SGLT-2-i agora recomendado para todo o espetro de FEVE

Com base em dados de grandes ensaios clínicos, recomenda-se atualmente que todos os doentes com diabetes e insuficiência cardíaca crónica – independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo – sejam tratados com um inibidor do SGLT-2 como adjuvante. Como resultado, os estudos demonstraram uma redução significativa das hospitalizações relacionadas com a insuficiência cardíaca e da mortalidade cardiovascular. Os SGLT-i devem ser utilizados como parte de uma terapêutica multimodal.

Cerca de um terço de todos os doentes com diabetes sofrem de insuficiência cardíaca (Tabela 1). O risco de insuficiência cardíaca é 2 a 5 vezes maior nos diabéticos do que na população em geral, explicou a Dra. Amadea Erben do Centro Alemão do Coração de Munique [1]. “Precisamos de fazer um rastreio regular dos doentes com diabetes”, disse o orador, questionando-os sobre sintomas como a diminuição do desempenho, a dispneia ou o edema das pernas. Por outro lado, os doentes com insuficiência cardíaca têm um risco acrescido de desenvolver diabetes. 30-40% dos doentes com insuficiência cardíaca têm diabetes ou pré-diabetes. Por conseguinte, todos os doentes a quem tenha sido diagnosticada insuficiência cardíaca pela primeira vez devem ser rastreados para detetar a presença de diabetes. Para os doentes com mais de 45 anos de idade com resultados negativos, as directrizes recomendam a repetição deste rastreio de três em três anos, informou o Dr. Erben [1].

A empagliflozina e a dapagliflozina são úteis para a HFpEF, HFmrEF e HFrEF

Até há pouco tempo, não era possível oferecer uma terapêutica que melhorasse a mortalidade aos doentes com ICFEP. As recomendações das directrizes da ESC de 2021 para este subgrupo de doentes com insuficiência cardíaca limitavam-se à utilização de diuréticos e à melhor gestão possível das comorbilidades. “Entretanto, isto mudou”, admitiu o orador [1]. Com base nos resultados do estudo EMPA-PRESERVED sobre a empagliflozina e do estudo DELIVER sobre a dapagliflozina, foi postulada uma recomendação de classe I para estes inibidores do SGLT-2 (SGLT-2-i) na ICFEP na atualização de 2023 da diretriz da ESC [8,9]. “Ambos os estudos mostraram que a adição de um SGLT-2-i reduziu significativamente a morte cardiovascular e a hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca. Com a empagliflozina em 21% e com a dapagliflozina em 18%”, afirmou o Dr. Erben de [1,8,9].

Pontuação _H2FPEFcomo auxiliar de diagnóstico

“As comorbilidades desempenham um papel importante no desenvolvimento da ICFEP”, sublinhou o orador [1]. Os sintomas concomitantes comórbidos, como a hipertensão arterial, a obesidade ou a deficiência de ferro, são mapeados na pontuação H2FPEF. Esta pontuação recomendada nas directrizes da ESC (Quadro 2) foi desenvolvida em 2018 e validada utilizando dados retrospectivos de pessoas encaminhadas para medição invasiva da pressão arterial devido a dispneia inexplicada. A presença ou não de ICFEP é avaliada através do score H2FPEF que utiliza 6 parâmetros de diferentes áreas (factores de risco, doenças prévias e ecocardiografia) [2,3]. No estudo de validação, este score permitiu diferenciar bem os doentes com ICFEP dos doentes com causas não cardíacas de dispneia (p<0,0001).

Qual é a melhor terapia combinada para a insuficiência cardíaca?

Para o tratamento da ICFEr (FEVE ≤40%), está em vigor desde 2021 uma recomendação de classe I para a utilização dos “quatro fantásticos”: inibidor da ECA ou ARNI, SGLT-2-i, betabloqueador e antagonista do recetor mineralocorticoide. Os dois estudos de referência DAPA-HF e EMPEROR-Reduced mostraram que o SGLT-2-i como adjuvante reduziu significativamente o parâmetro combinado de morte e hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca [10,11]. O Dr. Erben salientou que estes efeitos de melhoria do prognóstico comprovados em estudos apenas se aplicam a doentes com diabetes de tipo 2, não existindo qualquer recomendação para a utilização de SGLT-2-i em diabéticos de tipo 1 [1]. É também importante informar os doentes não só sobre os benefícios do SGLT-2-i, mas também sobre os possíveis efeitos secundários. Por exemplo, pode levar a um aumento da vontade de urinar e a uma redução da pressão sanguínea, e a ingestão suficiente de líquidos provou ser útil na prevenção de infecções urogenitais, relatou o orador [1]. Deve também seguir as “regras dos dias de baixa” para evitar a cetoacidose. Em termos concretos, isto significa que o SGLT-2-i deve ser interrompido em caso de falta de ingestão de alimentos e líquidos e só deve ser retomado quando o comportamento alimentar estiver normalizado. Trata-se, por exemplo, de fases de doença com febre, diarreia e vómitos, mas também do período que antecede ou sucede a operações importantes ou a estadias em cuidados intensivos [4].

No que respeita à implementação e titulação dos “quatro fantásticos”, recomenda-se que as quatro classes de substâncias sejam iniciadas imediatamente em doses baixas e tituladas lentamente, dependendo do perfil do doente subjacente [4]. Existem opiniões controversas sobre se deve ser dada preferência a um inibidor da ECA ou a um ARNI na combinação quádrupla. A diretriz europeia favorece os IECA; de acordo com a diretriz americana, deve ser utilizado primeiro um ARNI. De acordo com os conhecimentos actuais, o “Fantastic four” é uma terapia para toda a vida. Isto pode ser deduzido do estudo TRED-HF (“Therapy withdrawal in REcovered Dilated cardiomyopathy – Heart Failure”): ocorreu uma recaída em todos os casos após a descontinuação gradual [5]. Por outro lado, medicamentos como a saxagliptina ou a pioglitazona, com efeitos potencialmente negativos na insuficiência cardíaca, devem ser descontinuados. E, claro, são importantes controlos regulares, especialmente dos valores _{de HbA1c}.

Abordagem terapêutica holística incluindo comorbilidades

“O tratamento da insuficiência cardíaca requer uma equipa interdisciplinar”, sublinha o Dr. Erben [1]. As comorbilidades têm um prognóstico desfavorável não só na ICFEp, mas também nos doentes com ICFEr ou ICFEm e devem ser tratadas adequadamente. “Quanto mais comorbilidades existirem, pior é o prognóstico do doente e mais temos de ter em conta essas comorbilidades”, resumiu o orador [1]. A deficiência de ferro é uma comorbilidade importante e frequente na insuficiência cardíaca. Até dois terços dos doentes são afectados. Se for detectada uma deficiência de ferro (saturação da transferrina inferior a 20% ou ferritina sérica inferior a 100 ng/ml), deve ser administrado tratamento com ferro intravenoso. O orador salientou que esta recomendação se aplica apesar de não ter sido possível demonstrar qualquer benefício significativo em termos de mortalidade no estudo IRONMAN [6]. No entanto, foi demonstrado que a correção da deficiência de ferro pode melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos doentes. Os resultados do grande estudo aleatório de resultados FAIR-HF2 ainda estão pendentes [12]. Por último, mas não menos importante, os componentes do tratamento não medicamentoso, como a educação do doente, o treino físico e a nutrição, são também factores importantes na gestão da insuficiência cardíaca. Se os pacientes permanecerem sintomáticos, deve ser considerada a terapia com dispositivos (por exemplo, CDI).

Congresso: Diabetologie grenzenlos

Literatura:

1. “Insuficiência cardíaca”, Dra. Amadea Erben, Diabetologie grenzenlos, Munique, 2 – 3 de fevereiro de 2024.
2. “In 3 simple steps to HFpEF probability”, https://herzmedizin.de,(último acesso em 27/02/2024).
3. Reddy YNV, et al: Uma abordagem simples e baseada em evidências para ajudar a orientar o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Circulação 2018; 138(9): 861-870.
4. Schütt K, et al: Position paper heart failure and diabetes, Cardiology 2022; 16: 358-371.
5. Halliday BP, et al: Retirada do tratamento farmacológico para a insuficiência cardíaca em doentes com cardiomiopatia dilatada recuperada (TRED-HF): um ensaio aberto, piloto e aleatório. Lancet 2019; 393(10166): 61-73.
6. Kalra PR, et al: Grupo de Estudo IRONMAN. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet 2022; 400(10369): 2199-2209.
7. Sun Y, et al: Valor preditivo do score _H2FPEFem doentes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. ESC Heart Fail 2021; 8(2): 1244-1252.
8. Anker SD, et al: Investigadores do Ensaio EMPEROR-Preserved. Empagliflozin na insuficiência cardíaca com uma fração de ejeção preservada. NEJM 2021; 385(16): 1451-1461.
9. Solomon SD, et al: em nome dos Comités e Investigadores do Ensaio DELIVER. Dapagliflozina na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Levemente Reduzida ou Preservada. NEJM 2022; 387: 1089-1098.
10. McMurray JJV, et al: Comités e Investigadores do Ensaio DAPA-HF. Dapagliflozina em Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Fração de Ejeção Reduzida. NEJM 2019; 381(21): 1995-2008.
11. Packer M, et al: Investigadores do Ensaio EMPEROR-Reduced. Resultados cardiovasculares e renais com empagliflozina na insuficiência cardíaca. NEJM 2020; 383(15): 1413-1424.
12. FAIR-HF2-DZHK5, https://fair-hf2.dzhk.de,(último acesso em 28/02/2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(3): 34-35 (publicado em 20.3.24, antes da impressão)