Utilização de produtos biológicos com base em critérios

Typische Beschwerden der chronischen Rhinosinusitis mit nasalen Polypen (CRSwNP) sind eine behinderte Nasenatmung, Sekretion, Gesichtsschmerz und Riechstörung. Erfolgt keine adäquate Therapie, drohen gefährliche Komplikationen. Lange beschränkten sich die Behandlungsmöglichkeiten auf topische oder systemische Steroide und die endoskopische Nasennebenhöhlenoperation. Seit einigen Jahren sind nun aber auch Biologika zugelassen.

O tratamento da RSCcPN com produtos biológicos é uma opção terapêutica promissora para casos graves que não respondem adequadamente ao tratamento convencional [1]. A RSCwNP é uma doença multifatorial da mucosa nasal e paranasal, frequentemente com inflamação subjacente do tipo 2. A rinossinusite é considerada crónica se existir uma inflamação sintomática persistente da membrana mucosa do nariz e dos seios paranasais durante mais de doze semanas, caracterizada por obstrução ou inchaço nasal ou rinorreia (pelo menos uma destas situações) com dor facial ou sensação de pressão e/ou perda do olfato (nos adultos) ou tosse (nas crianças) [2]. Para o fenótipo com formação de pólipos nasais (CRSwNP), é obrigatória a evidência endoscópica e/ou radiológica de tecido hiperplásico poliposo na cavidade nasal e/ou seios paranasais [2]. “Sabemos que alguns dos doentes sofrem de inflamação do tipo 2”, informou o Prof. Dr. Michael Soyka, médico-chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia Facial do Hospital Universitário de Zurique. “Uma vez que atualmente compreendemos melhor a fisiopatologia, a utilização de produtos biológicos modernos é também uma opção”, afirmou o orador [3].

Que critérios são decisivos?

Os indicadores do endótipo de uma inflamação de tipo 2 subjacente são os eosinófilos no sangue (>0,15/0,25/0,30 G/l) ou uma IgE total >100/150kU/l ou uma histologia com >10 eosinófilos por campo de grande ampliação. A resposta aos esteróides orais e a presença de comorbilidades eosinofílicas, como a asma do adulto, fornecem outras provas [3]. Para os doentes com RSCwNP com inflamação de tipo 2, pode ser utilizado um anticorpo monoclonal para além das opções de tratamento clássicas (esteróides tópicos intranasais, esteróides orais). Na Suíça, três produtos biológicos (omalizumab, dupilumab, mepolizumab) estão atualmente autorizados para esta indicação.

Um documento de posição da EPOS/EUFOREA sobre a utilização de produtos biológicos publicado em 2023 propôs as seguintes alterações às recomendações emitidas pela EPOS em 2020 [4,5]. O valor de corte para eosinófilos no sangue foi reduzido de ≥250 células/ml para ≥150 células/ml, de acordo com a literatura especializada atual. Foi discutido se outras doenças inflamatórias mediadas pela inflamação de tipo 2 deveriam ser incluídas como critérios para a terapêutica biológica, para além da asma. Embora os produtos biológicos tenham demonstrado ser eficazes em muitas formas de doença do tipo 2, a falta de associação entre a RSCwNP e a rinite alérgica [4]. e a situação ambígua dos dados relativos à SRCwNP e à dermatite atópica ou esofagite eosinofílica [4,6–9] levaram à decisão de não incluir outras doenças mediadas pela inflamação de tipo 2 como critério de indicação.

No sistema de saúde suíço, devem ser cumpridas várias condições para prescrever um produto biológico para a RSCwNP [3,10]. Especificamente, são obrigatórios os cinco critérios seguintes:

Pólipos nasais bilaterais
Cirurgia/corticosteróides: recorrência no prazo de dois anos, pelo menos uma cirurgia e falha (ou contra-indicações) de corticosteróides tópicos e sistémicos
Pontuação endoscópica de pólipos nasais (NPS): pelo menos 5 em 8; pelo menos dois por cavidade nasal
De acordo com o SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test-22), a qualidade de vida foi significativamente afetada (SNOT-22 ≥50)
Sintomas durante pelo menos 12 semanas: congestão nasal (CN), gravidade moderada ou elevada (pontuação de 2 ou 3):

Além disso, pelo menos um dos seguintes critérios deve ser aplicado:

desde pelo menos 12 semanas de perda parcial ou total do olfato (hiposmia/anosmia) de acordo com o Sniffin’ Sticks Test com 16 itens ≤10 pontos ou pontuação UPSIT ≤25
desde pelo menos 12 semanas de rinorreia (anterior ou posterior)

A eficácia e a segurança dos anticorpos monoclonais contra IL-4/IL-13 (dupilumab), IgE (omalizumab) e IL-5 (mepolizumab) na RSCcPN foram demonstradas nos respectivos estudos de fase III [11–13]. Os objectivos primários destes estudos foram a redução do índice de pólipos nasais (NPS) e do índice de congestão/obstrução nasal. Os braços de verum revelaram-se claramente superiores na comparação com placebo [14]. Foram também alcançadas melhorias significativas com os três produtos biológicos noutras medidas, como o olfato e a qualidade de vida específica da doença (SNOT-22). É de salientar que uma proporção significativa de doentes com asma co-mórbida (48-71%) e cirurgia sinusal prévia (58-100%) foi incluída nestes ensaios de Fase III.

Quatro meta-análises em rede (NMA) publicadas em 2021-2022 efectuaram comparações indirectas entre os diferentes anticorpos monoclonais [15, 16-19].

Agache et al: Eficácia e segurança do tratamento com produtos biológicos para rinossinusite crónica grave com pólipos nasais: uma revisão sistemática para as directrizes da EAACI. Allergy 2021; 76(8): 2337-2353.
Oykhman et al: Comparative efficacy and safety of monoclonal antibodies and aspirin desensitisation for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: a systematic review and network meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2021; S0091-6749(21):01393-2.
Wu et al: Qual é o melhor medicamento biológico para os pólipos nasais: dupilumab, omalizumab ou mepolizumab? Uma meta-análise em rede. Int Arch Allergy Immunol 2022; 183(3): 279-288.
Boechat et al: Comparação de produtos biológicos para rinossinusite crónica grave com pólipos nasais: uma meta-análise em rede. Allergy 2022; 77(4): 1299-1306.

Globalmente, o dupilumab teve o melhor desempenho em termos de eficácia e segurança nestas NMAs. O benefício clínico do tratamento continuado com este produto biológico manteve-se durante 24 semanas até ao final do seguimento [15]. “Este facto está de acordo com a nossa experiência”, referiu o orador [3]. São poucos os estudos reais que comparam os diferentes produtos biológicos na RSCcPN.

Congresso: Atualização sobre Alergia e Imunologia

Literatura:

Meier EC, et al: Experiência de vida real de tratamentos com anticorpos monoclonais na rinossinusite crónica com polipose nasal. Int Arch Allergy Immunol 2021; 182(8): 736-743.
Diretriz Medix: Rhinosinusitis, última revisão: 09/2021 / última atualização: 08/2023), www.medix.ch/wissen/guidelines/rhinosinusitis,(último acesso em 11/03/2024)
“Dr. Michael Soyka, SYMPOSIUM III: Th2 driven inflammation, Allergy & Immunology Update, 27.01.2024.
Fokkens WJ, et al: Documento de posição europeu sobre rinossinusite e pólipos nasais 2020 Rhinology 2020; 58 (Suppl S29): 1-464.
Fokkens WJ, et al: EPOS/EUFOREA update on indication and evaluation of Biologics in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps 2023 (Atualização da EPOS/EUFOREA sobre a indicação e avaliação de produtos biológicos na rinossinusite crónica com pólipos nasais) Rhinology 2023; 61(3): 194-202.
Hodelin C, et al: A associação de dermatite atópica e rinossinusite crónica em adultos: um estudo transversal utilizando o programa de investigação All of Us. Int J Dermatol 2023; 62(8): e430-e431.
Son DS, Cho MS, Kim DK: A rinossinusite crónica e o aumento da incidência de dermatite atópica. Am J Rhinol Allergy 2022; 36(5): 574-582.
Simmons JK, et al: Aumento da Prevalência de Esofagite Eosinofílica em Pacientes com Rinossinusite Crónica. Am JRhinol Allergy 2022; 36(6): 804-807.
Padia R, et al: A esofagite eosinofílica está fortemente ligada à rinossinusite crónica. Laryngoscope 2016; 126(6): 1279-1283.
Lista de especialidades (SL), https://spezialitaetenliste.ch,(último acesso em 11.03.2024)
Bachert C, et al: Eficácia e segurança do dupilumab em doentes com rinossinusite crónica grave com pólipos nasais (LIBERTY NP SINUS-24 e LIBERTY NP SINUS-52): resultados de dois ensaios de fase 3 multicêntricos, aleatorizados, em dupla ocultação, controlados por placebo e com grupos paralelos. Lancet 2019; 394(10209): 1638-1650.
Gevaert P, et al: Eficácia e segurança do omalizumab na polipose nasal: 2 ensaios aleatórios de fase 3. J Allergy Clin Immunol 2020; 146(3): 595-605.
Hopkins C, et al: Add-on mepolizumab for chronic rhinosinusitis with nasal polyps: SYNAPSE study. Eur Respir J 2020; 56(suppl 64): 4616.
Bachert C, et al: Peso da doença na rinossinusite crónica com pólipos nasais. J Asthma Allergy 2021; 14: 127-134 . www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7886239.
Lou H, Zhang L: Lacunas de conhecimento na utilização de produtos biológicos do tipo 2 para o tratamento em contexto real da rinossinusite crónica com pólipos nasais. Allergy 2022; 77(7): 1952-1954.
Agache I, et al: Eficácia e segurança do tratamento com produtos biológicos para rinossinusite crônica grave com pólipos nasais: uma revisão sistemática para as diretrizes da EAACI. Allergy 2021; 76(8): 2337-2353.
Oykhman P, et al: Comparative efficacy and safety of monoclonal antibodies and aspirin desensitisation for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: a systematic review and network meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2021; S0091-6749(21):01393-2.
Wu Q, et al: Qual é o melhor medicamento biológico para os pólipos nasais: dupilumab, omalizumab ou mepolizumab? Uma meta-análise em rede. Int Arch Allergy Immunol 2022; 183(3): 279-288.
Boechat JL, et al: Comparação de produtos biológicos para rinossinusite crónica grave com pólipos nasais: uma meta-análise em rede. Allergy 2022; 77(4): 1299-1306.