Uma estratégia de tratamento personalizada tornou-se um princípio básico importante na terapia da diabetes. Para além de ter em conta as diferenças inter-individuais nas características dos doentes, também devem ser tidos em conta determinados grupos de risco de complicações microvasculares e macrovasculares ao selecionar uma terapia. Com a utilização das modernas classes de substâncias SGLT-2-i e GLP-1-RA, podem ser tidas em conta diferentes constelações de risco.
Recentemente, o excesso de peso ou a obesidade como componente da diabetes passou para primeiro plano, tal como as complicações associadas ao peso, como a doença hepática gorda não alcoólica (DHGNA), segundo o Prof. Christoph Stettler, médico, diretor clínico e médico-chefe da Clínica Universitária de Diabetologia, Endocrinologia, Medicina Nutricional e Metabolismo do Inselspital Bern [1]. Para além disso, as complicações cardiovasculares e a doença renal continuam a ser questões muito importantes no que diz respeito às doenças secundárias da diabetes. No entanto, antes de se poderem tomar as medidas terapêuticas adequadas, é importante fazer o diagnóstico correto. Isto não é de modo algum trivial: “Não devemos esquecer que a diabetes tipo 1 pode ocorrer em qualquer idade”, recordou o orador à audiência [1]. Sabemos que pelo menos 5-6% dos diabéticos de tipo 1 são incorretamente diagnosticados como diabéticos de tipo 2. Reconhecer a deficiência de insulina é importante independentemente do tipo de diabetes, o que também é sublinhado nas actuais recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) (Fig. 1).
Defina corredores de objectivos individuais de HbA1c e outros objectivos
Stettler [1] sublinhou que, nos últimos anos, se registaram enormes progressos no domínio da diabetes. Stettler [1]. Em particular, o lançamento no mercado dos inibidores do SGLT-2 (SGLT-2-i) e dos agonistas dos receptores do GLP-1 (GLP-1-RA) revolucionou as opções de tratamento medicamentoso. O que mudou fundamentalmente é que estes medicamentos funcionam muito bem em termos de controlo glicémico, mas também demonstraram ter efeitos cardio e nefroprotectores. As recomendações relativas aos factores de estilo de vida, como a dieta, o exercício físico e a cessação do tabagismo, permaneceram relativamente inalteradas. É importante explicar aos doentes a importância e as implicações destes factores. No que diz respeito à glicémia, os valores-alvo da HbA1c no intervalo ≤7% são geralmente visados, mas os valores-limite variam consoante a idade. Quanto mais velho for o doente, mais facilmente se contentará com um valor ligeiramente superior, enquanto os doentes mais jovens tendem a procurar valores inferiores. De acordo com o orador, a hipoglicemia deve ser evitada sempre que possível [1].
Metformina como terapia de primeira linha
Se a modificação do estilo de vida por si só não for suficiente, o passo seguinte é a terapia medicamentosa, sendo a metformina ainda considerada o tratamento de base neste país. A metformina é mantida como terapêutica de primeira linha porque foram realizados vários estudos de parâmetros cardiovasculares com base no tratamento com metformina e porque reduz significativamente a produção hepática de glucose [2]. “Não a dose demasiado rápida, pois a tolerabilidade é boa”, aconselha o Prof. Stettler [1].
SGLT-2-i para proteger o coração e os rins
Assim que a insuficiência renal ou a insuficiência cardíaca se tornarem um problema, a indicação para um inibidor SGLT-2 deve ser examinada. A empagliflozina e a dapagliflozina estão agora também aprovadas para a insuficiência cardíaca sem diabetes e podem ser utilizadas independentemente da fração de ejeção (HFrEF, HFmrEF, HFpEF). Em doentes com uma taxa de filtração glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m², os SGLT-2-i podem continuar a ser administrados; embora o efeito sobre a glicémia seja reduzido, têm um efeito nefroprotector mesmo com uma função renal diminuída. É importante respeitar as “regras dos dias de baixa” (visão geral 1) no que respeita à metformina e aos SGLT-2-i, a fim de evitar o efeito secundário raro, mas potencialmente grave, da acidose láctica/cetoacidose. Mais concretamente, isto significa que estes medicamentos devem ser temporariamente interrompidos em caso de doença aguda.
GLP-1-RA para apoiar a perda de peso
Os agonistas dos receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) ajudam a melhorar a secreção endógena de insulina e a inibir o apetite, ou seja, a reduzir a sensação de fome. O Tirzepatide, um agonista duplo GLP-1/GIP, foi agora autorizado para o tratamento da diabetes. Nos estudos realizados, este princípio ativo conduziu a uma redução média de peso de cerca de 20%. De acordo com o orador, este valor é relativamente próximo da cirurgia bariátrica, acrescentando: “A cirurgia bariátrica é claramente mais potente em doentes com excesso de peso grave” [1]. No entanto, a indicação é tratada com cautela na prática clínica quotidiana; por exemplo, esta cirurgia pode ser considerada para diabéticos de tipo 2 com um índice de massa corporal (IMC) de 40 ou 50 kg/m². Na diabetes tipo 1, o orador aconselha extrema cautela, uma vez que a operação tem implicações no controlo glicémico [1].
Mais dicas de especialistas para uma utilização prática
Relativamente à questão da importância dos inibidores da DPP-4, que já não são utilizados com tanta frequência, o orador explicou que, embora sejam menos potentes em termos de glicémia e de redução de peso, são fáceis de utilizar. A via do GLP-1 é também activada pelo mecanismo de ação. As actuais recomendações da SGED referem que os inibidores da DPP-4 demonstraram segurança cardiovascular nos estudos, mas não foi observado qualquer benefício adicional [2]. O controlo dos lípidos é uma questão importante para os diabéticos. O orador sugeriu um procedimento sequencial para o efeito, que se revelou bem sucedido na prática. Em termos concretos, funciona da seguinte forma: Em primeiro lugar, é efectuada uma avaliação de risco utilizando o SCORE2 e tendo em conta a duração da diabetes. Em seguida, são definidos os objectivos para a gestão dos lípidos. Dependendo do facto de o risco ser moderado, elevado ou muito elevado, a rosuvastatina e a atorvastatina são utilizadas como primeiro passo. Se não forem suficientes, a terapêutica é escalada através da adição de inclisiran, ácido bempedóico ou PCSK9-i. “Para a maioria dos pacientes, a terapia com estatina mais ezetimiba é suficiente”, afirmou o palestrante [1].
Congresso: Congresso da primavera da SGAIM
Literatura:
- Gastaldi G, et al: Recommendations of the Swiss Society of Endocrinology and Diabetology (SGED/SSED) for the treatment of type 2 diabetes mellitus (2023); summary, www.sgedssed.ch,(último acesso em 26 de junho de 2024).
- “Diabetes 2024 – Novidades e aspectos práticos”, Prof. Dr. Christoph Stettler, Congresso da primavera da SGAIM, 29-31 de maio de 2024.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 42-43 (publicado em 22.7.24, antes da impressão)
