Imagens cardíacas em doentes com suspeita de doença arterial coronária

As imagens cardíacas contribuíram substancialmente para a compreensão da CHD. Tornou-se uma pedra angular do diagnóstico e da gestão. No entanto, os benefícios da imagem devem ser sempre ponderados em relação aos custos e possíveis riscos. A modalidade certa para a questão correspondente é essencial.

O diagnóstico diferencial em doentes com queixas torácicas é extenso e varia desde entidades benignas a doenças potencialmente ameaçadoras da vida. Na Suíça, 3% das visitas ao médico de clínica geral são devidas a queixas torácicas, e cada quinto paciente com tais queixas é encaminhado para um especialista antes de ser feito um diagnóstico [1]. Uma vez que a doença arterial coronária (DAC) em particular é uma causa potencialmente ameaçadora com morbilidade e mortalidade correspondentes, há uma grande procura de modalidades de diagnóstico eficientes e não invasivas para excluir ou tratar a doença. Provas de tal. Neste ambiente, as modalidades de imagem, em particular, desenvolveram-se rapidamente nos últimos anos, impulsionadas por uma evolução tecnológica substancial. No entanto, precisamente devido à utilização cada vez mais frequente destas modalidades, levantam-se também questões relativas aos custos associados, aos riscos potenciais para os pacientes e, por último mas não menos importante, à utilização adequada na prática clínica diária [2].

Modalidades de imagem

Ecocardiografia de stress: A ecocardiografia de stress baseia-se na detecção de anomalias de movimento de parede induzidas por isquemia que podem ser provocadas por stress físico ou farmacológico. Com o uso de dobutamina, a ecocardiografia de stress pode ser ainda mais utilizada para fornecer uma indicação de viabilidade miocárdica [3]. Desenvolvimentos recentes como a imagem de deformação e a ecocardiografia 3D têm o potencial de melhorar ainda mais a exactidão diagnóstica da ecocardiografia de esforço. A principal limitação do método reside em particular na dependência do examinador e na qualidade do som (por exemplo, na obesidade, enfisema, peito de funil, etc.).

TC cardíaca: A TC cardíaca permite uma avaliação anatómica/morfológica do coração e, em particular, também dos coronários, comparável à informação que a angiografia coronária invasiva pode fornecer. No contexto da CHD, a força do método reside particularmente na sua capacidade de excluir a CHD devido à sua excelente sensibilidade e valor preditivo negativo quase perfeito em pacientes com baixa probabilidade pré-teste. [4,5] (Fig. 1 e Tab. 1). A especificidade, por outro lado, é bastante moderada, uma vez que o CT leva a uma sobrestimação do grau de estenose. O valor prognóstico da TC cardíaca tem sido demonstrado em vários ensaios e em grandes registos multinacionais [6].

Vale a pena mencionar que a tecnologia tem feito imensos progressos tecnológicos nos últimos anos, o que entretanto torna possível adquirir imagens de alta resolução com uma exposição muito baixa à radiação. A exposição média à radiação situa-se no intervalo de 2-5 milisievert (mSv) [7], em centros especializados os valores médios de bem abaixo de 1 mSv são hoje em dia de rotina [8]. A limitação do método reside em particular na necessária selecção do paciente. Assim, dependendo do tipo de scanner, os coronários só podem ser examinados de forma limitada em doentes com arritmias pronunciadas ou absolutas. Além disso, aplicam-se as contra-indicações habituais para exames de TC com contraste, nomeadamente alergia ao iodo e insuficiência renal grave.

Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único (SPECT): A perfusão miocárdica SPECT baseia-se no princípio da captação do traçador dependente da perfusão em miócitos viáveis e da detecção da radiação γ eventualmente emitida durante a decomposição dos radionuclídeos. Actualmente, são utilizados principalmente traçadores à base de 99m-technetium, tais como sestamibi ou tetrofosmin, uma vez que permitem uma melhor qualidade de imagem com menor exposição à radiação em contraste com 201-tallium (Fig. 2). Este último poderia ser significativamente reduzido, especialmente com a introdução de detectores modernos, e situa-se na gama de 2-5 mSv [9].

O carregamento pode ser feito fisicamente ou por administração intravenosa de dobutamina ou adenosina. Finalmente, os défices de perfusão induzidos por esforço ou já existentes em repouso permitem a detecção de isquemia ou isquemia. Cicatrizes miocárdicas e, portanto, a detecção de CHD com alta precisão diagnóstica [10]. A activação simultânea de ECG também permite uma declaração sobre volumes ventriculares esquerdos e contractilidade. Em contraste com outras modalidades, estão disponíveis dados sobre o valor prognóstico da SPECT para muitas dezenas de milhares de pacientes, o que sublinha o papel deste método também para a estratificação do risco dos pacientes com CHD [11,12].

Tomografia por emissão de positrões (PET): Tal como a SPECT, o exame PET também se baseia na detecção de decaimento radioactivo. Contudo, os métodos diferem fundamentalmente no que diz respeito ao tipo de radionuclídeos utilizados: Enquanto os radionuclídeos com o γ-decaminho e meia-vida relativamente longa (por exemplo, 6 h para 99m tecnécio) são usados, os usados na perfusão miocárdica PET são os que têm β+ decadência e meia-vida comparativamente curta (por exemplo 10 min para 13N-amónia), o que requer a disponibilidade de um ciclotrão para a sua produção imediata no local; uma excepção é o 82-rubidium, que pode ser produzido com um gerador. A resolução do PET é significativamente melhor do que a do SPECT e a correcção da atenuação é mais robusta, o que significa que o PET oferece um dos mais elevados valores de diagnóstico de todos os métodos de imagem (Tab. 1) [13]. Além disso, a PET permite a quantificação absoluta do fluxo sanguíneo miocárdico em ml/min/g (Fig. 3), o que melhora a detecção de qualquer doença coronária equilibrada de três vasos ou disfunção microcirculatória [14]. O valor prognóstico da perfusão miocárdica com PET tem sido demonstrado em vários grandes estudos [15–17]. A exposição à radiação de um exame de perfusão miocárdica de 13N-amónia é de 1-3 mSv.

Ressonância magnética (RM): A RM cardíaca não só fornece excelente informação sobre a função e morfologia cardíacas, como também permite informação qualitativa sobre a perfusão miocárdica com boa precisão diagnóstica através da aquisição de imagem durante a aplicação de meio de contraste contendo gadolínio em repouso e sob estimulação farmacológica com adenosina (Fig. 4 e Tab. 1) [13,18]. Se a dobutamina for utilizada como agente de stress, podem ser detectados distúrbios adicionais de movimento de parede induzidos por isquemia. Finalmente, a caracterização de tecidos também pode ser efectuada utilizando imagens de melhoramento de gadolínio tardio (LGE). No contexto da CHD, isto aplica-se em particular à detecção de cicatrizes de enfarte e, inversamente, à detecção de miocárdio viável. As contra-indicações para a RM cardíaca são principalmente implantes metálicos (incluindo a maioria dos marcapassos implantados ou dispositivos CRT e CDI), insuficiência renal grave e claustrofobia. Arritmias e cooperação limitada em suster a respiração também afectam a qualidade da imagem.

Imagem híbrida: A imagem híbrida descreve a integração e fusão da imagem multimodal com o co-registo. Actualmente, o maior benefício clínico vem da combinação de informação anatómica/morfológica e funcional, por exemplo, combinando a TC cardíaca com a perfusão miocárdica SPECT ou PET. Isto permite a avaliação simultânea da gravidade das estenoses e da sua relevância hemodinâmica, bem como a visualização da área de abastecimento afectada (Fig. 5). Vários estudos de menor dimensão demonstraram a superioridade diagnóstica da imagiologia híbrida utilizando SPECT e PET/CT apenas sobre as modalidades individuais [19], bem como o seu valor prognóstico [20,21].

Utilização diferenciada dos métodos para o esclarecimento de CHD

Probabilidade pré-teste e teorema de Bayes: Sensibilidade e especificidade são os termos normalmente utilizados para determinar a exactidão do diagnóstico. No entanto, ambos são per se inadequados para descrever a precisão do método num cenário clínico real. De forma abstracta, o teorema de Bayes formula nesta situação como a probabilidade de pré-teste de uma doença está relacionada com a sensibilidade resp. a probabilidade de uma doença. a especificidade de um dado método de investigação interage. Por exemplo, os exames patológicos são frequentemente falsos positivos em doentes com uma probabilidade muito baixa de pré-teste, enquanto os esclarecimentos normais são frequentemente falsos negativos em doentes com uma probabilidade elevada de pré-teste. Em termos de modalidades de imagem para a avaliação de CHD, isto significa que o seu valor diagnóstico é mais elevado com uma probabilidade moderada de pré-teste de 15-85%. Entre os doentes sintomáticos, estes são aqueles com angina atípica e doentes de meia-idade do sexo feminino com angina típica (quadro 13 na referência [13]). Estes pacientes devem ser avaliados principalmente através de imagens não invasivas [13].

Comparação das modalidades e recomendações: As tentativas de comparar a precisão diagnóstica dos diferentes métodos são, em muitos casos, limitadas pelos diferentes marcadores substitutos de isquemia das diferentes modalidades (por exemplo, avaliação anatómica/morfológica por TC, anomalias de movimento de parede por ecocardiografia de stress e perfusão por PET, SPECT ou MRI) e pelos diferentes conhecimentos locais para uma modalidade. Não é, portanto, surpreendente que os valores relatados de sensibilidade e especificidade mostrem uma ampla dispersão e sobreposição parcial considerável (Tab. 1) . Embora existam estudos individuais que sugerem uma superioridade de modalidades individuais [22,23]publicados, em parte dados agrupados, levam antes a supor que as diferenças reais são provavelmente menores do que as supostas. [24,25]. Contudo, há acordo quanto à recomendação das actuais orientações do CES de que a precisão diagnóstica da imagem é superior à do electrocardiograma de esforço, pelo que deve ser preferida em relação a este último sempre que disponível [13]. A figura 6 fornece uma visão geral da estratégia de diagnóstico recomendada pelo ESC para as suspeitas de CHD. É de notar que a imagem diferencial desempenha um papel particularmente importante neste contexto: o quadro 2 destina-se a fornecer um guia conclusivo neste contexto.

Mensagens Take-Home

• A imagem cardíaca contribuiu substancialmente para a nossa compreensão da CHD, e tornou-se uma pedra angular do diagnóstico e
• gestão de CHD.
• As directrizes actuais recomendam a imagem não invasiva em pacientes estáveis, sempre que haja conhecimentos locais disponíveis.
• Ao mesmo tempo, é sempre importante avaliar cuidadosamente os benefícios da imagem em relação aos custos associados e possíveis riscos. É essencial escolher a modalidade certa para o problema certo no paciente certo, dependendo das características clínicas e comorbilidades do paciente, bem como dos conhecimentos locais.

Literatura:

1. Verdon F, et al: Dor no peito na prática diária: ocorrência, causas e gestão. Swiss Med Wkly 2008; 138: 340-347.
2. Fazel R, et al: Exposição a radiações ionizantes de baixa dose de procedimentos de imagiologia médica. N Engl J Med 2009; 361: 849-857.
3. Sicari R, et al: Declaração de consenso dos peritos em ecocardiografia de esforço: Associação Europeia de Ecocardiografia (EAE) (um ramo registado do CES). Eur J Echocardiogr 2008; 9: 415-437.
4. Meijboom WB, et al: Precisão diagnóstica da angiografia coronária de tomografia computorizada de 64 fatias: um estudo prospectivo, multicêntrico e multivendor. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 2135-2144.
5. Budoff MJ, et al: Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1724-1732.
6. Min JK, et al: Diferenças relacionadas com a idade e sexo no risco de mortalidade por todas as causas com base nos resultados da angiografia de tomografia coronária computorizada, resultados do International Multicenter CONFIRM (Coronary CT Angiography Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: Um Registo Internacional Multicêntrico) de 23.854 pacientes sem doença coronária conhecida. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 849-860.
7. Buechel RR, et al: Angiografia coronária de tomografia computorizada de baixa dose com electrocardiograma prospectivo: viabilidade numa grande população. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 332-336.
8. Benz DC, et al: Minimized Radiation and Contrast Agent Exposure for Coronary Computed Tomography Angiography: First Clinical Experience on a Latest Generation 256-slice Scanner. Acad Radiol 2016; 23: 1008-1014.
9. Acampa W, Buechel RR, Gimelli A: Baixa dose em cardiologia nuclear: estado da arte na era das novas câmaras de cádmio-zinco-tellurido. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17(6): 591-595.
10. Verberne HJ, et al: Directrizes processuais EANM para imagem de perfusão miocárdica por radionuclídeos com SPECT e SPECT/CT: revisão de 2015. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015; 42: 1929-1940.
11. Shaw LJ, Iskandrian AE: Valor prognóstico da perfusão do miocárdio fechado SPECT. J Nucl Cardiol 2004; 11: 171-185.
12. Hachamovitch R, et al: Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2011; 32: 1012-1024.
13. Montalescot G, et al: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
14. Fiechter M, et al: Valor diagnóstico de 13N-amónia perfusão miocárdica PET: valor acrescentado da reserva de fluxo miocárdico. J Nucl Med 2012; 53: 1230-1234.
15. Murthy VL, et al: Melhoria da avaliação do risco cardíaco com medidas não invasivas de reserva de fluxo coronário. Circulação 2011; 124: 2215-2224.
16. Dorbala S, et al: Valor prognóstico da perfusão miocárdica de stress tomografia por emissão de pósitrões: resultados de um registo observacional multicêntrico. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 176-184.
17. Taqueti VR, et al: A reserva global de fluxo coronário está associada a eventos cardiovasculares adversos independentemente da gravidade angiográfica luminal e modifica o efeito da revascularização precoce. Circulação 2015; 131: 19-27.
18. Schwitter J, et al: MR-IMPACT: comparação da ressonância magnética perfusão-cardíaca com a tomografia computorizada de emissão monofotónica para a detecção de doença arterial coronária num ensaio multicêntrico, multivendor, randomizado. Eur Heart J 2008; 29: 480-489.
19. Gaemperli O, Bengel FM, Kaufmann PA: Imagem híbrida cardiaca. Eur Heart J 2011; 32: 2100-2108.
20. van Werkhoven JM, et al: Valor prognóstico da tomografia computorizada multislice e da tomografia computorizada por emissão de um fotão em doentes com suspeita de doença arterial coronária. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 623-632.
21. Pazhenkottil AP, et al: Valor prognóstico da imagem híbrida cardíaca integrando a tomografia computorizada de emissão monofotónica com a angiografia de tomografia computorizada coronária. Eur Heart J 2011; 32: 1465-1471.
22. Schwitter J, et al: MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Ensaio: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: um ensaio comparativo multicêntrico e multivendor. Eur Heart J 2013; 34: 775-781.
23. Greenwood JP, et al: Comparação da ressonância magnética cardiovascular e da tomografia computorizada com emissão monofotónica em mulheres com suspeita de doença arterial coronária a partir do ensaio de Avaliação Clínica da Imagem por Ressonância Magnética em Doenças Coronarianas (CE-MARC). Circulação 2014; 129: 1129-1138.
24. Jaarsma C, et al.: Desempenho diagnóstico da perfusão miocárdica não invasiva usando tomografia computorizada de emissão monofotónica, ressonância magnética cardíaca, e tomografia por emissão de pósitrons para a detecção de doença coronária obstrutiva: uma meta-análise. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1719-1728.
25. Greenwood JP, et al: Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, ou NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates: The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 316: 1051-1060.

CARDIOVASC 2017; 16(2): 23-30