio) e una frattura del collo del femore in uno dei genitori. Per uno screening approssimativo nella pratica clinica, il dottor El-Haschimi raccomanda le seguenti domande (se si risponde affermativamente a una di esse, potrebbe esserci un aumento del rischio di osteoporosi);
- Il padre o la madre avevano ossa rotte o una gobba senza motivo apparente?
- Si è accorciata di oltre 5 cm?
- Il suo IMC è <18 kg/m2?
- È costretto a letto o a dipendere da una sedia a rotelle per un lungo periodo di tempo (>3 mesi)?
- La sua menopausa è iniziata prima dei 45 anni o le sono state rimosse le ovaie in anticipo? (solo per le donne)
- Ha una malattia epatica o renale cronica?
- Soffre di diarrea ricorrente?
- Ha una malattia reumatica?
- Ha dovuto assumere cortisone per più di 3 mesi in passato?
- Consuma raramente latte, formaggio e prodotti caseari?
Secondo le attuali raccomandazioni SVGO, la densitometria ossea dovrebbe essere eseguita se c’è un aumento del rischio di osteoporosi basato su fattori di rischio clinici [2]. Le indicazioni per la DEXA ammesse dalle compagnie di assicurazione sanitaria sono riportate nella panoramica 1 [1]. Oltre ai fattori citati, una frattura precoce >40 anni di età (eccetto mani, piedi, cranio), così come il fumo e il consumo di alcol (>3 unità al giorno*) aumentano il rischio di osteoporosi.
* 1 unità = bicchiere standard di birra 285 ml o misura singola di liquore 30 ml o bicchiere medio di vino 120 ml o 1 misura di aperitivo 60 ml.
Valore T: classificazione densitometrica secondo l’OMS
La densitometria mediante doppia misurazione a raggi X (DEXA) (Fig. 1) viene eseguita sulla colonna vertebrale lombare (valore medio delle vertebre valutabili L1-L4), sul femore totale e sul collo del femore (misurazione singola o valore medio del femore sinistro e destro) [2]. Per la stima del rischio di frattura a 10 anni, il valore più basso della colonna lombare, del collo del femore e del femore totale è decisivo. La classificazione densitometrica dell’osteoporosi è conforme all’OMS (si applica solo alla misurazione DEXA della colonna vertebrale o del femore prossimale). Le deviazioni dal collettivo sano abbinato all’età sono espresse come valore Z, le variazioni relative ai giovani sani come valore T. Un punteggio Z normale (>-1) significa che la densità ossea corrisponde all’intervallo normale per l’età. Tuttavia, questo valore ha un ruolo subordinato nell’indicazione di una terapia. Il valore T viene utilizzato principalmente per diagnosticare il grado di osteoporosi. Una perdita del 10% della densità ossea corrisponde a circa -1 deviazione standard del valore T. Oltre alla misurazione DEXA, si dovrebbe eseguire una valutazione della frattura vertebrale, se possibile, e ottenere il punteggio dell’osso trabecolare.
C’è bisogno di una terapia nell’osteopenia?
Un punteggio T compreso tra -1 e -2,5 è per definizione osteopenia, mentre un punteggio T inferiore a -2,5 è osteoporosi manifesta. Se quest’ultima è vera, l’indicazione per la terapia antiriassorbitiva è chiara, ma spesso le fratture si verificano anche in presenza di osteopenia. Nelle sue linee guida, la National Osteoporosis Foundation americana raccomanda di iniziare la terapia negli uomini di età superiore ai 50 anni e nelle donne in post-menopausa se il rischio a 10 anni, secondo il punteggio FRAX, di una frattura dell’anca è almeno del 3% o di una frattura osteoporotica maggiore è almeno del 20% [1]. Dal punto di vista terapeutico, è disponibile un’ampia gamma di farmaci. I preparati farmacologici attualmente approvati in Svizzera per la terapia sequenziale dell’osteoporosi sono riportati nella Tabella 1 [1].
Utilizzare antirespressivi o agenti anabolizzanti?
In Svizzera, le sostanze anabolizzanti vengono prescritte solo ai pazienti che hanno già subito una frattura ossea o se la terapia antiriassorbitiva non è stata efficace o non ha prevenuto le fratture da fragilità. Gli antiriassorbenti sono più comunemente utilizzati, ma bisogna tenere conto della tollerabilità e delle comorbidità. Per promuovere la compliance, è fondamentale tenere conto delle preferenze del paziente, sottolinea il dottor El-Haschimi [1]. Con i bifosfonati orali, la tolleranza è spesso un problema; in alternativa, i principi attivi corrispondenti possono essere consigliati per via endovenosa: ogni tre mesi (ibandronato; Bonviva®) o ogni 12 mesi (zoledronato; Aclasta®). Un esempio di beneficio aggiunto si ha quando un paziente con un eccesso di ormone paratiroideo (che provoca lo scioglimento del calcio dalle ossa) viene riportato nelle ossa attraverso una terapia antiriassorbitiva con un bifosfonato o un denosumab (Prolia®). Il denosumab viene utilizzato soprattutto nelle pazienti con cancro al seno. Attualmente Prolia® può essere utilizzato per un periodo fino a dieci anni; ci sono dati al riguardo provenienti dalla fase di estensione dello studio di registrazione, spiega il dottor El-Haschimi. Con i bifosfonati, invece, l’orizzonte temporale della terapia è attualmente limitato a cinque anni. Il denosumab è un farmaco efficace e sicuro, ma se viene interrotto, ci sono alcune cose da tenere a mente. Un effetto di rimbalzo può essere contrastato con zoledronato (Aclasta®) per via endovenosa 5 mg 1× all’anno, con la prima somministrazione sei mesi dopo l’ultima applicazione di Prolia®; in alternativa, si può usare l’alendronato [5]. I marcatori di rimodellamento osseo devono essere misurati ogni tre-sei mesi per il follow-up [6]. Il Dr. El-Haschimi non utilizza quasi più i preparati del gruppo di farmaci modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM), in quanto sono relativamente poco efficaci.
Parallelamente all’influenza farmacologica sul metabolismo osseo, è necessario attuare misure di base nell’ambito dell’alimentazione e dell’esercizio fisico. Secondo l’esperienza, molti pazienti affetti da osteoporosi hanno bassi livelli di vitamina D, ha detto il relatore. “Spesso consigliamo ai nostri pazienti di assumere una quantità sufficiente di calcio e vitamina D, e a volte prescriviamo dei preparati combinati”. In termini di nutrizione, sarebbe ottimale mangiare tre porzioni di prodotti caseari** al giorno, sottolinea il Dr. El-Haschimi [1].
** 1 porzione = 2 dl di latte o 180 g di yogurt o 60 g di formaggio morbido o 30 g di formaggio duro
Congresso: Incontro sull’osteoporosi
Letteratura:
- El-Haschimi K: Formazione continua online per AIM e medici di base. Osteoporosi: il primo passo verso il trattamento è la diagnosi. Karim El-Haschimi MD, Riunione sull’osteoporosi, 2 settembre 2021
- Ferrari S, Lippuner K, Lamy O, Meier C: Raccomandazioni 2020 per il trattamento dell’osteoporosi in base al rischio di frattura dell’Associazione Svizzera contro l’Osteoporosi (SVGO). Swiss Med Wkly 2020, 150:w20352
- Lippuner K: Epidemiologia e stato dell’osteoporosi in Svizzera, 2013, https://doi.org/10.1024/0040-5930/a000266
- Strumento di valutazione del rischio di frattura FRAX®, www.shef.ac.uk/FRAX (ultimo accesso 12.10.2021).
- Anastasilakis AD, et al: Zoledronato per la prevenzione della perdita ossea nelle donne che interrompono il trattamento con Denosumab. Uno studio clinico prospettico di 2 anni. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.
- “Prolia® e Evenity®: come prevenire il rimbalzo?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch/blog/2021/prolia-evenity-rebound-effekt
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(10): 38-41 (pubblicato il 27.10.21, prima della stampa).
