Sedação durante a psicose - mais selectiva do que permanente!

A psicose deve ser evitada, se possível. Se ocorrer, o diagnóstico e o tratamento precoces são importantes para um melhor prognóstico. Os antipsicóticos de última geração devem ser seleccionados e doseados de forma a serem também adequados para o doente a longo prazo. Em casos excepcionais, pode ser necessária uma sedação. No entanto, isto só deve ser feito a curto prazo.

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A esquizofrenia é causada por um desequilíbrio dos mensageiros químicos, pelo que a transmissão de sinais no SNC é perturbada. As consequências são perturbações fundamentais e características do pensamento e da perceção, bem como afectos inadequados ou achatados. Cerca de 3-4% da população desenvolve um episódio psicótico no decurso das suas vidas [1]. As psicoses esquizofrénicas têm frequentemente uma evolução desfavorável com perturbações cognitivas e funcionais a longo prazo, mesmo com a remissão dos sintomas positivos (delírios, alucinações, perturbações formais do pensamento) [2].

O início da psicose é precedido por uma “fase prodrómica” que dura vários anos [3]. Após o aparecimento dos sintomas psicóticos que definem a perturbação, são normalmente necessários mais um a dois anos para que esta seja diagnosticada e tratada. Mas mesmo nas fases iniciais não reconhecidas, as psicoses em desenvolvimento têm frequentemente consequências médicas e psicossociais graves. O diagnóstico precoce nesta fase é difícil. No entanto, é possível avaliar o risco de desenvolver psicose e tomar as medidas adequadas.

A Associação Europeia de Psiquiatria (EPA) emitiu recomendações para a deteção precoce da psicose (caixa) [4]. Nele, distingue três critérios clínicos de risco a utilizar alternativamente após ter excluído uma psicose atual ou anterior e uma causa física da sintomatologia:

Pelo menos um sintoma psicótico atenuado (APS),

conteúdo de pensamento invulgar ou ideias delirantes não mantidas com total convicção

Desvios perceptivos ou alucinações com perceção ainda presente da sua natureza anormal
comunicação ou linguagem desorganizada, mas compreensível em termos de conteúdo e suscetível de ser estruturada.

pelo menos dois de nove sintomas cognitivos básicos (COGDIS) que não sejam conhecidos pelo doente do seu “tempo saudável”, que tenham ocorrido, pelo menos temporariamente, semanalmente ou com maior frequência nos últimos três meses e que não possam ser atribuídos ao efeito de uma substância,

Interferência do pensamento
Bloqueios de pensamento
Empurrar os pensamentos
Perturbação da linguagem expressiva
Perturbação da linguagem recetiva
Mau funcionamento da captura de símbolos
Tendência para a auto-relação
Incapacidade de dividir a atenção
Distração da atenção

pelo menos um sintoma psicótico transitório e com remissão espontânea (BIPS):

Ilusão
Alucinações
Perturbações do pensamento formal

A deteção precoce na fase prodrómica, com um acompanhamento adequado, pode ajudar a evitar a transição para a psicose.

Recomendações da EPA para a deteção precoce da psicose [4].

Recomendação 1: Critérios de risco
A EPA recomenda que os três critérios clínicos de risco seguintes sejam utilizados em alternativa para o rastreio da psicose – depois de excluir a psicose atual ou anterior e uma causa física da sintomatologia de risco:
1. Pelo menos um sintoma psicótico atenuado (APS) que cumpra os requisitos adicionais da Entrevista Estruturada para Síndromes de Risco Psicótico (SIPS) ou da Avaliação Abrangente dos Estados Mentais de Risco (CAARMS):
– pensamento invulgar ou ideias delirantes das quais a pessoa não está totalmente convencida
– Anomalias perceptivas ou alucinações com perceção da sua natureza anormal
– comunicação ou linguagem desorganizada, compreensível em termos de conteúdo e suscetível de ser estruturada.

2. pelo menos dois sintomas cognitivos básicos (COGDIS) auto-percebidos e relatados, que não sejam conhecidos pelo doente desde o seu “tempo saudável” e que sejam avaliados independentemente da impressão clínica, de acordo com as declarações do doente, que tenham ocorrido pelo menos temporariamente, semanalmente ou com maior frequência nos últimos 3 meses e que não possam ser atribuídos ao efeito de uma substância:
– Interferência do pensamento com a injeção de conteúdos de consciência completamente irrelevantes
– Bloqueios de pensamento que não podem ser explicados por défices de concentração ou atenção
– Perseguição de pensamentos, -apressamento de pensamentos tematicamente não relacionados
– Perturbação da linguagem recetiva na utilização da língua materna na vida quotidiana
– Perturbação da linguagem expressiva na utilização da língua materna na vida quotidiana
– Perturbação da compreensão de símbolos, no sentido de uma compreensão prejudicada ou atrasada de conteúdos abstractos, metafóricos ou simbólicos.
– Tendência de auto-relação que é imediatamente reconhecida como errónea
– Incapacidade de dividir a atenção entre tarefas que, por si só, não requerem atenção total e envolvem principalmente sentidos diferentes – por exemplo, fazer uma sandes e manter uma conversa
– Captação da atenção por estímulos irrelevantes, o que impede o direcionamento voluntário da atenção para estímulos mais relevantes.

3. pelo menos um sintoma psicótico transitório de remissão espontânea (BIPS) que satisfaça os requisitos adicionais do SIPS ou do CAARMS:
– Ilusão
– Alucinação
– perturbações do pensamento formal.

Recomendação 2: Papel do risco genético
Um risco geneticamente aumentado de psicose devido a uma história familiar positiva de psicose num parente biológico de primeiro grau não deve, por si só, ser utilizado como um critério de risco clínico, mesmo que seja acompanhado de incapacidade funcional e problemas de saúde mental. Em vez disso, deve ser entendido como um fator de risco geral que indica um aumento do risco de psicose que já existia antes da avaliação do risco. Como tal, deve ser considerada em doentes com risco clinicamente aumentado de acordo com um dos três critérios. Os doentes que não preenchem nenhum dos três critérios de risco, mas que têm risco genético e queixas psicológicas, devem ser encorajados a apresentar-se novamente quando notarem o início de queixas semelhantes a sintomas de risco.

Recomendação 3: Papel dos défices funcionais psicossociais
As recomendações gerais do IEP para a prevenção das perturbações mentais visam, entre outras coisas, evitar o aparecimento da doença e as perdas de produtividade económica e de funcionamento social. Nesta base, recomenda-se que um declínio significativo no funcionamento educativo-ocupacional e/ou social não seja um requisito adicional obrigatório para o risco de psicose clínica de acordo com os três critérios mencionados, uma vez que não existem provas de um aumento do risco devido a este acréscimo. No entanto, uma perturbação funcional acentuada deve ser considerada como uma indicação de um risco iminente de transição para a psicose. Por conseguinte, os doentes com risco clínico e declínio funcional significativo devem ser considerados de alto risco para tratamento.

Recomendação 4: População-alvo
A EPA recomenda que sejam aplicados apenas os critérios de risco clínico mencionados no início:
– a pessoas que já sofrem de problemas de saúde mental e que estão a procurar ajuda para os resolver
– a pessoas que pretendam ver esclarecido o seu estado de risco clínico atual devido a um risco superior conhecido, por exemplo, devido a uma história familiar positiva de psicoses. Qualquer rastreio clínico noutros indivíduos não parece ser atualmente justificado pela base de dados científicos.

Recomendação 5: Crianças e adolescentes
A EPA recomenda que os critérios de risco clínico mencionados no início só devem ser utilizados e comunicados com extrema cautela em crianças e adolescentes mais novos. No entanto, devem ser recolhidos e observados no seu percurso posterior. Por outro lado, na adolescência tardia, os critérios clínicos de risco parecem ser tão aplicáveis nos adolescentes como nos adultos.

Recomendação 6: Necessidade de conhecimentos especializados (consenso dos especialistas)
A EPA recomenda que o inquérito seja conduzido por um profissional com formação (psiquiatra, psicólogo clínico ou outro profissional de saúde mental) com experiência suficiente na área do estado clínico de risco acrescido de psicose. Se não for possível recorrer a um especialista adequado, o profissional responsável deve consultar um especialista sobre o caso, a título consultivo. Os serviços especializados de rastreio da psicose devem facilitar estas consultas, por exemplo, através de consultas telefónicas. A discussão de casos com um especialista em rastreio da psicose é também recomendada para os profissionais de saúde mental sem conhecimentos adicionais.

Quanto mais cedo o diagnóstico e a terapia forem efectuados, melhor será o prognóstico

Se a psicose aguda se desenvolver, o prognóstico melhora quanto mais cedo for feito o diagnóstico e se puder iniciar um tratamento eficaz. Para o efeito, deve ser utilizada a vasta gama de antipsicóticos disponíveis. De preferência, preparações de última geração, que devem ser seleccionadas e doseadas individualmente. A seleção deve também ser feita numa perspetiva de futuro. Por isso, no contexto do internamento, é importante prestar atenção à preparação que também é adequada para o doente a longo prazo.

Idealmente, devem ser escolhidas preparações como o aripiprazol, o brexpiprazol ou a cariprazina que tenham o mínimo possível de propriedades sedativas [5]. No entanto, isto nem sempre é possível se os doentes forem agressivos ou muito agitados, por exemplo. Nestes casos, deve ser considerado o recurso aos efeitos sedativos de outros medicamentos, pelo menos de forma intermitente. Alguns medicamentos sedativos têm também um efeito ansiolítico, pelo que a sua utilização pode ser útil para pessoas com ansiedade. Há doentes que podem ser perigosos devido aos seus medos. Nestes casos, os medicamentos com um fraco efeito sedativo não são muitas vezes suficientes.

Substâncias como as benzodiazepinas, o zuclopentixol, a quetiapina e a olanzapina podem ser utilizadas para sedação, ansiólise e promoção do sono a curto prazo (Quadro 1). A sedação deve ser obtida da forma mais modular possível, por exemplo, combinando agonistas parciais com um antipsicótico sedativo em dose baixa ou uma benzodiazepina. Deve também ter o cuidado de reduzir rapidamente a medicação sedativa logo que esta deixe de ser absolutamente necessária. O objetivo deve ser sempre o de evitar ao máximo sedar os doentes para não prejudicar as funções cognitivas. O efeito indutor do sono é um pouco diferente, o que pode ser bastante intencional, especialmente à noite. Os doentes com perturbações do sono beneficiam então, por exemplo, da olanzapina ou da quetiapina numa dosagem baixa. Na nossa experiência clínica, uma combinação de, por exemplo, olanzapina com um dos psicóticos “ABC” (aripiprazol, brexpiprazol ou cariprazina) – com alguma sedação à noite, mas com efeitos activadores durante o dia – revelou-se útil neste caso. Também neste caso, a adaptação individual da medicação é essencial.

Entre os episódios psicóticos, os doentes não devem ser limitados nas suas capacidades cognitivas e funcionais pelos efeitos sedativos, se possível. É exatamente por isso que é importante pensar na medicação a longo prazo no início do tratamento e conceber de forma modular qualquer sedação que possa ser necessária.

Concentre-se nos sintomas principais

Se um doente sentir fadiga, deve ter sempre o cuidado de determinar se esta se deve a um efeito da medicação ou se faz parte da doença. Especialmente na transição de um ambiente de internamento para um ambiente de ambulatório, a medicação deve ser ajustada para que possa ser continuada. No caso de efeitos sedativos indesejáveis provocados pelo medicamento, pode então reduzir a dose ou mudar para outra preparação, por exemplo.

O facto de um doente sentir os efeitos sedativos da medicação como um alívio ou um alívio depende muito da fase da doença. Numa situação aguda, os pacientes consideram a sedação relaxante, especialmente quando a ansiedade está em primeiro plano. Assim que os sintomas agudos desaparecem, as pessoas afectadas sentem mais fortemente a sedação, que pode então tornar-se um fardo. Por exemplo, se a participação do doente for abrandada pela medicação. O mais tardar nessa altura, a gestão do tratamento deve ser adaptada. Deve também ter o cuidado de não restringir ainda mais as pessoas com sintomas negativos graves. A qualidade de vida dos doentes, com oportunidades de atividade, deve estar sempre em primeiro plano.

Reconheça a sedação indesejada

Especialmente os doentes jovens, nos primeiros episódios, manifestam-se frequentemente quando ocorrem efeitos sedativos indesejados. Nem sempre é o caso dos doentes mais idosos. No entanto, como normalmente se acompanha a pessoa afetada durante muito tempo, estes sintomas indesejáveis podem ser retirados da impressão clínica. Por vezes, o ambiente também se exprime sobre o estado de cansaço invulgar dos doentes. Para além disso, a sedação também tem um efeito na cognição. Esta condução percepcionada na conversa, por exemplo, não é fácil de distinguir de uma sintomatologia psicótica reemergente. Neste caso, deve ter em conta se estes sintomas já estavam presentes antes da medicação. Nesse caso, devem ser considerados como parte da doença.

Se a sintomatologia incluir uma perturbação do impulso, a medicação não deve incluir as preparações com efeito sedativo anteriormente referidas. Neste caso, devem ser utilizadas substâncias activas sem efeitos sedativos, como os psicóticos “ABC” (visão geral 1) . O mesmo se aplica aos doentes cuja situação profissional ou familiar coloca uma certa exigência à sua capacidade de funcionamento. De acordo com a experiência anterior, os agonistas parciais podem ter aqui um efeito de promoção da concentração e de aumento da condução. Além disso, o eventual consumo de substâncias potencialmente sedativas, como a canábis ou o álcool, não deve ser ignorado. Além disso, os doentes com esquizofrenia têm um risco acrescido de doenças somáticas. Especialmente numa situação aguda, estes devem ser excluídos. Neste caso, é indicado um exame laboratorial detalhado e, se necessário, um eletroencefalograma e uma ressonância magnética.

Gestão optimizada do tratamento

Em princípio, pode dizer-se que, idealmente, sobretudo nos jovens, a psicose deve ser prevenida o mais cedo possível na fase prodómica. Se os esforços não fossem eficazes, o primeiro passo era utilizar agentes “ABC”, ou seja, agonistas parciais. Neste caso, é importante dosear o mínimo possível, mas o máximo necessário para obter um efeito ótimo. Deve dedicar algum tempo a efetuar um ajustamento individual e acompanhar de perto. O tratamento com antipsicóticos deve ser mantido por um período de um a dois anos, sendo que as recaídas anteriores podem prolongar o período de tratamento. Além disso, no internamento, o tratamento deve ser sempre efectuado tendo em vista o futuro, para que não seja necessário mudar de tratamento em ambulatório. Desta forma, é possível garantir que a sedação só é utilizada em casos agudos durante um período de tempo limitado e que as pessoas afectadas podem retomar a sua vida quotidiana o mais ativamente possível. A vasta gama de antipsicóticos disponíveis deve ser utilizada para permitir uma gestão do tratamento adaptada individualmente.

A sedação só deve ser considerada em casos excepcionais, como a ansiedade ou o comportamento agressivo na fase aguda, durante um curto período de tempo. Regra geral, trata-se antes de um efeito secundário indesejável da medicação que deve ser evitado – especialmente em doentes com problemas cognitivos e sintomatologia negativa. Para evitar a sedação prolongada e garantir uma transição óptima do hospital para a vida quotidiana, deve também ser assegurado um intercâmbio estreito entre os médicos de internamento e os médicos de ambulatório.

Mensagens Take-Home

A deteção precoce na fase prodrómica, bem como o apoio adequado aos doentes de risco jovens, ajudam a evitar, tanto quanto possível, a transição para a psicose.
Na psicose, o diagnóstico e o tratamento precoces são muito importantes para um melhor prognóstico.
Deve ser utilizada a última geração de antipsicóticos, selecionada e doseada individualmente.
Se possível, a preparação adequada para o doente a longo prazo deve ser escolhida já no hospital.
A sedação só deve ser utilizada em casos excepcionais na fase aguda e por um curto período de tempo.
têm lugar. São possíveis combinações de agonistas parciais, principalmente com uma benzodiazepina devidamente licenciada ou, numa fase posterior, com um antipsicótico sedativo em dose baixa.

Literatura:

Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, et al: Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007; 64(1): 19-28.
Remberk B, Bażyńska AK, Bronowska Z, et al.: Que aspectos dos resultados a longo prazo são previstos pelos sintomas positivos e negativos na psicose de início precoce? Um estudo exploratório de acompanhamento de oito anos. Psicopatologia 2015; 48 (1): 47-55.
Schaffner N, Schimmelmann BG, Niedersteberg A, Schultze-Lutter F: Pathways-to-Care for First-Episode psychotic patients – an overview of international studies. Fortschr Neurol Psychiatr 2012; 80(2): 72-78.
Schultze-Lutter F, Michel C, Schmidt SJ, et al: Orientação da EPA sobre a deteção precoce de estados clínicos de alto risco de psicoses. Eur Psychiatry J Assoc Eur Psychiatr 2015; 30(3): 405-416.
Citrome L: Activação e Sedação dos Efeitos Adversos dos Antipsicóticos de Segunda Geração no Tratamento da Esquizofrenia e da Grande Desordem Depressiva: Aumento do Risco Absoluto e Número Necessário para Prejudicar. J Clin Psychopharmacol 2017 Apr; 37(2): 138-147. doi: 10.1097/JCP.0000000000000665. PMID: 28141623.

InFo NEUROLOGy & PSYCHIATry 2023; 21(4): 6-10.