Mortalidade hospitalar - Um olhar sobre a situação atual

Um estudo de coorte representativo com dados de mais de 5000 pacientes hospitalizados na Suíça mostra que, em comparação com a gripe A ou B, a variante corona omicron foi associada a um risco 1,5 vezes maior de mortalidade. O Prof. Dr. Christoph Spinner, médico sénior de infeciologia clínica no Klinikum rechts der Isar da Universidade Técnica de Munique, apresenta uma panorâmica da situação atual da COVID no que diz respeito à mortalidade hospitalar [1].

Os coronavírus têm este nome devido aos espinhos em forma de coroa na sua superfície. São vírus de ácido ribonucleico (vírus RNA) com envelope, de cadeia positiva, que são correspondentemente sensíveis às influências ambientais. Embora, como todos os vírus com envelope, não possam durar para sempre, os coronavírus humanos têm desempenhado um papel importante como agentes patogénicos das infecções respiratórias sazonais há bastante tempo. Podem provocar quadros clínicos que estão associados à gripe geral mas também a doenças respiratórias banais. A Síndrome Respiratória do Médio Oriente (MERS) e o Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-1) foram alguns dos agentes patogénicos que causaram pneumonia profunda com progressão grave da doença pela primeira vez em 2012 e 2002, respetivamente. No entanto, ao contrário do SARS-CoV-2, que também pertence à família do beta coronavírus e foi observado pela primeira vez em dezembro de 2019, estes pararam por si próprios. Regra geral, todos os coronavírus têm um hospedeiro natural no qual se podem replicar de forma significativa e numa extensão relevante antes de se translocarem para hospedeiros intermédios. Até à data, no entanto, não foi possível esclarecer de forma conclusiva qual o hospedeiro intermediário que introduziu as infecções por SARS-CoV-2 na humanidade e, assim, desencadeou a pandemia de COVID-19.

Curso COVID 19 (Omicron)

Após a fase inicial de infeção, existe uma espécie de período de latência nos primeiros dias, como acontece com todas as variantes do vírus SARS-CoV-2. Atualmente, sabe-se que o período de incubação é, em média, de alguns dias (três a cinco dias) e que a doença já é infecciosa antes do aparecimento dos sintomas. Camilla Rothe, do Instituto Tropical, já descreveu este fenómeno durante o primeiro paciente fora da Ásia, na primavera de 2020. Tal como já se sabe de outras doenças respiratórias, o SARS-CoV-2 também mostrou infecciosidade um a dois dias antes do início dos sintomas. Após o período inicial de latência e incubação de cerca de alguns dias a uma semana, há normalmente uma sintomatologia de uma semana correspondente a uma doença respiratória clássica com sintomas gerais como febre, dores musculares, mas também sintomas respiratórios, como acontece com outras doenças respiratórias sazonais. A infecciosidade persiste durante alguns dias após o desaparecimento dos sintomas. Além disso, as infecções também podem ser transmitidas por pessoas vacinadas com a mesma probabilidade que por pessoas não vacinadas, o que torna a transmissibilidade do SARS-CoV-2 um grande problema até à data, uma vez que o vírus se transmite muito mais facilmente do que outras doenças respiratórias [2,3]. Dados da Suécia mostram que os indivíduos não vacinados, em particular, corriam um risco relevante de contrair um curso grave de COVID-19 com uma probabilidade de até 37%, enquanto a vacinação resultava geralmente numa redução mais acentuada da gravidade da doença na população em geral [4].

A mortalidade por COVID-19 regrediu claramente no decurso da pandemia

Um artigo publicado no Financial Times mostra que a mortalidade por COVID-19 mudou significativamente durante a pandemia. A mortalidade da doença COVID-19 no início da pandemia, em julho de 2020, continua a ser cerca de 20 vezes superior à mortalidade por gripe. Ao imunizar principalmente os chamados grupos vulneráveis, no início da disponibilidade da campanha de vacinação a partir do final de 2020 e início de 2021, foi possível reduzir a mortalidade da gripe para cerca de um fator de cinco. Com a aplicação da campanha de reforço, que foi necessária no decurso da campanha, também foi possível reduzir ainda mais a mortalidade, e a menor virulência do Omikron também significou que a COVID-19 se tornou menos assustadora e perigosa. Os dados do Reino Unido mostram que a mortalidade por COVID-19 diminuiu significativamente em comparação com a gripe [5].

Comparação da mortalidade por COVID-19 com a cobertura vacinal em três países

A mortalidade causada pela COVID-19 foi significativamente elevada no início da pandemia nos Estados Unidos da América, bem como na Alemanha e no Japão. No decurso da pandemia, a taxa de mortalidade alterou-se: enquanto a taxa de mortalidade nos Estados Unidos da América continua a ser de cerca de 1% em meados de 2023, desceu para muito menos de 0,5% na Alemanha e mesmo para menos de 0,2% no Japão (Fig. 1) [6]. Este facto deve-se muito provavelmente à correlação entre a proporção de pessoas vacinadas na população e a perigosidade da COVID-19, uma vez que mais de 80% das pessoas no Japão, mais de 75% na Alemanha e menos de 70% nos Estados Unidos da América receberam uma ou mais vacinas contra a COVID-19 (Fig. 2) [6].

Comparação das hospitalizações por COVID-19 em quatro países

A análise da taxa de hospitalização também revela diferenças claras entre os países. Enquanto na Suíça e no Reino Unido da Inglaterra, no início da pandemia, na primavera de 2020, já se observavam hospitalizações relevantes devido ao aumento das infecções, noutros países não era esse o caso. À medida que a pandemia avançava, verificaram-se diferenças acentuadas e as chamadas vagas de hospitalização, frequentemente associadas a casos de doença. O que significa que o SRA-CoV-2 é, de facto, uma doença do tipo surto associada tanto à mortalidade como às hospitalizações (Fig. 3) [6].

Rácio de mortalidade e morbilidade relacionadas com a COVID-19 em comparação com a gripe.

Foi realizado um estudo para analisar a mortalidade associada à COVID-19 omicron em comparação com a mortalidade associada à gripe. Este estudo de coorte retrospetivo multicêntrico incluiu dados de doentes internados num dos 14 hospitais da Suíça, incluindo os cinco hospitais universitários suíços. Sete centros recolheram continuamente dados relativos a todos os doentes adultos hospitalizados por gripe A/B. Outros 14 centros recolheram dados sobre todos os doentes adultos hospitalizados devido à COVID-19. O parâmetro primário foi definido como a mortalidade por todas as causas no hospital. O objetivo secundário foi a admissão na unidade de cuidados intensivos. Outros parâmetros exploratórios foram as complicações cardiovasculares, pulmonares, renais ou neurológicas durante a hospitalização ou a duração do internamento e do tratamento com antibióticos [7].

O estudo inclui 2843 doentes de 14 hospitais de agudos na Suíça com um diagnóstico confirmado de COVID-19 adquirido na comunidade e que foram hospitalizados entre 19 de fevereiro de 2020 e 22 de julho de 2020. Isto corresponde a 50% de todas as hospitalizações registadas na Suíça durante este período. Inclui também 1331 doentes com gripe A adquirida na comunidade (96,4%) e 50 doentes (3,6%) com gripe B adquirida na comunidade de sete centros na Suíça que foram hospitalizados entre 26 de outubro de 2018 e 26 de março de 2020. A maioria dos doentes com COVID-19 (87%) e os doentes com gripe A/B (97%) foram encaminhados diretamente para um dos hospitais participantes. Os doentes com COVID-19 eram mais jovens (mediana de 67 anos) do que os doentes com gripe A/B (mediana de 74 anos) e uma maior percentagem de homens (61%) do que de mulheres (48%) [7].

Mortalidade intra-hospitalar mais elevada com a COVID-19 em comparação com a gripe

Embora dados anteriores tenham mostrado que a mortalidade associada à COVID-19 continuou a diminuir ao longo do tempo, este estudo ainda mostra uma diferença relevante na análise univariada. Isto deve-se ao facto de a mortalidade intra-hospitalar do SARS-CoV-2 Omicron ser significativamente mais elevada (7%) do que a da gripe (4,4%). Uma análise mais aprofundada dos dados mostra que a duração mediana da hospitalização com COVID-19 é ligeiramente mais curta do que com a infeção por gripe A/B, e não existem diferenças relevantes na população geral do estudo no que diz respeito à admissão na UCI relacionada com a COVID-19 ou com a gripe. No entanto, a taxa de complicações das infecções por gripe A/B é significativamente mais elevada em comparação com a COVID-19 e, se analisarmos mais detalhadamente a distribuição da mortalidade hospitalar por COVID-19 em comparação com a gripe, é possível identificar um rácio de risco específico da causa (csHR) para a morte hospitalar por COVID-19 em comparação com a gripe de 1,93 [7].

Investigações posteriores mostraram, entre outras coisas, uma indicação de uma maior probabilidade diária de morte devido à COVID-19, pelo que foram realizadas análises mistas, que incluíram os factores idade, sexo e contexto do hospital. Neste caso, uma análise do chamado rácio de risco ajustado (sdHR) mostrou um risco 1,54 vezes maior de morte hospitalar por COVID-19 em comparação com a gripe durante o tratamento hospitalar com COVID-19 omicron [7].

Aumento significativo da mortalidade e taxas de admissão em UCI mais elevadas entre as pessoas hospitalizadas por (e não com) COVID-19.

As análises de subgrupos das pessoas hospitalizadas por (e não com) COVID-19 e gripe A/B mostram uma proporção significativamente mais elevada de hospitalizados por COVID-19 (49,6%) em comparação com a gripe (24%). Além disso, foi demonstrado aqui pela primeira vez que a probabilidade de uma admissão nos cuidados intensivos com COVID-19 omicron e hospitalização associada é também significativamente mais elevada do que a probabilidade de uma transferência para os cuidados intensivos por e com infeção por gripe [7].

Um exame subsequente da sdHR para morte intra-hospitalar devido à COVID-19 em comparação com as pessoas hospitalizadas por gripe A/B mostrou uma probabilidade significativamente mais elevada, com um risco de mortalidade 2,86 vezes maior para a morte intra-hospitalar em comparação com a população geral do estudo, e a probabilidade de transferência para os cuidados intensivos devido à COVID-19 hospitalizada foi também relevantemente aumentada por um fator de 1,69 em comparação com as pessoas hospitalizadas por gripe. Análises adicionais de subgrupos que restringem a observação neste subgrupo durante o mesmo período, ou seja, de 15 de janeiro a 15 de março, podem reproduzir estes resultados apresentados nos subgrupos [7].

Mensagens para levar para casa

O estudo apresentado mostrou um risco aproximadamente 1,5 vezes maior de mortalidade intra-hospitalar para os doentes com COVID-19 omicron em comparação com os doentes com gripe A/B, com uma hospitalização mais curta com a COVID-19.
As análises de subgrupos das pessoas hospitalizadas por (e não com) COVID-19 e gripe A/B mostram diferenças ainda maiores, com uma mortalidade até 2,5 vezes superior, confirmando o resultado global da população.
A taxa de internamentos em unidades de cuidados intensivos (UCI) não foi, de um modo geral, diferente, embora uma análise de subgrupo tenha mostrado que os doentes hospitalizados por COVID-19 (e não com COVID-19) tinham cerca de 1,7 vezes mais probabilidades de serem transferidos para uma UCI.
Embora a mortalidade no início da pandemia com a variante alfa fosse de até 13% [8], o aumento da imunidade após a vacinação e a infeção (aproximadamente 98% na Suíça) levou a uma diminuição significativa da mortalidade, enquanto a virulência continuou a diminuir com a variante ómicron.
O estudo apresentado fornece provas de que a mortalidade intra-hospitalar (em grupos de risco) continua a ser elevada com a COVID-19 omicron , pelo que terapêuticas específicas para a COVID-19 (como o nirmatrelvir, o remdesivir, etc.) poderiam (poderiam) proporcionar um benefício adicional.

Literatura:

Spinner C: Covid-19. mortalidade hospitalar – Um olhar sobre a situação atual. Disponível em: https://medizinonline.com/krankenhaussterblichkeit-aufgrund-von-covid-19-ein-blick-in-die-aktuelle-situation.
Jørgensen SB, et al: Secondary Attack Rates for Omicron and Delta Variants of SARS-CoV-2 in Norwegian Households. JAMA 2022;
doi: 10.1001/jama.2022.3780.
Liu Y, Rocklöv J: O número reprodutivo efetivo da variante Omicron do SARS-CoV-2 é várias vezes superior ao Delta. Journal of Travel Medicine 2022; doi: https://doi.org/10.1093/jtm/taac037.
Kahn F, et al: Risco de COVID-19 grave das variantes Delta e Omicron em relação ao estado de vacinação, sexo, idade e comorbidades – resultados de vigilância do sul da Suécia, julho de 2021 a janeiro de 2022. Euro Surveillance 2022; doi: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.9.2200121.
Burn-Murdoch J, Barnes O: Vaccines and Omicron mean Covid now less deadly than flu in England (Vacinas e Omicron significam que a Covid é menos mortal do que a gripe em Inglaterra). The Financial Times 2022. Disponível em:
www.ft.com/content/e26c93a0-90e7-4dec-a796-3e25e94bc59b.
Disponível em: https://ourworldindata.org/coronavirus
Portmann L, et al: Hospital Outcomes of Community-Acquired SARS-CoV-2 Omicron Variant Infection Compared With Influenza Infection in Switzerland. JAMA 2023; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.55599.
Fröhlich GM, et al: Resultados hospitalares da COVID-19 contra a gripe adquirida na comunidade: Informações da vigilância hospitalar suíça da gripe e da COVID-19. Euro Surveillance 2022; doi: www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.1.2001848.