A morte súbita cardíaca (MSC) é uma das principais causas de morte em todo o mundo e é particularmente comum em pacientes que sobreviveram a um enfarte do miocárdio (IM). Apesar dos avanços significativos nos cuidados médicos, a previsão e prevenção da MSC continua a ser um dos maiores desafios na prática cardiológica. A investigação atual mostra que os indicadores tradicionais, como a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), são muitas vezes insuficientes para identificar com fiabilidade os doentes de alto risco ou excluir os doentes de baixo risco. Uma análise exaustiva das coortes PROFID, que inclui mais de 140.000 doentes, analisou este problema com mais pormenor e fornece novos resultados que sugerem uma reavaliação fundamental das estratégias actuais.
(red) A HPT é responsável por cerca de 20% de todas as mortes a nível mundial e afecta frequentemente doentes com antecedentes de enfarte. Geralmente resulta de arritmias ventriculares potencialmente fatais, como a fibrilhação ventricular ou a taquicardia ventricular. O cardioversor desfibrilhador implantável (CDI) é considerado o padrão de ouro na prevenção, uma vez que é capaz de reconhecer e tratar estas arritmias numa fase precoce. No entanto, a decisão de implante é tradicionalmente baseada na FEVE, que tem sido usada como o principal critério para o risco de HPT durante décadas.
Apesar desta prática estabelecida, dados recentes mostram que a FEVE por si só é muitas vezes insuficiente. Embora seja uma diretriz útil para alguns doentes com FEVE gravemente reduzida (<35%), uma proporção significativa de casos de HPT em doentes com FEVE moderadamente reduzida ou preservada continua a não ser reconhecida. Ao mesmo tempo, muitos CDIs são implantados em pacientes com FEVE ≤35% que, em última análise, nunca necessitam de terapia com CDI. Isto realça a necessidade de uma melhor estratificação do risco para otimizar tanto a segurança dos doentes como a eficiência dos recursos médicos.
Objetivo da análise PROFID
O objetivo da análise PROFID era melhorar a precisão da previsão da HPT após o enfarte e desenvolver melhores critérios para a implantação do CDI. O foco estava em duas questões centrais:
- Identificação de pacientes de baixo risco: Os pacientes com FEVE gravemente comprometida que não necessitam de um CDI podem ser identificados porque o seu risco de HPT é baixo?
- Identificação de doentes de alto risco: É possível reconhecer os doentes com FEVE moderadamente reduzida ou preservada que beneficiariam de uma terapia CDI direcionada?
Para este efeito, foram compilados e analisados dados de doentes individuais de 20 coortes internacionais. A análise incluiu vários modelos de previsão, incluindo modelos de sobrevivência paramétricos flexíveis e modelos de floresta aleatória, para maximizar a precisão da previsão.
Metodologia
A análise incluiu dados de 140 204 doentes que foram classificados em três grupos principais de acordo com o IM:
- Pacientes com CDI: Pacientes com FEVE ≤35% que receberam um implante de CDI para prevenção primária.
- Doentes sem CDI com FEVE ≤35%.
- >Pacientes sem CDI com FEVE de 35%.
O desempenho preditivo da FEVE e de outros parâmetros foi analisado em relação ao risco de HPT e à frequência de terapia com CDI (em pacientes com CDI). Foram analisados dados relativos a caraterísticas clínicas, biomarcadores, parâmetros ecocardiográficos e, em alguns casos, ressonância magnética cardíaca.
Objectivos primários
Os objectivos primários foram:
- Morte cardíaca súbita (em doentes sem DCI): Definida de acordo com a classificação de Hinkle-Thaler.
- Terapia adequada com CDI (para pacientes com CDI): Medido como estimulação antitaquicárdica ou choque administrado pelo CDI.
Análise estatística
O desempenho preditivo foi avaliado por validação cruzada interna e externa sistemática. A estatística C (como medida da capacidade discriminatória) e a calibração do modelo foram calculadas para avaliar a precisão da previsão.
Resultados
1. poder preditivo limitado da FEVE
A FEVE foi considerada um fraco preditor do risco de HPT, independentemente de estar gravemente reduzida, moderadamente reduzida ou preservada. A estatística C para a FEVE foi próxima de 0,50 em todos os grupos, indicando baixo poder discriminatório:
- Doentes com CDI: 0,50 (intervalo de confiança de 95%: 0,49-0,51).
- Doentes sem DCI com FEVE ≤35%: 0,53.
- >Doentes sem DCI com FEVE de 35%: 0,56.
2. os parâmetros adicionais não melhoraram a previsão
A integração de parâmetros adicionais, tais como caraterísticas clínicas, biomarcadores ou dados electrocardiográficos, não conduziu a qualquer melhoria significativa na precisão da previsão. A análise dos dados de RM, incluindo o tecido cicatricial e as zonas cinzentas, também não revelou qualquer benefício adicional significativo.
3. baixas taxas de eventos em pacientes com FEVE preservada
Nos doentes com FEVE >35%, o risco global de HPT foi muito baixo, pelo que a identificação de doentes de alto risco neste grupo continua a ser difícil. Ao mesmo tempo, as taxas de terapêutica com CDI foram significativamente mais elevadas nos doentes com FEVE ≤35%, sugerindo uma possível sobrestimação do risco neste grupo.
Limitações da prática atual
Os resultados da análise do PROFID realçam as fraquezas da prática atual, que se baseia fortemente na FEVE. Embora a FEVE seja um marcador comprovado da função cardíaca global, não reflecte os mecanismos específicos que conduzem à HPT. Particularmente problemática é a incapacidade da FEVE para distinguir entre a HPT e as mortes não súbitas.
Desafios na estratificação do risco
A morte súbita cardíaca é o resultado de uma interação complexa de vários factores dinâmicos que são difíceis de captar com medições pontuais. Além disso, as variações na classificação das causas de morte e a heterogeneidade das coortes estudadas tornam difícil a generalização dos resultados.
Perspectivas futuras
Os resultados da análise do PROFID têm implicações importantes para a prática cardiológica:
- Reavaliação dos critérios do CDI: A implantação rotineira de CDI em pacientes com FEVE ≤35% deve ser analisada criticamente à luz do declínio das taxas de HPT e da melhoria das terapias medicamentosas.
- Foco em novos biomarcadores: A investigação futura deve concentrar-se em modelos dinâmicos e multivariados que possam refletir melhor os mecanismos complexos da PHT.
- Prevenção personalizada: Tecnologias inovadoras como a inteligência artificial e os megadados poderão ajudar a determinar com maior precisão os perfis de risco individuais e a otimizar a prevenção.
- Análise custo-benefício: Tendo em conta os elevados custos e as potenciais complicações dos CDI, é necessário dar maior ênfase à eficiência da utilização dos recursos.
Conclusão
A análise do PROFID mostra que a FEVE por si só não fornece uma base suficiente para a estratificação do risco após o enfarte do miocárdio. Nem a FEVE nem os parâmetros adicionais foram capazes de atingir uma precisão preditiva satisfatória. Estes resultados enfatizam a necessidade urgente de desenvolver novas abordagens para a estratificação de risco e prevenção da morte súbita cardíaca. As estratégias futuras devem basear-se em modelos multidimensionais que integrem dados clínicos, genéticos e biométricos para permitir cuidados mais precisos e personalizados.
Fonte:
- Peek N, Hindricks G, Akbarov A, et al: Morte cardíaca súbita após enfarte do miocárdio: dados de participantes individuais de coortes agrupadas. Eur Heart J 2024 Nov 14; 45(43): 4616-4626. doi: 10.1093/eurheartj/ehae326. PMID: 39378245; PMCID: PMC11560274.
CARDIOVASC 2024; 23(4): 28-29
