Sonografia de alta resolução

Por um lado, a sonografia de alta resolução permite um melhor diagnóstico diferencial das causas da polineuropatia. Por outro lado, este método fornece informação valiosa no contexto da medição da progressão, especialmente em combinação com a electrofisiologia e outros métodos de imagem. Em contraste com esta última, a sonografia de alta resolução é ainda um campo de investigação jovem.

A qualidade da sonografia para o exame do sistema nervoso periférico melhorou significativamente ao longo dos últimos 20 anos. A alta resolução de detalhes, interactividade e resultados reprodutíveis tornaram visível uma vasta gama de patologias. Além de síndromes de compressão, lesões traumáticas e tumores, doenças inflamatórias dos nervos periféricos também podem ser retratadas com um elevado grau de certeza diagnóstica.

As polineuropatias (PNP) representam um grupo de doenças que afectam as fibras nervosas motoras, sensoriais e autonómicas em vários nervos, em graus variáveis. As causas mais comuns nas nossas latitudes são a diabetes mellitus e o abuso do álcool. Além disso, as drogas, especialmente os agentes quimioterápicos, bem como outras substâncias tóxicas podem desencadear o PNP. Os PNP determinados geneticamente são mais raros em comparação. Um grupo importante de PNP, por ser relevante do ponto de vista terapêutico, são as neuropatias causadas imunologicamente. Para o seu diagnóstico diferencial, o ultra-som de alta resolução tornou-se uma ferramenta valiosa.

O desenvolvimento posterior dos transdutores e do software de processamento de imagem e de correcção de artefactos nos dispositivos de sonografia permite a imagem dos nervos periféricos com a mais alta qualidade. Para além da área da secção transversal, dos fascículos individuais no nervo e da ecogenicidade, a vascularização é também avaliada [1]. O tamanho dos fascículos desempenha um papel importante na diferenciação das neuropatias. Na doença hereditária do dente Charcot Marie (especialmente no tipo Ia), os fascículos são homogeneamente aumentados. No CIDP e ainda mais no MMN, são heterogéneos e espessados especialmente nas secções proximais dos nervos do braço, enquanto outros fascículos na mesma secção nervosa são normais [2]. A qualidade das imagens não é de forma alguma inferior, mesmo em comparação directa com o sítio cirúrgico e a histologia [3,4].

Neuropatias imunes

É feita uma distinção entre neuropatias inflamatórias agudas e crónicas. O representante típico das neuropatias inflamatórias agudas é a síndrome de Guillain-Barré (GBS). Os representantes da forma inflamatória crónica são a Neuropatia Motora Multifocal (MMN) e a Polineuropatia Inflamatória Crónica Desmielinizante (CIDP) com as suas várias manifestações. Ambas as doenças são baseadas numa reacção inflamatória auto-imune contra componentes específicos da bainha periférica de mielina [7].

Imunopatologicamente, GBS e CIDP caracterizam-se pela infiltração dos nervos periféricos por linfócitos e macrófagos, sendo os macrófagos, em particular, encontrados precocemente na doença. A infiltração das células imunitárias leva à desmielinização dos axónios e a danos axonais secundários. Também é possível um ataque imunológico primário contra os axônios. O edema inflamatório, a brotação axonal, a desmielinização e a remelinização com a formação de “bolbos de cebola” e a posterior fibrose epineural são considerados responsáveis pelo inchaço dos nervos [7,8].

Sonografia de alta resolução do MMN

MMN é uma doença adquirida com lenta progressão, descrita pela primeira vez em 1986. Mostra um aumento acentuado da área da secção transversal nos nervos do braço (especialmente no nervo mediano ao longo do seu curso, menos nervo ulnar) e no nervo tibial ao nível do tornozelo. As secções nervosas proximais do braço são mais afectadas do que as distais. O plexo braquial raramente apresenta anomalias, a parte proximal do nervo tibial e os nervos sensoriais (por exemplo, o nervo sural) são também discretos. A diferente participação de ambos os lados e a distensão alternada dos fascículos individuais no curso do nervo é típica, de modo que surge uma variabilidade intranervosa da secção transversal [9,10].

Os resultados ultrassonográficos não estão correlacionados com a gravidade clínica da doença. A correlação com os resultados electrofisiológicos é fraca. As secções nervosas com achados electrofisiológicos anormais (bloqueio de condução) foram geralmente também afectadas na sonografia. Em mais de 70%, porém, os achados patológicos na sonografia também foram encontrados em secções nervosas electrofisiologicamente não afectadas. Isto é tomado como uma indicação de que é provável que ocorram alterações morfológicas antes das perturbações funcionais [9,10].

Estudos de acompanhamento em doentes tratados (administração de imunoglobulina intravenosa 0,5-2 g/kg de peso corporal a cada 1-3 meses) não mostram qualquer redução significativa na espessura dos nervos, apesar da melhoria clínica. No entanto, a patologia nervosa expande-se e torna-se mais homogénea em comparação com a variabilidade inicial [9].

Diagnóstico diferencial entre MMN, CIDP e esclerose lateral amiotrófica (ALS)

As neuropatias inflamatórias caracterizam-se por um aumento da área da secção transversal dos nervos (espessamento do nervo), que também é visível nas secções nervosas electrofisiologicamente não afectadas. Enquanto o nervo mediano ao nível do braço superior é particularmente afectado assimetricamente no MMN, o plexo braquial é afectado no CIDP. O CIDP é mais homogéneo em comparação com o MMN, afectando ambos os lados e fascina de forma mais uniforme na secção transversal [11–13]. Nas neuropatias axonais crónicas e na ALS, as áreas transversais dos nervos são normais, em casos avançados ligeiramente atróficos [14,15].

A RM é utilizada no diagnóstico diferencial de neuropatias por meio de neurografia por RM. A absorção de gadolínio não foi observada nem no MMN nem no CIDP. Os resultados da ressonância magnética correlacionam-se muito bem com os resultados sonográficos. Ambos os métodos se complementam porque os nervos da coxa ou plexo lombar não podem ser adequadamente visualizados na sonografia, e por outro lado, longos trechos de nervos só podem ser examinados na RM de forma demorada e um exame dinâmico na RM não é de todo possível. A combinação de RM e ultra-som pode confirmar o diagnóstico clínico e electrofisiológico em 80-90% dos doentes (Fig. 2) [16], enquanto cada método só por si só pode diagnosticar correctamente 70-80% dos doentes [12,15].

Sonografia e electrofisiologia no CIDP

A velocidade de condução do nervo motor foi significativamente diminuída nas secções nervosas espessadas. Pelo contrário, a área da secção transversal nas secções nervosas afectadas electrofisiologicamente desmielinizantes era também significativamente maior do que nas secções nervosas axonalmente danificadas ou normais. A sonografia correlaciona-se assim significativamente com os resultados da neurografia, a duração da doença e o atraso no início da terapia (ver abaixo). Contudo, não há correlação entre a sonografia e os parâmetros clínicos [17,18].

Ecogenicidade no CIDP

No trabalho histológico, as áreas focais de fibras pouco marcadas e neurónios regeneradores são encontradas nas secções nervosas afectadas pelo CIDP. Os infiltrados linfócitos perivasculares raramente são visíveis [19,20]. A histologia está correlacionada com três classes diferentes de alterações ultrassonográficas no CIDP: Nervos hipoecogénicos, espessados com uma estrutura fascicular parcialmente desfocada (classe 1), secções hiper e hipoecogénicas de nervos (classe 2) e nervos hiperecogénicos com área transversal normal e fasciculos pequenos ou já não delineáveis (classe 3) [4,21].

Estas diferentes estruturas em sonografia podem ser reproduzidas na preparação anatómica-patológica. A classe 1 caracteriza-se por inflamação e inchaço; nos doentes tratados, os “bolbos de cebola” encontram-se em particular. A classe 2 mostra danos axonais graves sem inflamação persistente. A classe 3 mostra uma imagem mista de desmielinização, edema e danos axonais adicionais (Fig. 3) [21].

Alteração da imagem ultrassonográfica no decurso e através da terapia

Nos pacientes com CIDP de novo, os nervos são espessados muito cedo, mas ainda assim 12% dos nervos foram avaliados como normais. Em cursos crónicos, 97% dos nervos foram engrossados, dois terços dos quais generalizados. A área da secção transversal das raízes do nervo cervical correlacionada com a duração da doença. Quanto mais tarde o diagnóstico foi feito e a terapia iniciada, maior a área da secção transversal e espessura dos fascículos individuais. Possivelmente isto é explicado pelo avanço da inflamação, desmielinização e reminiscência [17,22].

No decurso do CIDP, os músculos atrofiam. Mudam a sua aparência sonográfica, tornam-se mais eco-ricos devido à retracção dos elementos contráteis e ao aumento do tecido conjuntivo. Isto também pode ser utilizado para avaliar a doença, especialmente a degeneração axonal [23].

Os doentes com CIDP em imunoglobulina são acompanhados com exames clínicos (dinamómetro, resultados de exames clínicos, questionários) para orientar a dosagem e o intervalo de infusões. Mesmo que os pacientes pareçam estáveis nestes exames, ainda podem desenvolver novas lesões desmielinizantes, que depois causam um prognóstico significativamente pior. Estes pacientes podem beneficiar de uma dose mais elevada ou de intervalos de infusão mais curtos. Os exames regulares de seguimento usando electrofisiologia oferecem uma possibilidade, mas o curso também pode ser avaliado em sonografia: Os pacientes com um curso clinicamente estável mostram geralmente uma redução na área da secção transversal para resultados normais. Por outro lado, as áreas transversais nas não-respondentes não diminuíram, até se tornaram maiores, novos locais foram afectados, a propagação dos achados sonográficos patológicos tornou-se mais homogénea. Os nervos hipoecogénicos (provavelmente sinais de inflamação aguda) mostraram uma melhor recuperação do que os nervos com um quadro hiperecogénico (aumento do tecido conjuntivo perifascicular como sinal de dano axonal ou cicatrização) [4,21,24,25].

Sonografia de alta resolução na síndrome de Guillain-Barré

A síndrome de Guillain-Barré (GBS) é uma poliradiculoneurite aguda caracterizada por paresia flácida ascendente, perda de reflexos e disfunção autonómica. A forma mais comum nos países ocidentais é a poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP), que corresponde ao “GBS clássico” e é provavelmente responsável por cerca de 60-90% dos casos nas nossas latitudes [7].

Os dados sobre a síndrome de Guillain-Barré são muito mais escassos do que sobre as outras neuropatias imuno-mediadas. Até agora, quase só há relatos de casos individuais sobre sonografia durante o curso da doença. O espessamento dos nervos encontra-se principalmente nos braços, o plexo braquial é pouco afectado. O alargamento da área transversal já é visível nos primeiros cinco dias, pode persistir durante muitos anos, mas também pode normalizar-se ao longo do tempo. Existe uma boa correlação entre os sintomas vegetativos e a área da secção transversal do nervo vago. Não há correlação entre a velocidade de condução nervosa e a sonografia [26–29].

Surpreendentemente, a área da secção transversal é aumentada não só na desmielinização mas também nas formas axonais de progressão. Isto pode ser porque, ao contrário das polineuropatias axonais crónicas, neste caso existe uma neuropatia axonal inflamatória aguda com edema [27].

Como poupar tempo no exame neurográfico das polineuropatias?

O exame ultra-sónico de alta resolução das neuropatias é uma ciência muito jovem. Tem-se desenvolvido em vários centros, alguns dos quais publicaram protocolos de estudo muito elaborados. Todos os protocolos são concebidos para questões específicas [30] e ainda não são universalmente aplicáveis (Fig. 4) [31]. Trabalhar através deles consome muito tempo. O Prof. Grimm abordou a questão de quais as secções nervosas que produzem o maior rendimento para a declaração de diagnóstico, a fim de tornar o exame útil para a vida quotidiana. O exame bilateral do nervo mediano ao longo do braço e a visualização do plexo braquial parecem ser os mais eficientes. O exame adicional dos nervos das pernas não fornece qualquer informação adicional relevante [25].

Mensagens Take-Home

Graças aos avanços técnicos, a qualidade dos exames de ultra-sons melhorou consideravelmente. Isto permite a diferenciação diagnóstica diferencial dos danos nos nervos.
As polineuropatias mais comuns nas nossas latitudes são causadas pela diabetes mellitus e pelo abuso do álcool. No entanto, a polineuropatia também pode ser desencadeada por drogas (por exemplo, drogas quimioterápicas) ou inflamação.
No caso de neuropatias imunitárias, é feita uma distinção entre as formas agudas (por exemplo, síndrome de Guillain-Barré GBS) e crónicas (por exemplo, neuropatia motora multifocal MMN e polineuropatia inflamatória desmielinizante crónica CIPD).
Para o diagnóstico diferencial de GBS, MMN, CIPD e esclerose lateral amiotrófica (ALS), foi alcançada uma alta certeza diagnóstica através de uma combinação de imagem clínica, electrofisiologia, sonografia e ressonância magnética.
A electrofisiologia e a sonografia também fornecem informações valiosas no contexto das medições de seguimento.

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