El riesgo de sufrir una fractura relacionada con la osteoporosis aumenta significativamente con ciertos factores predisponentes. Esto debe tenerse cada vez más en cuenta, ya que según la Asociación Suiza contra la Osteoporosis (SVGO), la prevención primaria y secundaria es actualmente insuficiente en Suiza. La puntuación FRAX es adecuada para la evaluación multifactorial del riesgo, mientras que la densitometría mediante DEXA se considera el patrón oro para el diagnóstico de la osteoporosis. Incluso en presencia de osteopenia, puede ser útil en casos individuales influir en el metabolismo óseo con fármacos como los antirresortivos o los esteroides anabolizantes.
Sólo el 10% de los pacientes tras una fractura relacionada con la osteoporosis reciben actualmente terapia farmacológica con antirresortivos o sustancias anabolizantes en este país, explica el Dr. med. Karim El-Haschimi, especialista en Medicina Interna, Endocrinología y Diabetología, Centro del Metabolismo, Baden, refiriéndose a las recomendaciones de la SVGO actualizadas en 2020 [1,2]. Una de cada dos mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 años pueden sufrir una fractura relacionada con la osteoporosis durante el resto de sus vidas [3]. Tras una primera fractura osteoporótica, el riesgo de fracturas posteriores aumenta significativamente. Para contrarrestar esta tendencia, las mediciones del metabolismo óseo son herramientas importantes para estimar el riesgo de fractura y, en caso necesario, iniciar la terapia farmacológica. El hueso se descompone permanentemente en el organismo en determinados puntos para ser sustituido por nueva sustancia o adaptarse a cargas modificadas. Esto se hace en el marco de complejos procesos normativos. En la osteoporosis, el equilibrio entre la formación y la resorción ósea se desplaza a favor de la resorción ósea. La densidad y la masa de los huesos disminuyen constantemente. Se desarrolla tejido óseo con propiedades estructurales alteradas y la consiguiente capacidad de carga reducida. La disminución de la masa ósea se hace clínicamente visible en la reducción de la densidad mineral ósea, que puede detectarse mediante una absorciometría de rayos X doble (DEXA).
¿En qué pacientes está indicada una medición DEXA?
La puntuación FRAX (“Herramienta de evaluación del riesgo de fractura”) es adecuada para una evaluación multifactorial del riesgo en hombres y mujeres mayores de 45 años [4]. Se trata de un instrumento validado para estimar el riesgo a 10 años de sufrir fracturas graves de cadera, columna vertebral, antebrazo o húmero proximal. Además de la edad y el sexo, se tienen en cuenta otros factores de riesgo como el IMC <20, una fractura después de los 40 años (excluidas manos, pies, cráneo) y una fractura del cuello del fémur en uno de los progenitores. Para un cribado aproximado en la práctica clínica, el Dr. El-Haschimi recomienda las siguientes preguntas (si se responde afirmativamente a una de ellas, puede haber un mayor riesgo de osteoporosis);
- ¿Padre o madre tenían huesos rotos o una joroba sin motivo aparente?
- ¿Se ha vuelto más de 5 cm más bajo?
- ¿Es su IMC <18 kg/m2?
- ¿Está postrado en cama o depende de una silla de ruedas desde hace mucho tiempo (>3 meses)?
- ¿Su menopausia comenzó antes de los 45 años o le extirparon los ovarios antes de tiempo? (sólo para mujeres)
- ¿Padece una enfermedad hepática o renal crónica?
- ¿Sufre de diarrea recurrente?
- ¿Tiene alguna enfermedad reumática?
- ¿Ha tenido que tomar cortisona durante más de 3 meses en el pasado?
- ¿Consume raramente leche, queso y productos lácteos?
Según las recomendaciones actuales de la SVGO, debe realizarse una densitometría ósea si existe un riesgo elevado de osteoporosis basado en factores de riesgo clínicos [2]. Las indicaciones para la DEXA que están permitidas para las compañías de seguros médicos se muestran en el resumen 1 [1]. Además de los factores mencionados, una fractura más temprana >40 años de edad (excepto manos, pies, cráneo) así como el tabaquismo y el consumo de alcohol (>3 unidades al día*) aumentan el riesgo de osteoporosis.
* 1 unidad = vaso estándar de cerveza 285 ml o medida única de licor 30 ml o vaso mediano de vino 120 ml o 1 medida de aperitivo 60 ml.
Valor T: clasificación densitométrica según la OMS
La densitometría mediante medición por absorciometría dual de rayos X (DEXA) (Fig. 1 ) se realiza en la columna lumbar (valor medio de las vértebras evaluables L1-L4), en el fémur total y en el cuello femoral (medición única o valor medio del fémur izquierdo y derecho) [2]. Para la estimación del riesgo de fractura a 10 años, el valor más bajo de la columna lumbar, el cuello femoral y el fémur total es decisivo. La clasificación densitométrica de la osteoporosis es según la OMS (sólo se aplica a la medición DEXA de la columna vertebral o del fémur proximal). Las desviaciones respecto al colectivo sano emparejado por edad se expresan como un valor Z, los cambios respecto a los jóvenes sanos como un valor T. Una puntuación Z normal (>-1) significa que la densidad ósea corresponde al rango normal para la edad. Sin embargo, este valor desempeña un papel subordinado en la indicación de una terapia. El valor T se utiliza principalmente para diagnosticar el grado de osteoporosis. Una pérdida del 10% en la densidad ósea corresponde a aproximadamente -1 desviación estándar en el valor T. Además de la medición DEXA, debe realizarse, si es posible, una evaluación de la fractura vertebral y obtenerse la puntuación del hueso trabecular.
¿Es necesaria una terapia en la osteopenia?
Una puntuación T entre -1 y -2,5 es por definición osteopenia, y una puntuación T inferior a -2,5 es osteoporosis manifiesta. Si esto último es cierto, la indicación de una terapia antirresortiva está claramente dada, pero a menudo se producen fracturas incluso en presencia de osteopenia. En sus directrices, la Fundación Nacional Americana para la Osteoporosis recomienda iniciar la terapia en hombres mayores de 50 años y en mujeres posmenopáusicas si el riesgo a 10 años según la puntuación FRAX de sufrir una fractura de cadera es de al menos el 3% o de sufrir una fractura osteoporótica mayor es de al menos el 20% [1]. Desde el punto de vista terapéutico, se dispone de una amplia gama de medicamentos. Los preparados farmacológicos aprobados actualmente en Suiza para la terapia secuencial de la osteoporosis se muestran en la tabla 1 [1].
¿Utilizar antirresortivos o anabolizantes?
En Suiza, las sustancias anabolizantes sólo se prescriben a pacientes que ya han sufrido una fractura ósea o si la terapia antirresortiva no ha sido eficaz o no ha evitado las fracturas por fragilidad. Los antirresortivos son los más utilizados, pero deben tenerse en cuenta la tolerabilidad y las comorbilidades. Para fomentar el cumplimiento, es crucial tener en cuenta las preferencias de los pacientes, subraya el Dr. El-Haschimi [1]. Con los bifosfonatos orales, la tolerancia suele ser un problema; como alternativa, se pueden recomendar los principios activos correspondientes i.v.: cada tres meses (ibandronato; Bonviva®) o cada 12 meses (zoledronato; Aclasta®). Un ejemplo de beneficio añadido es cuando a un paciente con demasiada hormona paratiroidea (que provoca la disolución del calcio de los huesos) se le devuelve el calcio a los huesos mediante una terapia antirresortiva con un bifosfonato o denosumab (Prolia®). El denosumab también se utiliza sobre todo en pacientes con cáncer de mama. Actualmente, Prolia® puede utilizarse hasta diez años, existen datos al respecto de la fase de extensión del ensayo de registro, explica el Dr. El-Haschimi. Con los bifosfonatos, en cambio, el horizonte temporal de la terapia se limita actualmente a cinco años. El denosumab es un fármaco eficaz y seguro, pero si se deja de tomar, hay que tener en cuenta algunas cosas. Un efecto rebote puede contrarrestarse con zoledronato (Aclasta®) i.v. 5 mg 1× al año, primera administración seis meses después de la última aplicación de Prolia®; alternativamente, puede utilizarse alendronato [5]. Los marcadores de remodelación ósea deben medirse cada tres a seis meses para el seguimiento [6]. El Dr. El-Haschimi apenas utiliza ya preparados del grupo de fármacos denominados moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM), ya que su eficacia es relativamente débil.
Paralelamente a la influencia farmacológica sobre el metabolismo óseo, deben aplicarse medidas básicas en el ámbito de la nutrición y el ejercicio. Según la experiencia, muchos pacientes con osteoporosis tienen niveles bajos de vitamina D, dijo el ponente. “A menudo aconsejamos a nuestros pacientes que tomen suficiente calcio y vitamina D, y a veces les recetamos preparados combinados”. En términos de nutrición, lo óptimo sería comer tres raciones de productos lácteos** al día, subraya el Dr. El-Haschimi [1].
** 1 ración = 2 dl de leche o 180 g de yogur o 60 g de queso blando o 30 g de queso duro
Congreso: Osteoporosis-Reunión
Literatura:
- El-Haschimi K: Formación continua en línea para AIM y médicos de familia. Osteoporosis: El primer paso hacia el tratamiento es el diagnóstico. Karim El-Haschimi MD, Reunión sobre la osteoporosis, 2 de septiembre de 2021
- Ferrari S, Lippuner K, Lamy O, Meier C: Recomendaciones 2020 para el tratamiento de la osteoporosis según el riesgo de fractura de la Asociación Suiza contra la Osteoporosis (SVGO). Swiss Med Wkly 2020, 150:w20352
- Lippuner K: Epidemiología y estado de la osteoporosis en Suiza, 2013, https://doi.org/10.1024/0040-5930/a000266
- Herramienta de evaluación del riesgo de fractura FRAX®, www.shef.ac.uk/FRAX (última consulta: 12.10.2021)
- Anastasilakis AD, et al: Zoledronato para la prevención de la pérdida ósea en mujeres que interrumpen el tratamiento con denosumab. Un ensayo clínico prospectivo de 2 años. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.
- “Prolia® y Evenity®: ¿Cómo prevenir el rebote?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch/blog/2021/prolia-evenity-rebound-effekt
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(10): 38-41 (publicado el 27.10.21, antes de impresión).
