Os representantes mais modernos das insulinas basais são de actuação ultra-longa e associados a baixas taxas de hipoglicémia. A mistura de insulina ou preparações combinadas de GLP-1-RA e uma insulina de acção prolongada são boas alternativas ao relativamente complicado sistema básico de bolus. O acompanhamento regular, incluindo a abordagem de factores relacionados com o estilo de vida, é também uma componente importante de um regime de tratamento multifactorial.
Cerca de 6,4% da população suíça tem diabetes tipo 2. “Um quarto de todos os pacientes precisa de insulina”, explica o Prof. Roger Lehmann, MD, Médico Sénior, na Clínica de Endocrinologia do Hospital Universitário de Zurique e Presidente da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [1]. Clarificar uma deficiência de insulina é a mais importante das três questões orientadoras das Recomendações SGED 2020 (Fig. 1) : O doente necessita de insulina? 2. Como é que funciona o rim? 3. é necessário tratar ou prevenir a insuficiência cardíaca? Níveis muito elevados de HbA1c, provas de catabolismo (por exemplo, perda de peso involuntária), poliúria ou polidipsia são possíveis sinais de aviso de deficiência de insulina. A insulina nunca está errada se a diabetes tipo 2 já existe há muito tempo e o valor de HbA1c é >10%, explica o Prof. Lehmann. Em termos concretos, isto significa inicialmente utilizar apenas insulina basal ou sob a forma de uma preparação combinada de um agonista receptor GLP-1 (GLP-1-RA) e de uma insulina de acção prolongada (por exemplo, Xultophy®). A insulinoterapia intensificada utiliza um sistema básico de bolus ou, em alternativa, uma insulina mista. As directrizes SGED sugerem uma abordagem gradual: “Começar com metformina em combinação com um inibidor SGLT-2 ou GLP-1-RA. Se isso não for bem sucedido, adicionar a terapia seguinte, e se também não for bem sucedido, adicionar a basaslinsulina. Só se isso também não funcionar, regimes mais complicados com bolus basal ou insulina mista”, resume o Prof. Lehmann. Em alguns casos, a insulina é também indicada como primeira terapia se os critérios para uma deficiência de insulina forem cumpridos e o valor de HbA1c for >10%. Outra indicação rara de insulina é em casos isolados de cetoacidose com inibidores SGLT-2 ou acidose láctica com metformina, de modo que a medicação deve ser descontinuada e substituída por insulina.
Insulinas basais de nova geração: baixo risco de hipoglicémia
Um dos insulinos basais já disponível no mercado há muitos anos é o NPH (Insulatard®), seguido mais tarde por Detemir (Levemir®) e Glargin 100 (Lantus®). Os representantes de uma nova geração de insulina basal são Glargin U300 (Toujeo®) e Degludec (Tresiba®). Ao contrário da insulina NPH, estas insulinas mais recentes têm um curso muito plano de efeito máximo. A prevenção da hipoglicémia correlaciona-se positivamente com a variabilidade de uma insulina e é um critério importante para a selecção da insulina basal. Glargin U300 (Toujeo®) e Degludec (Tresiba®) são actualmente os dois agentes com a maior duração de acção e os menores riscos de hipoglicemia. Estes dois representantes mais modernos das insulinas básicas são de acção ultra-longa: “Insulin Degludec é eficaz até 42 h e tem uma meia-vida de 25 h, Toujeo tem uma meia-vida de 17,5 h”, explica o orador. Por conseguinte, não importa se são administrados de manhã ou à noite. Para as outras insulinas basais, contudo, isto pode ser bastante relevante: se alguém tem um valor matinal elevado, a insulina basal deve ser injectada à noite nestes casos; se o valor matinal é bom e a hipoglicémia tende a ocorrer à noite, vale a pena tentar administrar a insulina basal de manhã. Em resumo, pode ser afirmado: A passagem de uma insulina NPH para a glargina U100 ou detemir reduz as taxas de hipoglicémia em 30-60%; a passagem para a insulina Degludec (Tresiba®) e a glargina U300 (Toujeo®) está associada a uma redução adicional das taxas de hipoglicémia de 30-50%. É por isso que estes são os melhores insulanos, explica o orador. No estudo CONCLUDE treat-to-target, que comparou a eficácia e segurança da insulinodegludec (Tresiba®) e da glargina de insulina 300 E/ml em diabéticos do tipo 2 tratados com insulina com pelo menos um factor de risco de hipoglicémia, verificou-se uma tendência a favor da insulinodegludec em relação à glargina de insulina 300 E/ml [2].
Preparações mistas de insulina e combinações como alternativa ao bolo básico
O princípio de um sistema básico de bolo é que a insulina básica impede o aumento dos níveis de glicose no sangue no estado de jejum e o bolo contraria um aumento excessivo dos níveis de glicose a posteriori [1]. As preparações de insulina de acção curta (tab. 1) são utilizadas com refeições contendo hidratos de carbono. Como esquema para a dose diária de insulina, pode ser utilizada a seguinte regra (caixa): 0,4 unidades por kg de peso corporal, metade das quais como insulina basal e a outra metade como insulina bolus distribuída durante as refeições. 1 unidade de insulina é igual a 10 g de hidratos de carbono. “Se o açúcar no sangue estiver muito elevado antes da refeição, dar um pouco mais, se o açúcar no sangue estiver baixo, talvez comer algo primeiro e só depois injectar a quantidade total”, disse o orador. Um aumento da quantidade de insulina também pode ser considerado se o IMC for elevado e o risco de hipoglicémia for baixo. Para muitos pacientes, a implementação de um sistema básico de bolus é uma questão relativamente complicada. As misturas de insulinas e preparações combinadas de GLP-1-RA e insulina de acção prolongada não só são mais fáceis de utilizar do que um sistema básico de bolus, como também têm uma eficácia baseada em provas. Num estudo cabeça a cabeça, a Xultophy® [3] teve um melhor desempenho do que a insulina basal, com menos hipoglicemias e menos injecções. Xultophy® é uma preparação combinada de GLP-1-RA (liraglúteno) e de insulina degludec. O Ryzodeg® três vezes por dia provou ser comparativamente eficaz na comparação empírica com o bolo de base em termos de HbA1c, hipoglicemia, aumento de peso e quantidade de insulina necessária [4]. Ryzodeg® é uma combinação de uma insulina de acção prolongada (Degludec) e uma insulina de acção curta (Aspart). De acordo com o orador, é um sistema simples que pode ser cada vez mais utilizado pelo médico de família. Suliqua® é outra preparação combinada que consiste em GLP-1-RA e glargarina de insulina. “Com a insulina basal cobre a necessidade basal, e com a GLP-1-RA cobriu uma refeição principal com o Suliqua®, e com a Xultophy® cobriu as três refeições principais, se possível”, explica o Prof. Lehmann.
Que medicamentos antidiabéticos estão contra-indicados com a administração de insulina?
A pioglitazona deve ser descontinuada quando combinada com insulina, uma vez que agora só é usada muito raramente e pode levar a um risco acrescido de insuficiência cardíaca quando combinada com insulina, explicou o orador. As sulflureas também devem ser descontinuadas. Todas as outras terapias antidiabéticas podem ser continuadas, se apropriado e aprovado. A única coisa a evitar é uma combinação de inibidores GLP-1 RA e DPP-4, uma vez que isto não proporciona qualquer benefício adicional. Se os valores-alvo de HbA1c não forem alcançados com tratamento com 2-3 medicamentos antidiabéticos orais mais insulina basal, existe a opção de dar uma insulina mista ou uma insulina co-formulada (Ryzodeg). A insulina basal combina bem com a GLP-1. A medicação para T2D bem como as mudanças de estilo de vida devem ser reavaliadas a intervalos regulares (a cada 3-6 meses) [5]. De acordo com o esquema geral de terapia SGED para a diabetes tipo 2, a metformina é inicialmente o medicamento antidiabético preferido se bem tolerado e não contra-indicado, excepto nos casos seguintes: Metformina está contra-indicada em eGFR baixo (<30 ml/min), inibidores DPP-4 ou GLP-1-RA podem ser utilizados em seu lugar. Para o eGFR <45 ml/min, as directrizes SGED recomendam não utilizar metformina ou, se já prescrita, reduzir a dose diária e verificar o eGFR duas a três vezes por ano [5]. Se for necessário prevenir a insuficiência cardíaca e o eGFR for superior a 30 ml/min, SGLT-2-i são a terapia de escolha. A metformina deve ser combinada o mais cedo possível com SGLT-2-i ou GLP-1 RA, que têm benefícios cardiovasculares adicionais. A diabetes tem de ser tratada multifactorialmente, os factores do estilo de vida (por exemplo, dieta, exercício, cessação do tabagismo) também desempenham um papel importante. Em relação ao exercício, existem duas condições que os diabéticos devem evitar: Hipoglicémia e hiperacidez [7]. Deve ser dada especial atenção à prevenção da hipoglicémia, especialmente nos diabéticos de tipo 2 mais velhos que são tratados com insulina.
Literatura:
- Lehmann R: Endocrinologia. Prof. Dr. med. R. Lehmann, FOMF Update Refresher, Livestream, 23-27.06.2020.
- Philis-Tsimikas A, et al: Risco reduzido de hipoglicemia e HbA1c inferior com degludec em comparação com a glargina U300 em doentes tratados com diabetes tipo 2, EASD 2019
- Billings LK, et al: Diabetes Care 2018; 41: 1009-1016.
- Rodboard HW, et al: Diab Obes Metab 2016; 18: 274-280.
- Lehmann R, et al.: Recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia para o tratamento do T2DM, 2020, www.sgedssed.ch
- Compêndio Suíço de Drogas, https://compendium.ch
- Serviço de Informação sobre Diabetes, www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de
PRÁTICA DO GP 2020: 15(11): 22-24
