O American College of Physicians (ACP) publicou uma diretriz actualizada sobre a terapia medicamentosa para doentes com densidade óssea reduzida ou osteoporose em 2023. Uma extensa análise secundária publicada no ano passado foi utilizada como base de dados. Uma das características das novas directrizes ACP é o facto de a importância dos bifosfonatos como terapêutica de primeira linha ter sido reforçada.
A osteoporose primária caracteriza-se por uma perda de massa e densidade óssea que conduz a um risco acrescido de fratura, particularmente da anca e da coluna vertebral [1]. De acordo com a classificação da OMS, uma pontuação T de -1,0 a -2,5 é osteopénia e -2,50 ou inferior é osteoporose [2]. A pontuação T representa o desvio padrão da densidade óssea em comparação com pessoas de 20-29 anos do mesmo sexo. As fracturas podem ocorrer em qualquer parte do corpo, mas as fracturas da anca e da coluna representam 42% de todas as fracturas osteoporóticas [3]. A análise secundária de Ayers et al. publicada nos Annals of Internal Medicine em 2023. em que se baseiam as recomendações actualizadas do American College of Physicians (ACP) para o tratamento da osteoporose, incluiu 34 ensaios clínicos aleatorizados (RCT) e 36 estudos observacionais [3,4].
Valor dos bifosfonatos como terapêutica de primeira linha sustentado
As novas orientações da ACP recomendam os bisfosfonatos como terapêutica de primeira linha para as mulheres pós-menopáusicas e para os homens com osteoporose primária – com exceção das mulheres com risco muito elevado de fratura [3,4]. Neste grupo, as substâncias osteoanabólicas romosozumab (inibidor da esclerostina) ou teriparatide (hormona paratiroide recombinante) podem ser utilizadas primeiro durante 1 ou 2 anos, respetivamente, e só depois a terapia com bifosfonatos para evitar uma nova perda de massa óssea. A utilização do denosumab é defendida como terapêutica de segunda linha para homens e mulheres com contra-indicações (ou efeitos secundários) aos bisfosfonatos. À semelhança da versão de 2017 das directrizes, a ACP sugere a prescrição de bifosfonatos em mulheres com mais de 65 anos de idade com baixa massa óssea/osteopenia, dependendo do seu perfil de risco, como parte de uma abordagem de tratamento individualizada.
Efeitos do tratamento em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose
A maioria dos 34 ensaios clínicos aleatórios e 36 estudos observacionais que serviram de base de evidência para as directrizes ACP na análise secundária continham dados sobre mulheres pós-menopáusicas com osteoporose [4]. De seguida, apresentam-se os resultados mais importantes para esta população de doentes (Tab. 1, Tab. 2) .
Risco de fratura da anca: Em comparação com o placebo, os bifosfonatos reduziram o risco de fratura da anca em 65% num período de 24 meses e em 64% num período de 36-48 meses. A terapêutica com denosumab durante 36 meses reduziu o risco de fratura da anca em 61%. Em mulheres com um risco muito elevado de fratura devido à idade e aos antecedentes, o tratamento sequencial com romosozumab seguido de alendronato foi mais eficaz na redução do risco de fratura da anca do que o alendronato isolado durante um período de 24 meses (RR 0,62; IC 0,42-0,91].
Fracturas clínicas da coluna vertebral: O tratamento com bifosfonatos durante 12 a 36 meses e 36 meses de terapêutica com denosumab reduziu o risco de fracturas clínicas da coluna vertebral em 54-68% em comparação com o placebo. A teriparatida foi associada a uma redução do risco de 76% aos 17 meses e o romosozumab reduziu o risco em 82% aos 12 meses. A única opção de tratamento que foi mais eficaz do que os bifosfonatos na redução do risco de fracturas clínicas da coluna vertebral foi o tratamento sequencial com romosozumab seguido de alendronato durante 24 meses.
Outras fracturas: Durante um período de 12 a 36 meses, todas as opções de tratamento, exceto o denosumab, mostraram uma redução no risco de outras fracturas clínicas na comparação com o placebo. Aos 36 meses ou mais, os bisfosfonatos e o denosumab reduziram o risco de fracturas clínicas, mas o bazedoxifeno e o raloxifeno não o fizeram. Nas mulheres com risco muito elevado de fratura, o tratamento sequencial com romosozumab seguido de alendronato revelou-se mais eficaz do que o alendronato isolado (RR 0,74; IC 0,63-0,89), e o teriparatido mostrou maior eficácia do que o risedronato aos 24 meses (RR 0,64; IC 0,43-0,95). Foram observados efeitos moderados com o abaloparatido (18 meses; RR 0,35 [KI 0,15–0,81]) e o raloxifeno (12 meses; RR 0,17 [KI 0,03–0,81]). Num ensaio clínico comparativo de 19 meses, verificou-se que a abaloparatida era mais eficaz na redução das fracturas clínicas do que a teriparatida (RR 0,43 [KI 0,21–0,90].
Congresso: Atualização da prática
Literatura:
- Fassnacht M: Glândula tiroide. Endocrinology, Manual, Practice Update, Berlim, 28/29 de abril de 2023.
- Kanis JA; em nome do Grupo Científico da Organização Mundial de Saúde. Avaliação da osteoporose ao nível dos cuidados de saúde primários. Relatório técnico. Centro de Colaboração da Organização Mundial de Saúde para as Doenças Ósseas Metabólicas, Universidade de Sheffield; 2007. Acedido em www.sheffield.ac.uk/FRAX/pdfs/WHO_Technical_Report.pdf em 20 de julho de 2022, (último acesso em 10.06.2023).
- Qaseem A., et al: Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2023; 176(2): 224-238.
- Ayers C, et al: Effectiveness and Safety of Treatments to Prevent Fractures in People With Low Bone Mass or Primary Osteoporosis: A Living Systematic Review and Network Metaanalysis for the American College of Physicians (Eficácia e Segurança dos Tratamentos para Prevenir Fracturas em Pessoas com Baixa Massa Óssea ou Osteoporose Primária: Uma Revisão Sistemática Viva e Meta-análise de Rede para o Colégio Americano de Médicos). Ann Intern Med 2023; 176(2): 182-195.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(6): 22–23
