La presentazione clinica della sindrome coronarica acuta (SCA) è ampia e va dall’asintomatico al disagio toracico persistente, all’arresto cardiaco, all’instabilità elettrica/emodinamica e allo shock cardiogeno. La Società Europea di Cardiologia ha pubblicato le sue nuove linee guida sulla sindrome coronarica acuta. Una novità: le raccomandazioni che in precedenza erano contenute in linee guida separate sono state ora riunite in un unico documento.
Le linee guida aggiornate sull’ACS sono le prime linee guida ESC a coprire l’intero spettro dell’ACS (angina pectoris instabile, ACS senza sopraslivellamento ST [NSTE-ACS] e infarto miocardico con sopraslivellamento ST [STEMI]). Per quanto riguarda la terapia antitrombotica, le linee guida ACS 2023 mostrano importanti cambiamenti rispetto ai documenti precedenti, ma allo stesso tempo c’è una certa riluttanza a cambiare i paradigmi che sono supportati dai dati degli studi randomizzati controllati (RCT).
Linea guida congiunta per STEMI e NSTEMI
La precedente separazione delle linee guida tra STEMI (infarto miocardico con innalzamento del tratto ST) e NSTEMI (infarto miocardico senza innalzamento del tratto ST) è stata annullata, per cui per la prima volta è disponibile una linea guida congiunta. La diagnosi di ACS prevede diverse fasi e inizialmente comporta una diagnosi di lavoro basata sulla presentazione clinica. Tuttavia, la diagnosi finale viene fatta solo in un secondo momento e si basa sui risultati di ulteriori esami:
Le sindromi coronariche acute (SCA) comprendono un intero spettro di condizioni che includono i pazienti che si presentano con cambiamenti recenti nei sintomi o segni clinici, con o senza cambiamenti nell’elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) e con o senza elevazione acuta della troponina cardiaca (cTn) (Fig. 1) [1]. I pazienti con sospetta ACS possono essere diagnosticati con infarto miocardico acuto (AMI) o angina pectoris instabile (UA). La diagnosi di infarto miocardico (MI) è associata al rilascio di cTn e viene fatta sulla base della quarta definizione universale di MI. L’UA è definita come un’ischemia miocardica a riposo o durante uno sforzo minimo, senza lesione/necrosi acuta del cardiomiocita. È caratterizzata da risultati clinici specifici, come l’angina prolungata (>20 minuti) a riposo, la nuova comparsa di angina grave, l’angina che aumenta di frequenza, dura più a lungo o ha una soglia più bassa, o l’angina che si verifica dopo un MI recente. L’ACS è associata a un ampio spettro di presentazioni cliniche, dai pazienti asintomatici al momento della presentazione, ai pazienti con disagio toracico persistente, ai pazienti con arresto cardiaco, instabilità elettrica/emodinamica o shock cardiogeno (CS) (Fig. 1) [1].
I pazienti che presentano un sospetto di ACS vengono solitamente classificati sulla base dell’ECG al momento della presentazione, ai fini del trattamento iniziale. I pazienti possono poi essere ulteriormente classificati in base alla presenza o all’assenza di elevazione della troponina cardiaca (una volta che questi risultati sono disponibili), come illustrato nelle Figure 1 e 2. Queste caratteristiche (alterazioni dell’ECG ed elevazione della troponina cardiaca) sono importanti nella stadiazione e nella diagnosi iniziale dei pazienti con ACS, in quanto aiutano a stratificare il rischio dei pazienti e a determinare la strategia di trattamento iniziale. Tuttavia, dopo il trattamento acuto e la fase di stabilizzazione, la maggior parte degli aspetti della successiva strategia terapeutica sono comuni a tutti i pazienti con ACS (indipendentemente dal modello ECG iniziale o dalla presenza o assenza di un innalzamento della troponina cardiaca alla presentazione) e possono quindi essere considerati come parte di un percorso comune.
Riduzione della raccomandazione per l’angiografia precoce
Un altro cambiamento riguarda la gestione invasiva dei pazienti con NSTE-ACS. Per questi soggetti, finora è stata applicata una raccomandazione di classe 1 per una strategia invasiva precoce (angiografia coronarica e, se necessario, intervento coronarico percutaneo primario (PCI) entro 24 ore) in caso di segni di rischio elevato (tra cui diagnosi confermata di NSTEMI, variazioni dinamiche del segmento ST o dell’onda T, punteggio GRACE superiore a 140). La raccomandazione di Classe 1, ritenuta troppo forte rispetto alle prove scientifiche, è ora diventata una raccomandazione di Classe IIa. I pazienti con STEMI, invece, devono essere portati in un laboratorio di cateterismo il più rapidamente possibile.
Raccomandazione di classe IIa per la doppia inibizione piastrinica più breve
Nonostante i numerosi dati di RCT che dimostrano i benefici in termini di sicurezza di diverse strategie di de-escalation antiaggregante in pazienti con e senza alto rischio di sanguinamento, 12 mesi di doppia terapia antiaggregante (DAPT) (con ASA più un inibitore P2Y12) sono ancora raccomandati come strategia standard per i pazienti con ACS.
Tuttavia, vengono prese sempre più in considerazione anche strategie alternative. Pertanto, si raccomanda di considerare il passaggio alla monoterapia antiaggregante (preferibilmente con un inibitore P2Y12) nei pazienti con ACS che sono rimasti liberi da eventi clinici per 3-6 mesi con la doppia terapia antiaggregante e non sono ad alto rischio di eventi ischemici. La raccomandazione che la terapia antiaggregante (con ASA o un inibitore P2Y12) possa essere presa in considerazione dopo un solo mese, soprattutto nei pazienti con un alto rischio di sanguinamento, è ancora cauta.
Nessuna angiografia coronarica immediata dopo un arresto cardiaco non chiaro.
Nei pazienti rianimati dopo un arresto cardiaco extraospedaliero senza innalzamento del segmento ST, l’angiografia coronarica immediata subito dopo l’arrivo in ospedale non sembra essere necessariamente utile. Questo è confermato da studi come lo studio COACT**, che ha già fornito indicazioni corrispondenti, e lo studio TOMAHAWK&, che lo ha confermato. Le nuove linee guida sull’ACS, pertanto, non raccomandano l’angiografia coronarica immediata di routine dopo l’arresto cardiaco nei pazienti rianimati, emodinamicamente stabili e senza elevazione persistente del segmento ST nell’ECG.
** Angiografia coronarica dopo un arresto cardiaco
& Angiografia coronarica immediata non selezionata rispetto al triage ritardato nei sopravvissuti a un arresto cardiaco extraospedaliero senza elevazione del segmento ST
La rivascolarizzazione completa riceve una raccomandazione più forte
Molti pazienti con STEMI presentano una malattia coronarica multivessuale. Le precedenti linee guida raccomandavano già la rivascolarizzazione di routine delle lesioni coronariche nelle arterie non infartuate. Qui c’è stato un aggiornamento: Ora si raccomanda la rivascolarizzazione completa, immediatamente durante la procedura PCI di indice o entro 45 giorni. La base per la rivascolarizzazione delle lesioni non infartuali dovrebbe essere l’angiografia coronarica.
Raccomandazioni per le complicanze della sindrome coronarica acuta
L’impianto di un pacemaker permanente è consigliato se un blocco AV di alto grado non si risolve entro un periodo di attesa di almeno cinque giorni dopo l’MI. La risonanza magnetica cardiaca deve essere eseguita nei pazienti con immagini ecocardiografiche equivoche o se c’è un forte sospetto clinico di un trombo LV. Dopo un MI anteriore acuto, si può prendere in considerazione un ecocardiogramma con contrasto per rilevare un trombo LV se l’apice non è chiaramente visibile all’ecocardiografia. L’impianto precoce di un dispositivo (defibrillatore/pacemaker per la terapia di risincronizzazione cardiaca) può essere preso in considerazione in pazienti selezionati con blocco AV di grado elevato associato a MI della parete anteriore e insufficienza cardiaca acuta. Nei pazienti con aritmie ventricolari ricorrenti e pericolose per la vita, si può prendere in considerazione la sedazione o l’anestesia generale per ridurre la spinta simpatica.
Nuove raccomandazioni sulle comorbilità
Si raccomanda che la scelta del trattamento ipoglicemizzante a lungo termine dipenda dalla presenza di comorbidità, tra cui insufficienza cardiaca, malattia renale cronica e obesità. Per i pazienti anziani fragili con comorbilità, si raccomanda un approccio olistico ai trattamenti interventistici e farmacologici, dopo un’attenta considerazione dei rischi e dei benefici.
L’entità delle malattie tumorali è stata aggiunta come nuova comorbidità, oltre alle precedenti raccomandazioni sulle comorbidità del diabete e della malattia renale cronica. Una strategia invasiva è raccomandata per i pazienti oncologici con ACS ad alto rischio e un tempo di sopravvivenza previsto di ≥6 mesi. L’interruzione temporanea della terapia oncologica è raccomandata per i pazienti in cui si sospetta che la terapia oncologica sia la causa dell’ACS. Una strategia conservativa non invasiva deve essere presa in considerazione nei pazienti con ACS con una prognosi oncologica sfavorevole (cioè con un tempo di sopravvivenza previsto <6 mesi) e/o un rischio molto elevato di sanguinamento. L’aspirina non è raccomandata per i pazienti oncologici con una conta piastrinica <10.000/uL. Inoltre, il clopidogrel non è raccomandato per i pazienti affetti da cancro con una conta piastrinica <30.000/uL e il prasugrel o il ticagrelor non sono raccomandati per i pazienti affetti da ACS con cancro e una conta piastrinica <50.000/uL.
Raccomandazioni per il trattamento a lungo termine
Si raccomanda di intensificare la terapia di abbassamento dei lipidi durante il ricovero per ACS indice nei pazienti che già ricevevano una terapia di abbassamento dei lipidi prima del ricovero. La colchicina a basso dosaggio (0,5 mg una volta al giorno) può essere presa in considerazione, soprattutto se altri fattori di rischio non sono adeguatamente controllati o se si verificano eventi cardiovascolari ricorrenti durante la terapia ottimale.
Raccomandazioni per il punto di vista del paziente sul trattamento
Si raccomanda un’assistenza centrata sul paziente, in cui le preferenze, le esigenze e le convinzioni individuali del paziente vengono identificate e prese in considerazione, e i valori del paziente vengono incorporati in tutte le decisioni cliniche. I pazienti con ACS devono essere coinvolti nel processo decisionale (nella misura in cui le loro condizioni lo consentono) e devono essere informati sul rischio di eventi avversi, sull’esposizione alle radiazioni e sulle opzioni alternative. Per facilitare la discussione, è necessario utilizzare degli ausili decisionali. Si raccomanda di valutare i sintomi con metodi che aiutino i pazienti a descrivere la loro esperienza. Si dovrebbe prendere in considerazione l’uso della tecnica “teach back” per supportare il processo decisionale durante l’ottenimento del consenso informato. I pazienti devono essere informati sia verbalmente che per iscritto prima della dimissione. Si dovrebbe prendere in considerazione un’adeguata preparazione ed educazione del paziente prima della dimissione, utilizzando la tecnica “teach back” e/o il colloquio motivazionale, in cui le informazioni dovrebbero essere fornite in modo frammentario e la comprensione controllata. La valutazione del benessere mentale mediante uno strumento convalidato e il rinvio a uno psicologo devono essere presi in considerazione se appropriati.
Fonte:
- Byrne RA, et al: Linee guida ESC 2023 per la gestione delle sindromi coronariche acute: Sviluppate dalla task force sulla gestione delle sindromi coronariche acute della Società Europea di Cardiologia (ESC). European Heart Journal, Volume 44, Numero 38, 7 ottobre 2023, Pagine 3720-3826,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
CARDIOVASC 2023; 22(4): 28-30 (pubblicato il 29.11.23, prima della stampa)
