O objectivo da moderna terapia do cancro é conseguir um óptimo controlo do tumor com o menor número possível de efeitos secundários. O estudo STRIPE mostrou um muito bom controlo do tumor e qualidade de vida após radioterapia estereotáxica de pequenos tumores pulmonares em pacientes idosos, inoperáveis. Tendo em conta o elevado controlo do tumor, a radioterapia poderia também ser uma alternativa perfeitamente justificável e “mais suave” à cirurgia em pacientes mais jovens nesta situação. Outra estratégia para reduzir os efeitos secundários, mantendo a eficácia, é reduzir o volume alvo em 18F-FDG PET/CT baseado na irradiação “campo envolvido” em NSCLC avançado.
O cancro do pulmão é uma das causas mais comuns de mortes relacionadas com o cancro na Europa. Em cerca de um em cada quatro pacientes, o tumor é inoperável mesmo numa fase precoce. Sem tratamento local, no entanto, apenas um em cada três pacientes sobrevive mais de cinco anos. É possível obter taxas de cura muito boas com radiação de alta precisão, também chamada radiação estereotáxica ou SBRT. A SBRT oferece a muitos pacientes, mesmo àqueles que não podem ser operados, uma alternativa de tratamento importante porque, ao contrário da cirurgia, pode ser realizada sem anestesia/não-invasivamente.
No estudo STRIPE, 100 pacientes com pequenos tumores pulmonares foram tratados com radiação de alta precisão no Departamento de Oncologia por Radiação no Hospital Universitário de Freiburg sob a direcção do Prof. Dr. Anca-Ligia Grosu de 2011 a 2014, para os quais a cirurgia não foi considerada a terapia mais sensata do ponto de vista oncológico em conferências interdisciplinares sobre tumores devido à velhice ou a doenças maciças concomitantes, ou que rejeitaram a cirurgia. Os resultados da terapia e os efeitos secundários foram sistematicamente registados ao longo de 2 anos. Foi alcançada uma taxa de cura local de 91,8%, que é comparável às taxas descritas após intervenções cirúrgicas. O tratamento é bem tolerado mesmo para pacientes idosos e muito doentes. No estudo STRIPE, todos os pacientes foram também questionados sobre a sua qualidade de vida utilizando questionários padronizados antes do tratamento, bem como 2 e 7 semanas após a radioterapia, depois 3 meses até cerca de 2 anos após o fim do tratamento. Foi demonstrado que a qualidade de vida permanece globalmente estável após o tratamento, e a opinião dos pacientes sobre os sintomas questionados é que estes dificilmente aumentam de forma relevante ao longo de 2 anos. Contudo, se olharmos apenas para os pacientes que tinham classificado a sua qualidade de vida como muito pobre antes do tratamento, é interessante notar que foram precisamente estes pacientes que beneficiaram de forma relevante em termos da sua qualidade de vida. Em contraste, existem dados sobre a qualidade de vida após a cirurgia para pequenos tumores pulmonares, que mostram uma forte e por vezes duradoura deterioração das funções físicas, especialmente os pacientes com doenças concomitantes e mau estado geral foram afectados.
Globalmente, o estudo STRIPE confirma a boa eficiência e tolerabilidade da SBRT também para pacientes idosos e muito doentes, contribuindo assim para uma base de dados alargada para esta opção terapêutica. O estudo STRIPE é o primeiro estudo prospectivo a mostrar que os pacientes com uma qualidade de vida inicialmente má beneficiam da SBRT de pequenos tumores pulmonares em termos da sua qualidade de vida. Dra. Anca-Ligia Grosu, Directora do Departamento de Oncologia por Radiação no Hospital Universitário de Freiburg e Presidente do Congresso da 27ª Reunião Anual da Sociedade Alemã de Oncologia por Radiação, também toma os dados do estudo como uma oportunidade para repensar a terapia padrão para pacientes mais jovens que ainda podem ser operados: “A SBRT é um método elegante que leva a um excelente controlo de tumores sem perdas relevantes em termos de qualidade de vida. É verdade que em pacientes jovens, “por tradição”, tenta-se primeiro tratar com aço em vez de viga, mas tendo em conta os bons resultados da terapia, isto deve ser questionado. O estudo sugere que, nesta situação, a radioterapia poderia ser uma alternativa perfeitamente aceitável à cirurgia”.
Com a utilização de tomografia por emissão de positrões (FDG-PET), o volume alvo da radiação pode ser reduzido e ao mesmo tempo podem ser administradas doses de radiação mais eficazes “precisamente”. Um estudo internacional sob liderança alemã mostrou que isto resulta num melhor resultado terapêutico para pacientes com cancro do pulmão inoperável de células não pequenas (NSCLC): Houve quase uma redução para metade da taxa de recidivas locais. Para o cancro do pulmão inoperável de células não pequenas, a combinação de radioterapia e quimioterapia é o padrão de cuidados. Se os gânglios linfáticos forem afectados mas não se tiverem formado metástases, também é possível uma cura com esta terapia combinada. A fim de poder ajudar o maior número possível de pacientes, a procura de formas de optimizar a terapia continua.
Um grupo de estudo internacional liderado pela Prof. Dra. Ursula Nestle (Freiburg e Mönchengladbach) investigou se a utilização da tomografia por emissão de pósitrons (FDG-PET) para reduzir o volume alvo tem vantagens para os pacientes tratados. 24 centros na Alemanha, Áustria e Suíça participaram no estudo randomizado. Foram comparados dois grupos de pacientes em que a radioterapia foi realizada de acordo com as normas convencionais ou de forma inovadora, com restrição às áreas que se destacam no FDG-PET. Os resultados do estudo do plano PET [1] foram publicados no “Lancet Oncology” – e são um marco na história de sucesso da oncologia da radiação: o planeamento da radiação assistida por PET reduziu a ocorrência de novo crescimento tumoral na região originalmente afectada para quase metade (taxa de recidivas locais de 0,39 vs. 0,2 após dois anos, HR: 0,57). Não houve diferenças nos efeitos secundários entre os braços do estudo. Os efeitos secundários agudos mais comuns, esofagite e disfagia, ocorreram com maior intensidade (grau 3 ) em ambos os grupos de estudo em apenas 16 % dos pacientes tratados.
Uma reavaliação actual dos resultados do estudo foi apresentada na Reunião Anual do DEGRO 2021 pela PD Dra. Eleni Gkika de Friburgo (ver destaque DEGRO 2021). O Dr Gkika mostrou que o desvio de determinados parâmetros de qualidade da radioterapia está associado a um prognóstico desfavorável. Os resultados sublinham a importância de medidas de garantia de qualidade em radioterapia.
O estudo mostrou que as áreas irradiadas podem ser limitadas à região tumoral detectada por imagem sem ter de irradiar outras regiões como precaução. Isto dá mesmo a oportunidade de um melhor efeito do tratamento sem correr o risco de mais efeitos secundários”, explicou o Prof. Nestlé. A forma exacta como este efeito positivo se produz é o tema de mais investigação. Poderiam ser dadas doses de radiação mais elevadas após planeamento de radiação guiado por imagem sem mais efeitos secundários. Além disso, foi irradiado tecido menos saudável e não afectado pelo tumor, o que é não só mais favorável à tolerância do tratamento, mas possivelmente também ao sistema imunitário. O Presidente do DEGRO, Prof. Rainer Fietkau, Erlangen, explicou: “Este é um aspecto cada vez mais importante, uma vez que a radiochemoterapia é agora também combinada com a imunoterapia em pacientes com cancro do pulmão de células não pequenas”. Vários estudos demonstraram que a combinação de radioterapia e imunoterapia direccionada pode melhorar ainda mais o sucesso do tratamento nestes pacientes. “A fim de fazer pleno uso do espectro terapêutico, os procedimentos radioterapêuticos que afectam o sistema imunitário o menos possível são, portanto, preferíveis”.
Literatura
Nestle U, Adebahr S, Kaier K, Gkika E, Schimek-Jasch T, Hechtner M, Momm F, Gaertner J, Becker G, Grosu AL. Qualidade de vida após radioterapia estereotáxica pulmonar fraccionada (SBRT): Resultados do ensaio STRIPE fase II. Radiother Oncol. 2020 Jul;148:82-88.
2 Ursula Nestle, Tanja Schimek-Jasch, Stephanie Kremp, Andrea Schaefer-Schuler, Michael Mix, Andreas Küsters, Marco Tosch, Thomas Hehr, Susanne Martina Eschmann, Yves-Pierre Bultel, Peter Hass, Jochen Flecken-stein, Alexander Thieme, Marcus Stockinger, Karin Dieckmann, Matthias Miederer, Gabriele Holl, Christian Rischke, Eleni Gkika, Sonja Adebahr, Jochem König, Anca-Ligia Grosu, para o grupo de estudo PET-Plan. Redução do volume alvo da quimioradioterapia baseada em imagens para o cancro do pulmão não pequeno (PET-Plan) localmente avançado: um ensaio multicêntrico, aberto, randomizado e controlado. A Lancet Oncology 2020. Publicado:12 de Março de 2020. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30013-9
Fonte: Sociedade Alemã de Oncologia por Radiação e. V.
