O prurigo crónico caracteriza-se por um “ciclo de coceira-crista” e é frequentemente acompanhado por um elevado nível de sofrimento. O Fórum Internacional para o Estudo do Itch (IFSI) sugere uma abordagem de tratamento multimodal adaptada por fases, e a gama de opções de tratamento recomendadas expandiu-se recentemente.
O prurido crónico pode ocorrer em qualquer idade e afectar diferentes grupos de doentes [1]. Uma característica comum é que os pacientes com comichão contribuem para manter ou aumentar os processos inflamatórios através de uma coçadura prolongada ou intensa, o que, por sua vez, promove o prurido. A sensibilização periférica e central à comichão crónica mantém este círculo vicioso, segundo o Prof. Dr. med. Martin Metz, Clinic for Dermatology, Venereology and Allergology, Charité Universitätsmedizin Berlin (D) [2]. O prurigo crónico pode ser diagnosticado quando a comichão persiste durante pelo menos 6 semanas, há sinais de arranhões repetidos (por exemplo, escoriações e cicatrizes) e lesões pruriginosas múltiplas localizadas ou generalizadas estão presentes [3]. “O prurigo crónico é uma doença por direito próprio”, salientou o orador [2]. Isto é apoiado por uma ampla base de provas. O prurigo nodular crónico (prurigo nodularis) é o mais comum, com nódulos de alguns milímetros a alguns centímetros de tamanho que normalmente aparecem nas extremidades [1]. Os sintomas podem resultar em distúrbios do sono, depressão e ansiedade [1].
Quebrar o ciclo de coceira-risco – as directrizes IFSI fornecem orientação
A Actividade Prurigo e a Pontuação de Gravidade (PAS) podem ser usadas para avaliar a gravidade e extensão do prurigo crónico. Este questionário médico é utilizado para avaliar a propagação, gravidade, número, actividade e cura das lesões [5]. Outras ferramentas de medição que podem ser utilizadas são, por exemplo, a pontuação da actividade prurigo ou o teste de controlo prurigo, bem como questionários para avaliar a qualidade de vida [2]. O objectivo principal do tratamento é quebrar o ciclo de coceira-risco para que as marcas de arranhões possam sarar, o que por sua vez reduz ainda mais a coceira até que eventualmente a coceira e os nódulos de prurigo nodularis desapareçam completamente. A actual directriz de tratamento do Fórum Internacional para o Estudo da Coceira (IFSI) recomenda uma abordagem multimodal que inclui estratégias gerais para controlar a coceira, tratamento das comorbilidades potencialmente causadoras de coceira e terapia das lesões causadoras de coceira (Fig. 1) . Os agentes antipruríticos tópicos e sistémicos devem ser utilizados de forma faseada e adaptada. A duração das etapas individuais de tratamento depende da extensão do prurigo crónico, da gravidade da comichão, dos tratamentos anteriores e do stress psicológico do paciente.
O tratamento sistémico é frequentemente necessário
“Temos de fazer uma terapia de sistema em quase todos os pacientes com prurigo”, relatou o Prof. Metz e acrescentou: “Gabapentina e SSRI são as drogas que mais usamos” [2]. Os inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs) ou o gabapentina anticonvulsivo aliviam os sintomas em alguns pacientes prurigo, mas de forma alguma em todos. “Infelizmente, não conseguimos controlar muitos pacientes mesmo com isto”, afirmou o orador. Mas há esperança: as directrizes da IFSI sugerem o dupilumabe e nemolizumabe biológicos como opções de tratamento para casos graves na fase 4. O reconhecimento de que as citocinas IL-4, IL-13 e IL-31 desempenham um papel patofisiologicamente importante deu assim agora frutos: tanto o dupilumabe (anticorpo receptor anti-IL4/13) como o nemolizumabe (anticorpo receptor anti-IL-31) mostraram resultados muito promissores em ensaios clínicos. Com dupilumab, 37,2% dos doentes no ensaio PRIME-2 conseguiram uma redução clinicamente significativa da comichão desde a linha de base na semana 12, em comparação com 22,0% no grupo placebo (p=0,0216) [8–10]. Na semana 24, os valores correspondentes eram 57,7% e 19,5% (p<0,0001), respectivamente, pelo que quase três vezes mais participantes no estudo da condição verum conseguiram uma redução clinicamente significativa da comichão após este período [8–10]. A pele sem aparência ou quase sem aparência na semana 24 foi alcançada por 44,9% dos pacientes tratados com dupilumab contra 16% com placebo (p<0,0001).
Nos EUA, dupilumab já recebeu a aprovação da FDA para a indicação de prurigo nodularis [7]. Na Europa, a aprovação oficial está actualmente limitada a outras indicações. No entanto, de acordo com a actual directriz europeia, a utilização de dupilumab fora do rótulo pode ser considerada para o prurigo nodular crónico [1]. Nemolizumab ainda não se encontra no mercado na Alemanha, Áustria e Suíça. Mas existem dados positivos da fase II para a área de indicação prurigo crónico e os dados da fase III são esperados em breve. No estudo da fase II, nemolizumab resultou numa redução de 4,5 pontos (-53,0%) na coceira em doentes com prurigo nodularis moderado a grave na semana 4 em comparação com a linha de base, em comparação com 1,7 pontos (-20,2%) com placebo (p<0,001) [4].
Congresso: Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia (SGDV)
Literatura:
- Ständer S, et al: S2k guideline: Diagnosis and therapy of chronic pruritus. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(10): 1386-1402.
- “Coceira sem fim – enfrentar desafios clínicos em Prurigo nodularis”, Prof. Dr. med. Martin Metz, Reunião Anual da SGDV 9-11.11.2022.
- Pereira MP, et al: Membros do grupo EADV Task Force Pruritus. Academia europeia de dermatologia e venereologia Projecto europeu de prurigo: consenso de especialistas na definição, classificação e terminologia do prurigo crónico. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(7): 1059-1065.
- Ständer S, et al: Julgamento de Nemolizumab em Prurigo Nodularis Moderado a Severe. N Engl J Med 2020; 382(8): 706-716.
- Pölking J, et al: Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2018; 32(10): 1754-1760.
- Ständer S, et al: IFSI-guideline on chronic prurigo including prurigo nodularis. Itch 5(4):p e42, Outubro-Dezembro de 2020.
DOI: 10.1097/itx.0000000000000042 - “FDA aprova primeiro tratamento para prurigo nodularis”, www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-first-treatment-prurigo-nodularis, (último acesso, 30.01.2023)
- Lönndahl L, et al: Dupilumab reduz significativamente os sintomas de prurigo nodularis e depressão: uma série de casos. Acta Derm Venereol 2022; 102: adv00754XX.
- “Estudo do dupilumab para o tratamento de pacientes com prurigo nodularis, inadequadamente controlado em terapias de prescrição tópica ou quando essas terapias não são aconselháveis (PRIME2)”. https://ClinicalTrials.gov/show/NCT04202679, (último acesso 30.01.2023)
- “Dupixent® (dupilumab) é a primeira biologia a reduzir significativamente a comichão e as lesões cutâneas na fase experimental 3 para o prurigo nodularis, demonstrando o papel da inflamação de tipo 2 nesta doença”, Sanofi, 22 de Outubro de 2021.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(1): 20–21
