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  • Insuficiência cardíaca e diabetes tipo 2

SGLT-2-i agora recomendado para todo o espetro de FEVE

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  • 6 minute read

Com base em dados de grandes ensaios clínicos, recomenda-se atualmente que todos os doentes com diabetes e insuficiência cardíaca crónica – independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo – sejam tratados com um inibidor do SGLT-2 como adjuvante. Como resultado, os estudos demonstraram uma redução significativa das hospitalizações relacionadas com a insuficiência cardíaca e da mortalidade cardiovascular. Os SGLT-i devem ser utilizados como parte de uma terapêutica multimodal.

Cerca de um terço de todos os doentes com diabetes sofrem de insuficiência cardíaca (Tabela 1). O risco de insuficiência cardíaca é 2 a 5 vezes maior nos diabéticos do que na população em geral, explicou a Dra. Amadea Erben do Centro Alemão do Coração de Munique [1]. “Precisamos de fazer um rastreio regular dos doentes com diabetes”, disse o orador, questionando-os sobre sintomas como a diminuição do desempenho, a dispneia ou o edema das pernas. Por outro lado, os doentes com insuficiência cardíaca têm um risco acrescido de desenvolver diabetes. 30-40% dos doentes com insuficiência cardíaca têm diabetes ou pré-diabetes. Por conseguinte, todos os doentes a quem tenha sido diagnosticada insuficiência cardíaca pela primeira vez devem ser rastreados para detetar a presença de diabetes. Para os doentes com mais de 45 anos de idade com resultados negativos, as directrizes recomendam a repetição deste rastreio de três em três anos, informou o Dr. Erben [1].

A empagliflozina e a dapagliflozina são úteis para a HFpEF, HFmrEF e HFrEF

Até há pouco tempo, não era possível oferecer uma terapêutica que melhorasse a mortalidade aos doentes com ICFEP. As recomendações das directrizes da ESC de 2021 para este subgrupo de doentes com insuficiência cardíaca limitavam-se à utilização de diuréticos e à melhor gestão possível das comorbilidades. “Entretanto, isto mudou”, admitiu o orador [1]. Com base nos resultados do estudo EMPA-PRESERVED sobre a empagliflozina e do estudo DELIVER sobre a dapagliflozina, foi postulada uma recomendação de classe I para estes inibidores do SGLT-2 (SGLT-2-i) na ICFEP na atualização de 2023 da diretriz da ESC [8,9]. “Ambos os estudos mostraram que a adição de um SGLT-2-i reduziu significativamente a morte cardiovascular e a hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca. Com a empagliflozina em 21% e com a dapagliflozina em 18%”, afirmou o Dr. Erben de [1,8,9].

Pontuação H2FPEFcomo auxiliar de diagnóstico

“As comorbilidades desempenham um papel importante no desenvolvimento da ICFEP”, sublinhou o orador [1]. Os sintomas concomitantes comórbidos, como a hipertensão arterial, a obesidade ou a deficiência de ferro, são mapeados na pontuação H2FPEF. Esta pontuação recomendada nas directrizes da ESC (Quadro 2) foi desenvolvida em 2018 e validada utilizando dados retrospectivos de pessoas encaminhadas para medição invasiva da pressão arterial devido a dispneia inexplicada. A presença ou não de ICFEP é avaliada através do score H2FPEF que utiliza 6 parâmetros de diferentes áreas (factores de risco, doenças prévias e ecocardiografia) [2,3]. No estudo de validação, este score permitiu diferenciar bem os doentes com ICFEP dos doentes com causas não cardíacas de dispneia (p<0,0001).

Qual é a melhor terapia combinada para a insuficiência cardíaca?

Para o tratamento da ICFEr (FEVE ≤40%), está em vigor desde 2021 uma recomendação de classe I para a utilização dos “quatro fantásticos”: inibidor da ECA ou ARNI, SGLT-2-i, betabloqueador e antagonista do recetor mineralocorticoide. Os dois estudos de referência DAPA-HF e EMPEROR-Reduced mostraram que o SGLT-2-i como adjuvante reduziu significativamente o parâmetro combinado de morte e hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca [10,11]. O Dr. Erben salientou que estes efeitos de melhoria do prognóstico comprovados em estudos apenas se aplicam a doentes com diabetes de tipo 2, não existindo qualquer recomendação para a utilização de SGLT-2-i em diabéticos de tipo 1 [1]. É também importante informar os doentes não só sobre os benefícios do SGLT-2-i, mas também sobre os possíveis efeitos secundários. Por exemplo, pode levar a um aumento da vontade de urinar e a uma redução da pressão sanguínea, e a ingestão suficiente de líquidos provou ser útil na prevenção de infecções urogenitais, relatou o orador [1]. Deve também seguir as “regras dos dias de baixa” para evitar a cetoacidose. Em termos concretos, isto significa que o SGLT-2-i deve ser interrompido em caso de falta de ingestão de alimentos e líquidos e só deve ser retomado quando o comportamento alimentar estiver normalizado. Trata-se, por exemplo, de fases de doença com febre, diarreia e vómitos, mas também do período que antecede ou sucede a operações importantes ou a estadias em cuidados intensivos [4].

No que respeita à implementação e titulação dos “quatro fantásticos”, recomenda-se que as quatro classes de substâncias sejam iniciadas imediatamente em doses baixas e tituladas lentamente, dependendo do perfil do doente subjacente [4]. Existem opiniões controversas sobre se deve ser dada preferência a um inibidor da ECA ou a um ARNI na combinação quádrupla. A diretriz europeia favorece os IECA; de acordo com a diretriz americana, deve ser utilizado primeiro um ARNI. De acordo com os conhecimentos actuais, o “Fantastic four” é uma terapia para toda a vida. Isto pode ser deduzido do estudo TRED-HF (“Therapy withdrawal in REcovered Dilated cardiomyopathy – Heart Failure”): ocorreu uma recaída em todos os casos após a descontinuação gradual [5]. Por outro lado, medicamentos como a saxagliptina ou a pioglitazona, com efeitos potencialmente negativos na insuficiência cardíaca, devem ser descontinuados. E, claro, são importantes controlos regulares, especialmente dos valores de HbA1c.

Abordagem terapêutica holística incluindo comorbilidades

“O tratamento da insuficiência cardíaca requer uma equipa interdisciplinar”, sublinha o Dr. Erben [1]. As comorbilidades têm um prognóstico desfavorável não só na ICFEp, mas também nos doentes com ICFEr ou ICFEm e devem ser tratadas adequadamente. “Quanto mais comorbilidades existirem, pior é o prognóstico do doente e mais temos de ter em conta essas comorbilidades”, resumiu o orador [1]. A deficiência de ferro é uma comorbilidade importante e frequente na insuficiência cardíaca. Até dois terços dos doentes são afectados. Se for detectada uma deficiência de ferro (saturação da transferrina inferior a 20% ou ferritina sérica inferior a 100 ng/ml), deve ser administrado tratamento com ferro intravenoso. O orador salientou que esta recomendação se aplica apesar de não ter sido possível demonstrar qualquer benefício significativo em termos de mortalidade no estudo IRONMAN [6]. No entanto, foi demonstrado que a correção da deficiência de ferro pode melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos doentes. Os resultados do grande estudo aleatório de resultados FAIR-HF2 ainda estão pendentes [12]. Por último, mas não menos importante, os componentes do tratamento não medicamentoso, como a educação do doente, o treino físico e a nutrição, são também factores importantes na gestão da insuficiência cardíaca. Se os pacientes permanecerem sintomáticos, deve ser considerada a terapia com dispositivos (por exemplo, CDI).

Congresso: Diabetologie grenzenlos

Literatura:

  1. “Insuficiência cardíaca”, Dra. Amadea Erben, Diabetologie grenzenlos, Munique, 2 – 3 de fevereiro de 2024.
  2. “In 3 simple steps to HFpEF probability”, https://herzmedizin.de,(último acesso em 27/02/2024).
  3. Reddy YNV, et al: Uma abordagem simples e baseada em evidências para ajudar a orientar o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Circulação 2018; 138(9): 861-870.
  4. Schütt K, et al: Position paper heart failure and diabetes, Cardiology 2022; 16: 358-371.
  5. Halliday BP, et al: Retirada do tratamento farmacológico para a insuficiência cardíaca em doentes com cardiomiopatia dilatada recuperada (TRED-HF): um ensaio aberto, piloto e aleatório. Lancet 2019; 393(10166): 61-73.
  6. Kalra PR, et al: Grupo de Estudo IRONMAN. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet 2022; 400(10369): 2199-2209.
  7. Sun Y, et al: Valor preditivo do score H2FPEFem doentes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. ESC Heart Fail 2021; 8(2): 1244-1252.
  8. Anker SD, et al: Investigadores do Ensaio EMPEROR-Preserved. Empagliflozin na insuficiência cardíaca com uma fração de ejeção preservada. NEJM 2021; 385(16): 1451-1461.
  9. Solomon SD, et al: em nome dos Comités e Investigadores do Ensaio DELIVER. Dapagliflozina na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Levemente Reduzida ou Preservada. NEJM 2022; 387: 1089-1098.
  10. McMurray JJV, et al: Comités e Investigadores do Ensaio DAPA-HF. Dapagliflozina em Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Fração de Ejeção Reduzida. NEJM 2019; 381(21): 1995-2008.
  11. Packer M, et al: Investigadores do Ensaio EMPEROR-Reduced. Resultados cardiovasculares e renais com empagliflozina na insuficiência cardíaca. NEJM 2020; 383(15): 1413-1424.
  12. FAIR-HF2-DZHK5, https://fair-hf2.dzhk.de,(último acesso em 28/02/2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(3): 34-35 (publicado em 20.3.24, antes da impressão)

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