Prurido crónico nos idosos

O prurido é um problema comum nas pessoas idosas, que pode ocorrer não só no contexto de dermatoses, mas também como sintoma secundário de outras doenças. O envelhecimento da pele é marcado por alterações características nas camadas individuais da pele. Entre outras coisas, a produção de lípidos e a hidratação diminuem. Existe uma vasta gama de opções de tratamento para o prurido relacionado com a dermatologia, embora haja uma série de aspectos a ter em conta nesta população de doentes.

De acordo com a actual directriz ou classificação IFSI (“International Forum for the Study of Itch”), distinguem-se as seguintes possíveis causas de prurido crónico: Doenças dermatológicas, doenças sistémicas, distúrbios neurológicos, sintomas psicológicos/psicossomáticos, bem como génese multifactorial ou pouco clara [1]. Se se suspeitar que o prurido é um sintoma secundário de doenças não dermatológicas, para além da história clínica, devem ser obtidas informações pormenorizadas sobre a história clínica e os doentes devem ser esclarecidos quanto à presença de doenças causadoras subjacentes (por exemplo, testes de função renal e hepática) e, se necessário, deve ser-lhes administrada a terapêutica adequada.

Espectro de tratamento medicamentoso para o prurido de origem dermatológica

Se o prurido for de origem dermatológica, é útil a utilização de substâncias activas com eficácia antipruriginosa comprovada, para além de cuidados básicos adequados [2].

Emolientes e produtos de limpeza suaves: A todos os doentes que sofram de prurido e xerose localizados devem ser inicialmente sugeridos emolientes como tratamento de primeira linha [2]. Os hidratantes que contêm uma mistura de lípidos fisiológicos da pele semelhantes aos que ocorrem naturalmente na pele (ceramidas, colesterol, ácidos gordos, etc.) são utilizados para hidratar o estrato córneo (Fig. 1) , bem como para restaurar a função de barreira e aliviar os sintomas de prurido [2]. Os emolientes adequados podem conter substâncias como aditivos que têm propriedades antipruriginosas, por exemplo, ureia, polidocanol, mentol ou palmitoiletanolamida [3]. É de notar que as fragrâncias e os conservantes podem causar dermatite de contacto alérgica em certos pacientes; por conseguinte, aconselha-se a realização de um “teste de aplicação aberta repetida” (ROAT) antes da utilização regular. Os autores salientam que a capacidade de regeneração da função de barreira da pele a irritantes como os tensioactivos ou o sabão alcalino é mais lenta nas pessoas idosas. Por conseguinte, é aconselhável utilizar produtos de limpeza da pele que contenham tensioactivos suaves. O eczema xerótico tende a agravar-se com a exposição frequente e prolongada a temperaturas elevadas do ar, como as idas à sauna.

Corticosteróides tópicos e inibidores tópicos da calcineurina: Os corticosteróides tópicos (TCS) alcançam efeitos de alívio do prurido através da sua acção anti-inflamatória. Uma vez que não é efectuado um controlo directo do prurido, a eficácia é largamente limitada ao prurido no contexto de dermatoses inflamatórias [2]. O uso prolongado de SCT altamente potentes pode levar ao enfraquecimento da função de barreira da pele e à telengiectasia, bem como à púrpura senil [4].

Os inibidores tópicos da calcineurina (ITC) são utilizados principalmente para doenças inflamatórias da pele, como a dermatite atópica e a dermatite seborreica. Para além do efeito anti-inflamatório, pensa-se que as TCI aliviam o prurido através da activação dos canais 1 do TRPV (potencial receptor transitório) nas fibras nervosas C periféricas, com subsequente dessensibilização [2,4]. A comichão melhora geralmente em 48 horas após a primeira aplicação. Com a continuação do tratamento, é de esperar uma redução adicional do prurido. Inicialmente, pode haver uma sensação de ardor na pele como resultado da activação do TRPV1, mas esta desaparece geralmente após alguns dias de utilização repetida. Para uma utilização a longo prazo, os TCIs são preferíveis aos TCSs porque não ocorre atrofia cutânea [2,4].

Anti-histamínicos H1: Os anti-histamínicos H1 orais bloqueiam o receptor H1 das fibras nervosas C aferentes e, em doses suficientemente elevadas, podem também inibir a libertação de mediadores dos mastócitos [5]. Uma vez que os anti-histamínicos são relativamente seguros e económicos, são frequentemente utilizados em doentes com prurido, mas os ensaios clínicos aleatórios de eficácia no prurido limitam-se à urticária [4,6]. Uma vez que os anti-histamínicos de primeira geração atravessam facilmente a barreira hemato-encefálica, podem ter um efeito sedativo e provocar efeitos secundários anticolinérgicos, que podem ser muito desagradáveis, especialmente para os idosos [7]. Estes efeitos secundários anticolinérgicos incluem boca seca, diplopia, defeitos no campo visual e dificuldades de micção. Além disso, a hidroxizina é muito lipofílica e tem uma semi-vida mais longa nos doentes idosos. Os critérios Beers da Sociedade Americana de Geriatria aconselham precaução na utilização de anti-histamínicos nesta população de doentes devido aos efeitos secundários acima mencionados e ao aumento do risco de delírio e da doença de Alzheimer [8,9]. Com os anti-histamínicos de segunda geração mais recentes (por exemplo, fexofenadina, cetirizina, levocetirizina, loratadina, rupatadina e ebastina), o risco de efeitos de fixação ou efeitos secundários anticolinérgicos é menor e o potencial de interacção é também comparativamente pequeno [23].

Produtos biológicos: O dupilumab é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado que bloqueia a interleucina (IL)-4 e a IL-13 e demonstrou reduzir o prurido em doentes com dermatite atópica [10]. O dupilumab também demonstrou reduzir o prurido noutras dermatoses, como o eczema numular, a dermatite de contacto e o prurigo nodular [11–13].

Outro produto biológico que rapidamente levou a uma redução significativa do prurido em estudos é o anticorpo monoclonal nemolizumab dirigido contra a IL-31 [2,11]. E o anticorpo monoclonal IgG recombinante humanizado omalizumab (liga-se à IgE livre e inibe a função dos mastócitos) é recomendado nas directrizes europeias para o tratamento da urticária crónica quando os doentes não respondem aos anti-histamínicos ou à ciclosporina. É de notar que os sintomas de comichão/urticária reaparecem frequentemente cerca de 4-10 semanas após a interrupção do omalizumab [14]. Outra estratégia para o bloqueio do prurido envolve a utilização de antagonistas dos receptores da neuroquinina-1 (NK-1R), como o aprepitant ou o tradipitant. Estes impedem que o ligando natural do NK-1, a substância P, se ligue ao receptor NK-1. Foi demonstrado que a substância P desempenha um papel essencial no desenvolvimento da comichão [15,16]. Até à data, o Aprepitant foi oficialmente aprovado na Suíça para o tratamento de náuseas induzidas pela quimioterapia [24].

Pequenas moléculas: Os inibidores da Janus kinase (JAK) estão disponíveis na forma oral e, mais recentemente, na forma tópica. Os medicamentos de aplicação tópica que apresentaram resultados promissores em ensaios clínicos para o prurido incluem o inibidor da fosfodiesterase (PDE)-4 crisaborol e os inibidores da JAK delgocitinib e ruxolitinib [17,18]. Algumas das citocinas alvo dos inibidores da JAK, como a IL-4, a IL-13, a IL-31 e a IL-17, foram implicadas na patogénese da dermatite atópica. Até à data, os inibidores orais da JAK baricitinib, upadacitinib e abrocitinib foram aprovados para esta indicação [24]. Foi demonstrado que o Apremilast (inibidor da PDE4) alivia o prurido em doentes com psoríase [14].

Imunomoduladores: A ciclosporina e a azatioprina demonstraram ser eficazes no tratamento de várias doenças inflamatórias da pele [14]. Os possíveis efeitos secundários da ciclosporina incluem hipertensão, infecções e aumento dos níveis de creatinina e nefrotoxicidade [2]. A azatioprina pode causar náuseas, vómitos, anemia e reacções de hipersensibilidade, como tonturas, diarreia, fadiga e erupções cutâneas [2]. O micofenolato de mofetil (MMF), cujo efeito imunossupressor se deve em parte a um bloqueio da proliferação de linfócitos, tem uma toxicidade inferior à da ciclosporina [2]. O MMF revelou-se eficaz, entre outros, no tratamento da urticária crónica e do eczema. A dapsona tem provas de eficácia no tratamento da urticária crónica e do angioedema, mas os riscos de efeitos secundários incluem anemia, erupções cutâneas, neuropatia periférica, efeitos secundários gastrointestinais e hepatotoxicidade.

Literatura:

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3. Ständer S, et al.: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. Kurzversion. JDDG 2017;15:860–873. doi: 10.1111/ddg.13304g.
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DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 34–35