A apresentação clínica da síndrome coronária aguda (SCA) é ampla e varia desde assintomática a desconforto torácico persistente, paragem cardíaca, instabilidade eléctrica/hemodinâmica e choque cardiogénico. A Sociedade Europeia de Cardiologia publicou agora as suas novas directrizes sobre a síndrome coronária aguda. Uma inovação: as recomendações que anteriormente estavam contidas em orientações separadas foram agora agrupadas num único documento.
As orientações actualizadas sobre SCA são as primeiras orientações da ESC a abranger todo o espetro de SCA (angina de peito instável, SCA sem elevação de ST [NSTE-ACS] e enfarte do miocárdio com elevação de ST [STEMI]). No que diz respeito à terapêutica antitrombótica, as guidelines 2023 da SCA apresentam alterações importantes em relação aos documentos anteriores, havendo, simultaneamente, uma certa relutância em alterar paradigmas que são suportados por dados de ensaios clínicos aleatorizados (RCT).
Directrizes conjuntas para o STEMI e NSTEMI
A anterior separação das directrizes entre STEMI (enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST) e NSTEMI (enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST) foi cancelada, pelo que, pela primeira vez, está agora disponível uma diretriz conjunta. O diagnóstico de SCA envolve várias etapas e inicialmente envolve um diagnóstico de trabalho baseado na apresentação clínica. No entanto, o diagnóstico final só é feito mais tarde e baseia-se nos resultados de outros exames:
As síndromes coronárias agudas (SCA) englobam todo um espetro de condições que incluem doentes que se apresentam com alterações recentes dos sintomas ou sinais clínicos, com ou sem alterações no eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) e com ou sem elevação aguda da troponina cardíaca (cTn) (Fig. 1) [1]. Os doentes com suspeita de SCA podem ser diagnosticados com enfarte agudo do miocárdio (EAM) ou angina de peito instável (AI). O diagnóstico de enfarte do miocárdio (IM) está associado à libertação de cTn e é feito com base na quarta definição universal de IM. A AI é definida como isquémia do miocárdio em repouso ou durante um esforço mínimo sem lesão/necrose aguda dos cardiomiócitos. Caracteriza-se por achados clínicos específicos, tais como angina prolongada (>20 minutos) em repouso, início recente de angina grave, angina que aumenta de frequência, dura mais tempo ou tem um limiar mais baixo, ou angina que ocorre após um enfarte recente. A SCA está associada a um amplo espetro de apresentações clínicas, desde doentes assintomáticos à apresentação, passando por doentes com desconforto torácico persistente, até doentes com paragem cardíaca, instabilidade eléctrica/hemodinâmica ou choque cardiogénico ( SC) (Fig. 1) [1].
Os doentes que se apresentam com suspeita de SCA são geralmente classificados com base no ECG de apresentação para efeitos de tratamento inicial. Os doentes podem então ser classificados com base na presença ou ausência de elevação da troponina cardíaca (quando estes resultados estiverem disponíveis), como se mostra nas Figuras 1 e 2. Estas características (alterações no ECG e elevação da troponina cardíaca) são importantes no estadiamento inicial e no diagnóstico de doentes com SCA, uma vez que ajudam a estratificar o risco dos doentes e a determinar a estratégia de tratamento inicial. No entanto, após a fase aguda de tratamento e estabilização, a maioria dos aspectos da estratégia de tratamento subsequente é comum a todos os doentes com SCA (independentemente do padrão inicial do ECG ou da presença ou ausência de uma elevação da troponina cardíaca na apresentação) e pode, portanto, ser considerada como parte de uma via comum.
Redução da recomendação de angiografia precoce
Outra alteração diz respeito ao tratamento invasivo dos doentes com SCA-NST. Para estes indivíduos, tem sido aplicada até agora uma recomendação de classe 1 para uma estratégia invasiva precoce (angiografia coronária e, se necessário, intervenção coronária percutânea primária (ICP) no prazo de 24 horas) em caso de sinais de alto risco (incluindo diagnóstico confirmado de NSTEMI, alterações dinâmicas do segmento ST ou da onda T, pontuação GRACE superior a 140). A recomendação de classe 1, que foi considerada demasiado forte em comparação com as provas científicas, passou a ser uma recomendação de classe IIa. Os doentes com STEMI, por outro lado, devem ser levados para um laboratório de cateterismo o mais rapidamente possível.
Recomendação de classe IIa para uma inibição plaquetária dupla mais curta
Apesar dos numerosos dados de ensaios clínicos randomizados que demonstram os benefícios de segurança de diferentes estratégias de desescalonamento antiplaquetário em pacientes com e sem alto risco de sangramento, 12 meses de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) (com AAS mais um inibidor P2Y12) ainda é recomendada como a estratégia padrão para pacientes com SCA.
No entanto, estão a ser consideradas cada vez mais estratégias alternativas. Assim, recomenda-se que a mudança para monoterapia antiplaquetária (de preferência com um inibidor P2Y12) seja considerada em doentes com SCA que tenham permanecido livres de eventos clínicos durante 3-6 meses com terapêutica antiplaquetária dupla e que não estejam em risco elevado de eventos isquémicos. A recomendação de que a terapia antiplaquetária (com AAS ou um inibidor P2Y12) pode ser considerada após apenas um mês, especialmente em pacientes com alto risco de sangramento, ainda é cautelosa.
Não realização imediata de angiografia coronária após paragem cardíaca não esclarecida
Em pacientes reanimados após uma paragem cardíaca extra-hospitalar sem elevação do segmento ST, a angiografia coronária imediata logo após a chegada ao hospital não parece ser necessariamente útil. Este facto é confirmado por estudos como o estudo COACT**, que já forneceu indicações correspondentes, e o estudo TOMAHAWK&, que o confirmou. Por conseguinte, as novas directrizes para as SCA não recomendam a realização imediata de uma coronariografia de rotina após uma paragem cardíaca em doentes reanimados, hemodinamicamente estáveis e sem elevação persistente do segmento ST no ECG.
** Angiografia Coronária Após Paragem Cardíaca
Angiografia coronária imediata não selecionada versus triagem tardia em sobreviventes de paragem cardíaca extra-hospitalar sem elevação do segmento ST
A revascularização completa recebe uma recomendação mais forte
Muitos doentes com STEMI têm doença coronária de múltiplos vasos. As directrizes anteriores já recomendavam a revascularização de rotina das lesões coronárias em artérias não-infartadas. Houve aqui uma atualização: A revascularização completa é agora recomendada, quer imediatamente durante o procedimento de ICP índice ou no prazo de 45 dias. A base para a revascularização de lesões não-infartadas deve ser a angiografia coronária.
Recomendações para as complicações da síndrome coronária aguda
A implantação de um pacemaker permanente é recomendada se o bloqueio AV de alto grau não for resolvido num período de espera de pelo menos cinco dias após o enfarte. A ressonância magnética cardíaca deve ser realizada em pacientes com imagens ecocardiográficas equívocas ou se houver forte suspeita clínica de trombo no VE. Após um enfarte agudo anterior, pode ser considerado um ecocardiograma com contraste para detetar um trombo no VE se o ápex não for claramente visível na ecocardiografia. A implantação precoce de um dispositivo (desfibrilhador/passador de terapia de ressincronização cardíaca) pode ser considerada em doentes seleccionados com bloqueio AV de alto grau associado a enfarte de miocárdio de parede anterior e insuficiência cardíaca aguda. Em doentes com arritmias ventriculares recorrentes e potencialmente fatais, pode ser considerada a sedação ou anestesia geral para reduzir o impulso simpático.
Novas recomendações sobre comorbilidades
Recomenda-se que a escolha do tratamento a longo prazo para baixar a glicose dependa da presença de comorbilidades, incluindo insuficiência cardíaca, doença renal crónica e obesidade. Para os doentes idosos frágeis com comorbilidades, recomenda-se uma abordagem holística dos tratamentos interventivos e farmacológicos após uma análise cuidadosa dos riscos e benefícios.
A entidade das doenças tumorais foi acrescentada como uma nova comorbilidade, para além das recomendações anteriores sobre as comorbilidades da diabetes e da doença renal crónica. Uma estratégia invasiva é recomendada para doentes oncológicos com SCA de alto risco e um tempo de sobrevivência esperado de ≥6 meses. A interrupção temporária da terapêutica oncológica é recomendada para os doentes em que se suspeita que a terapêutica oncológica seja a causa do SCA. Uma estratégia conservadora não invasiva deve ser considerada em doentes com SCA com um mau prognóstico de cancro (ou seja, com um tempo de sobrevivência esperado <6 meses) e/ou um risco muito elevado de hemorragia. A aspirina não é recomendada para doentes com cancro com uma contagem de plaquetas <10.000/uL. Além disso, o clopidogrel não é recomendado para doentes com cancro com uma contagem de plaquetas <30.000/uL e o prasugrel ou o ticagrelor não são recomendados para doentes com SCA com cancro e uma contagem de plaquetas <50.000/uL.
Recomendações para o tratamento a longo prazo
Recomenda-se que a terapêutica hipolipemiante seja intensificada durante a hospitalização por SCA indexada nos doentes que já estavam a receber terapêutica hipolipemiante antes da admissão. Pode ser considerada uma dose baixa de colchicina (0,5 mg uma vez por dia), especialmente se outros factores de risco estiverem inadequadamente controlados ou se ocorrerem eventos cardiovasculares recorrentes durante a terapia óptima.
Recomendações para a perspetiva do doente sobre o tratamento
Recomendam-se cuidados centrados no doente, em que as preferências, necessidades e crenças individuais do doente são identificadas e tidas em conta, e os valores do doente são incorporados em todas as decisões clínicas. Os doentes com SCA devem ser envolvidos no processo de decisão (na medida em que a sua condição o permita) e devem ser informados sobre o risco de acontecimentos adversos, exposição à radiação e opções alternativas. Para facilitar o debate, devem ser utilizados auxiliares de decisão. Recomenda-se que os sintomas sejam avaliados utilizando métodos que ajudem os doentes a descrever a sua experiência. Deve ser considerada a utilização da técnica “teach back” para apoiar a tomada de decisões aquando da obtenção do consentimento informado. Os doentes devem ser informados verbalmente e por escrito antes da alta. Deve ser considerada uma preparação e educação adequadas do doente antes da alta, utilizando a técnica “teach back” e/ou a entrevista motivacional, em que a informação deve ser dada de forma fragmentada e a compreensão verificada. Deve ser considerada a avaliação do bem-estar mental utilizando um instrumento validado e o encaminhamento para um psicólogo, se for caso disso.
Fonte:
- Byrne RA, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Desenvolvido pelo grupo de trabalho sobre a gestão de síndromes coronárias agudas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). European Heart Journal, Volume 44, Número 38, 7 de outubro de 2023, Páginas 3720-3826,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
CARDIOVASC 2023; 22(4): 28-30 (publicado em 29.11.23, antes da impressão)
