Recentemente, aumentaram os relatos sobre a utilização indevida de loperamida para efeitos de euforia ou como substituto da metadona. A utilização abusiva pode levar a uma desregulação das células do músculo cardíaco, que se manifesta frequentemente sob a forma de arritmias ventriculares. Devido ao μ-agonismo da loperamida, suspeita-se também que doses supraterapêuticas induzam disfunção do esfíncter de Oddi e predisposição para pancreatite.
O abuso de loperamida reflecte a progressão da epidemia de opiáceos nos EUA, que se manifesta mais frequentemente por complicações cardíacas. Foi demonstrado que alguns opiáceos aumentam a pressão do esfíncter basal de Oddi e que a manometria anormal do esfíncter pancreático de Oddi é um fator de risco para a pancreatite aguda recorrente. A pancreatite ligeira cura-se normalmente de forma espontânea, enquanto a pancreatite grave se caracteriza por uma falência dos órgãos e requer frequentemente o internamento numa unidade de cuidados intensivos.
Um homem de 32 anos com dor abdominal aguda, fadiga e fraqueza e uma história extensa de ulceração gastroduodenal e dor abdominal flutuante durante quatro meses apresentou-se à equipa do Dr. Christopher A. Bouvette, Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade de Oklahoma, Oklahoma City [1]. Seis anos antes, o doente tinha sido submetido a várias laparotomias de urgência e a uma antrectomia com gastrojejunostomia em Y de Roux devido a ulcerações duodenais penetrantes associadas ao uso de anti-inflamatórios não esteróides. O doente declarou que não tinha sofrido qualquer traumatismo abdominal ou instrumentação recente. A sua única medicação ativa era omeprazol e paracetamol, conforme necessário. Negou também o consumo de álcool, tabaco ou drogas ilegais.
À chegada, o doente estava afebril e tinha uma tensão arterial normal, com uma frequência cardíaca entre 45 e 55 batimentos por minuto, escrevem os autores. O eletrocardiograma revelou episódios transitórios de bradicardia assintomática com um intervalo QT corrigido de 577 milissegundos. O exame físico revelou cicatrizes pós-operatórias ao longo da linha média do abdómen. A palpação do epigástrio foi associada a uma sensibilidade significativa sem ressalto.
Desenvolveu-se uma fuga do ducto pancreático de alto grau
Na admissão, os valores laboratoriais eram significativos para leucócitos (19 ×109 células/l), hemoglobina (7 g/dl), plaquetas (700 ×109 células/l), sódio (135 mmol/l), creatinina (0,77 mg/dl), bilirrubina total (0,3 mg/dl) e triglicéridos (110 mg/dl), entre outros. Um teste de despistagem de drogas na urina revelou um resultado negativo. A tomografia computorizada do abdómen e da pélvis revelou obstipação grave, pancreatite aguda, colecções líquidas localizadas peripancreáticas/perigástricas/retroperitoneais do lado esquerdo e compressão grave da veia esplénica com esplenomegalia (Fig. 1).
O doente recebeu fluidos intravenosos de suporte e analgesia opióide para tratar a pancreatite. Foi administrada piperacilina-tazobactam devido às colecções líquidas abdominais localizadas, à leucocitose e à suspeita de uma infeção intra-abdominal. A extensão das colecções de fluidos abdominais e o desenvolvimento de um derrame pleural esquerdo acentuado suscitaram preocupações quanto a uma possível fuga pancreática. A análise do líquido pleural revelou níveis elevados de amilase e lipase, o que confirmou o facto.
A instabilidade hemodinâmica do doente levou os médicos a transferi-lo para a unidade de cuidados intensivos, onde se verificou que sofria de choque sético associado a uma bacteriemia por Escherichia coli. Após estabilização, foi efectuada pancreatografia retrógrada endoscópica para excluir cálculos/impactação. Em vez disso, foi encontrada uma fuga do ducto pancreático de alto grau ao nível da junção corpo-cauda, para a qual foi inserido um stent 7-French de 11 cm de comprimento no ducto pancreático ventral (Fig. 2).
150 comprimidos de loperamida por dia
Após a pancreatografia retrógrada endoscópica, o estado clínico do doente melhorou. O painel de pancreatite autoimune (IgG4) e o painel genético (CFTR, SPINK1, PRSS1 e CTRC) foram submetidos e estavam dentro dos limites da normalidade.
Só no decurso de um novo interrogatório médico é que o doente acabou por admitir que tinha tomado até 150 comprimidos de loperamida 2 mg por dia nos últimos seis meses. Foi sugerido que estas doses supraterapêuticas prolongadas de loperamida podem ter causado disfunção do esfíncter de Oddi e consequente pancreatite. Após a estabilização do seu estado, o doente teve alta para um centro de reabilitação para toxicodependentes em regime de internamento.
A loperamida é um agonista gastrointestinal do recetor μ-opióide. Numa dose igual ou inferior a 16 mg (dose diária máxima), é ativamente eliminado do sistema nervoso central (SNC) por um mecanismo dependente do transportador membranar da glicoproteína-P (P-gp). O principal metabolito, a desmetil-loperamida, é de interesse porque, em concentrações elevadas, actua tanto como substrato da P-gp como inibidor. É o que acontece normalmente com doses de 70 a 200 mg por dia, escrevem o Dr. Bouvette e os seus colegas. A inibição da P-gp permite a acumulação de loperamida no SNC. É aqui que reside o potencial de abuso.
Os opiáceos alteram a biomecânica do esfíncter de Oddi. Na ausência de uma causa alternativa plausível, os autores sugerem que o uso prolongado de loperamida em doses supraterapêuticas pode ter causado disfunção do esfíncter de Oddi e pancreatite associada. “Tendo em conta os efeitos variáveis específicos dos opiáceos no esfíncter de Oddi, não nos é possível provar uma relação causal”, explicam os autores. Além disso, os médicos devem desconfiar mais do abuso de loperamida em doentes com um quadro clínico de abuso de opiáceos, sinais de desregulação ventricular e agora possivelmente pancreatite.
Literatura:
- Bouvette CA, Nasir AB, Grossen AM, et al: Uso indevido de loperamida apresentando-se com pancreatite. AIM ClinicalCases 2024; doi: 10.7326/aimcc.2023.0874.
PRÁTICA DE GASTROENTEROLOGIA 2024; 2(1): 18-19
