“Ninguém está morto até estar quente e morto

Embora a hipotermia seja um fenómeno bastante raro, a mortalidade é ainda hoje relativamente elevada. O rápido reconhecimento da hipotermia e o tratamento adequado podem fazer a diferença entre a vida e a morte.

A hipotermia severa ainda hoje tem uma elevada taxa de mortalidade. Embora tenham sido feitos progressos consideráveis no tratamento de vítimas gravemente hipotérmicas, tanto pré-hospitalares como hospitalares, faltam números exactos sobre a incidência; dependendo da região, estima-se que seja de 1-5 por 100.000 habitantes. Para além dos grupos de risco “clássicos”, tais como montanhistas, aventureiros, pessoal do exército ou da marinha ou trabalhadores em regiões polares, as pessoas “normais” que sofrem um acidente, ficam inconscientes ou indefesas em apartamentos não aquecidos, ou pessoas intoxicadas podem também sofrer de hipotermia grave (Fig. 1).

Fisiopatologia da hipotermia

O corpo humano é homoiotérmico e tenta manter a sua temperatura central estável em torno dos 37°C em todas as circunstâncias. Para evitar o arrefecimento, o corpo aumenta a sua produção interna de calor principalmente através do aumento da actividade muscular. No entanto, se a temperatura ambiente for demasiado baixa e/ou o corpo já não for capaz de produzir calor suficiente, a temperatura corporal central (KKT) baixa constantemente. Os sintomas clínicos resultantes foram primeiro descritos pelo médico e socorrista suíço Bruno Durrer, MD, e Hermann Brugger, MD, médico e investigador em medicina de emergência de montanha do Sul do Tirol, na chamada “Swiss Staging” [1]. Actualmente, esta é a base para a classificação da hipotermia. Uma segunda classificação é feita com base no KKT medido. Ali, distingue-se a hipotermia suave (KKT 35-32°C) da moderada (KKT 32-28°C) e da hipotermia grave (KKT <28°C) [2].

Encenação Suíça

O quadro 1 ilustra a classificação da hipotermia nas quatro fases de acordo com Durrer e Brugger (“Swiss Staging”). Na fase 1, há uma ligeira hipotermia (tipicamente 35-32°C), que se caracteriza por tremores frios, com os quais o corpo tenta aumentar o KKT por meio de activação muscular. Estes pacientes podem ser tratados com medidas de isolamento, cobertores e bebidas quentes e geralmente não precisam de mais cuidados.

A fase 2 denota uma hipotermia moderadamente severa (aprox. 32-28°C). Esta fase caracteriza-se por uma consciência debilitada e possivelmente já os primeiros sintomas cardíacos. Estes pacientes precisam de ser protegidos de mais arrefecimento e devem normalmente ser hospitalizados até que o seu CTC regresse ao normal.

Na fase 3 (normalmente <28°C), as funções vitais são severamente prejudicadas. Os pacientes estão frequentemente inconscientes e mostram uma circulação instável e uma respiração perturbada. O arrefecimento posterior leva à paragem circulatória e, portanto, à fase 4.

A fase 4 é também descrita como morte aparente. Estes doentes sofrem uma paragem circulatória e têm também pupilas dilatadas e rígidas à luz. Devem ser transportados o mais rapidamente possível para um hospital com capacidade de ECLS (“Extracorporeal Life Support”), onde o reaquecimento activo externo pode ser realizado utilizando ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) ou uma máquina convencional de coração-pulmão. Só o reaquecimento pode reactivar a circulação e melhorar a coagulação que tem sido maciçamente perturbada pela hipotermia. Os pacientes com traumas gravemente hipotérmicos têm, portanto, um resultado pior do que as vítimas de acidentes normotérmicos [3].

Directrizes e algoritmos

Nos últimos anos, foram publicados vários algoritmos e orientações para o tratamento de pacientes hipotérmicos [2,4]. São concebidos para ajudar tanto os socorristas directamente no local como as equipas clínicas a reconhecer os doentes hipotérmicos, definir a gravidade da hipotermia e iniciar o tratamento correcto. A figura 2 apresenta um algoritmo simplificado para a tomada de decisões e tratamento de pacientes hipotérmicos em paragem cardíaca.

Gestão hospitalar

Tratamento e reaquecimento: Os pacientes ligeiramente hipotérmicos (fase 1) só precisam de cobertores e bebidas quentes, bem como de actividade muscular, e podem ser tratados como pacientes externos. Em hipotermia moderada (fase 2), por vezes mesmo numa fase 3, as funções cardiovasculares e respiratórias podem ainda ser adequadas. Se for este o caso, os pacientes podem ser aquecidos de forma não invasiva com panos quentes ou cobertores especiais de aquecimento convectivo (por exemplo, Bair Hugger®) e infusões quentes. No entanto, precisam de ser acompanhadas de perto. Se a instabilidade circulatória relacionada com hipotermia estiver presente, a indicação para um reaquecimento invasivo activo deve ser generosa. Os doentes com paragem circulatória (fase 4) devem ser reaquecidos com ECLS. São utilizados dois sistemas diferentes: a oxigenação extracorporal de membrana (ECMO) ou a máquina coração-pulmão (HLM). (Fig.3). Uma equipa da Innsbruck conseguiu demonstrar que os dois sistemas não diferem significativamente em termos de ROSC (“retorno da circulação espontânea”), mas que o ECMO permite uma melhor sobrevivência; isto deve-se provavelmente ao facto de o ECMO permitir um apoio cardiopulmonar a longo prazo [5]. O “Algoritmo de Hipotermia Bernês” destina-se a ajudar a determinar correctamente a indicação para estas técnicas complexas [6].

Sobrevivência e reabilitação: A máquina coração-pulmão (HLM) para reaquecimento de pacientes com paragem circulatória induzida por hipotermia alpina foi realizada pela primeira vez na década de 1980 pelo Prof. Ueli Althaus, MD, no Inselspital Bern [7]. Este novo tratamento, que deu às mortes aparentes uma hipótese de sobrevivência, espalhou-se rapidamente entre equipas de salvamento, departamentos de emergência e equipas de cirurgia cardíaca. Um estudo multicêntrico suíço conduzido por Walpoth e Althaus examinou a maioria dos doentes jovens cinco anos após o tratamento com HLM [8]. Antes do tratamento, todos os pacientes tinham complicações pós-operatórias, tais como edema pulmonar, défices neurológicos ou mesmo longas estadias em cuidados intensivos. Muitos deles precisavam de reabilitação para as suas deficiências temporárias. De um total de 32 pacientes incluídos, que tinham um CST médio de 21,9°C, 15 sobreviveram. Após cinco anos, os sobreviventes estavam saudáveis, não mostraram efeitos tardios, não necessitaram de tratamento médico e retomaram as suas actividades normais. Estes resultados muito promissores não só foram centrais para os pacientes e as equipas de tratamento, como também mostraram que o método era utilizável apesar das complicações iniciais. Hoje em dia, o reaquecimento activo-invasivo de pacientes gravemente hipotérmicos com paragem circulatória é o padrão de ouro a nível mundial.

Previsão

O resultado dos pacientes hipotérmicos depende de vários factores. Os sinais vitais na avaliação inicial são o factor de prognóstico positivo mais importante [9]. Isto é entendido como significando, entre outras coisas, a preservação, embora possivelmente uma respiração gravemente retardada, uma circulação funcional ou uma certa actividade cardíaca. Quanto mais perturbados os sinais vitais, maior o risco de arrefecimento secundário com subsequente paragem circulatória, por exemplo, durante o salvamento de uma vítima hipotérmica. Este fenómeno é conhecido como “morte por salvamento” e é provavelmente desencadeado por uma deslocação de sangue frio da periferia para o núcleo, fazendo com que o KKT caia de forma aguda (= fase 4). O prognóstico é favorável se o paciente puder ser levado rapidamente para um centro ECLS e reaquecido de forma activa e invasiva [10]. O principal objectivo nos cuidados pré-hospitalares é evitar que um paciente hipotérmico arrefeça ainda mais.

Os doentes hipotérmicos que sofrem de asfixia concomitante têm o pior prognóstico. Isto ocorre frequentemente em acidentes com avalanches ou afogamentos: A vítima sofre de asfixia enquanto ainda tem um KKT normal e só arrefece no curso [11,12]. Em normotermia, o cérebro tem uma tolerância à isquemia de apenas três minutos, enquanto que a um KKT de 20°C, o cérebro pode sobreviver à hipoxia durante cerca de trinta minutos sem danos. Este efeito protector da hipotermia provém de uma desaceleração de todos os processos metabólicos [13].

Actualmente, a medição do potássio como expressão dos danos celulares é o padrão para estimar a extensão da hipoxia [14]. Se o valor numa vítima gravemente hipotérmica com paragem circulatória for >12 mmol/l ou numa vítima de avalanche >8 mmol/l, deve assumir-se que a asfixia ocorreu antes do arrefecimento e que a pessoa foi sufocada [4]. As directrizes internacionais recomendam, portanto, que a reanimação possa ser interrompida a um valor de potássio >12 ou 8 mmol/l [15]. Pasquier et al. desenvolveram a “pontuação HOPE”, que tem em conta outros factores para além do potássio (idade, sexo, asfixia, etc.) e pretende, assim, fornecer uma melhor indicação do prognóstico dos doentes com hipotermia grave com paragem circulatória (fase 4) [16]. Uma validação desta pontuação está actualmente em curso.

A inovação e o futuro

Uma publicação dinamarquesa sobre um acidente de navegação há apenas alguns anos atrás mostrou taxas de sobrevivência relativamente elevadas  a longo prazo em jovens que tinham virado em água gelada e foram todos reaquecidos com sucesso usando ECLS [17]. O incrível caso de um paciente hipotérmico em massa é descrito na caixa; reforça a máxima “Ninguém está morto até estar quente e morto”. No entanto, apesar de muitos exemplos positivos, ainda há muito a fazer: Precisamos de melhores provas através da recolha e análise desses casos individuais. Estamos particularmente interessados nas causas dos acidentes, nos meios de salvamento e transporte utilizados e, claro, nos métodos de reaquecimento e tratamento pós-intervenção. A hipotermia aguda é uma situação de “baixa incidência – alto impacto”: Há poucos casos por ano em todo o mundo, mas o correcto reconhecimento da hipotermia e o tratamento “estado da arte” fazem a diferença entre a vida e a morte. É por isso que o Registo Internacional de Hipotermia (RSI) foi desenvolvido no Hospital Universitário de Genebra. Actualmente, mais de 50 centros em todo o mundo apoiam o registo, e esperamos que, recolhendo o maior número possível de casos de hipotermia acidental, seja possível obter mais provas científicas e assim o resultado destas vítimas possa ser melhorado [18].

Mensagens Take-Home

• A hipotermia severa ainda hoje tem uma elevada taxa de mortalidade.
• O principal objectivo nos cuidados pré-hospitalares é evitar que um paciente hipotérmico arrefeça ainda mais.
• Os doentes hipotérmicos que sofrem de asfixia concomitante têm o pior prognóstico. Isto ocorre frequentemente em avalanche ou em acidentes por afogamento.
• Os doentes profundamente hipotérmicos em paragem circulatória devem ser imediatamente transferidos, sob ressuscitação, para um centro onde possam ser reaquecidos com ECLS. A regra básica é: “Ninguém está morto até estar quente e morto”.

Literatura:

1. Durrer B, Brugger H, Syme D: O tratamento médico no local da hipotermia: recomendação do ICAR-MEDCOM. High Alt Med Biol 2003; 4(1): 99-103.
2. Paal P, et al: Hipotermia acidental – uma actualização: O conteúdo desta revisão é aprovado pela Comissão Internacional de Medicina de Emergência de Montanha (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Emerg Med 2016; 24(1): 111.
3. Mikhail J: A tríade trauma da morte: hipotermia, acidose, e coagulopatia. AACN Clin Issues 1999; 10(1): 85-94.
4. Brown DJ, et al: Hipotermia acidental. N Engl J Med 2012; 367(20): 1930-1938.
5. Ruttmann E, et al: O apoio prolongado de oxigenação extracorporal de membrana assistida proporciona uma melhor sobrevivência em doentes hipotérmicos com paragem cardiocirculatória. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134(3): 594-600.
6. Brodmann Maeder M, et al.: The Bernese Hypothermia Algorithm: um documento de consenso sobre a tomada de decisões e tratamento de doentes em paragem cardíaca hipotérmica num centro de trauma de nível alpino 1. Lesão 2011; 42(5): 539-543.
7. Althaus U, et al: Gestão de hipotermia acidental profunda com paragem cardiorrespiratória. Ann Surg 1982; 195(4): 492-495.
8. Walpoth BH, et al: Resultado de sobreviventes de hipotermia profunda acidental e paragem circulatória tratados com aquecimento extracorpóreo do sangue. N Engl J Med 1997; 337(21): 1500-1505.
9. Debaty G, et al: Resultado após grave hipotermia acidental nos Alpes franceses: uma revisão de 10 anos. Ressuscitação 2015; 93: 118-123.
10. Strapazzon G, et al: gestão pré-hospitalar e resultado de pacientes com avalanche com paragem cardíaca fora do hospital: um estudo retrospectivo no Tirol, Áustria. Eur J Emerg Med 2017; 24(6): 398-403.
11. Brugger H, et al: Gestão de campo de vítimas de avalanche. Ressuscitação 2001; 51(1): 7-15.
12. Locher T, et al: Acute hypothermia in Switzerland (1980-1987). Casuística e factores prognósticos. SMW 1991; 121: 1020-1028.
13. Conolly S, Arrowsmith JE, Klein AA: Paragem circulatória hipotérmica profunda. Educação Continuada em Anestesia, Cuidados Críticos e Dor 2010; 10(5): 138-142.
14. Schaller MD, Fischer AP, Perret CH: Hiperkalemia. Um  factor prognóstico durante a hipotermia grave aguda. JAMA 1990; 264(14): 1842-1845.
15. Truhlář A, et al: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015: Secção 4. Paragem cardíaca em circunstâncias especiais. Ressuscitação 2015; 95: 148-201.
16. Pasquier M, et al: Previsão de resultados de hipotermia após suporte de vida extracorporal para doentes com paragem cardíaca hipotérmica: A pontuação HOPE. Ressuscitação 2018; 126: 58-64.
17. Wanscher M, et al: Resultado de hipotermia acidental com ou sem paragem circulatória: experiência do acidente de navegação do Præstø Fjord dinamarquês. Ressuscitação 2012; 83(9): 1078-1084.
18. Walpoth BH, et al: The International Hypothermia Registry. Dieter’s ESAO Winter Schools & Beat’s International Hypothermia Registry. Questão Comemorativa de Falkenhagen. Int J Artif Organs 2017; 40(1): 40-42.
19. Gilbert M, et al: Ressuscitação por hipotermia acidental de 13,7°C com paragem circulatória. Lancet 2000; 355(9201): 375-376.
20. Hilmo J, Naesheim T, Gilbert M: “Ninguém está morto até estar quente e morto”: A ressuscitação prolongada é justificada em vítimas hipotérmicas presas, mesmo em áreas remotas. Um estudo retrospectivo a partir do norte da Noruega. Ressuscitação 2014; 85(9): 1204-1211.

CARDIOVASC 2018; 17(6): 27-32