Según las Recomendaciones SVGO 2020, la elección del tratamiento inicial de la osteoporosis depende en gran medida del riesgo de fractura [1]. Los datos actuales del mundo real suizo muestran ahora cómo puede optimizarse la secuencia de potentes terapias antirresortivas en pacientes con alto riesgo de fractura [2]. El director del estudio, el profesor Peter Burckhardt, explica en el vídeo los aspectos más destacados del análisis retrospectivo.
Se calcula que una de cada tres mujeres mayores de 50 años sufre una fractura osteoporótica, lo que convierte a la osteoporosis en la enfermedad esquelética más común [3]. Para contrarrestar la aparición de fracturas y las consecuencias sanitarias, sociales y económicas a menudo graves asociadas a ellas, las mujeres con un riesgo elevado de fracturas deben ser tratadas con medicación según las recomendaciones actuales de la Asociación Suiza contra la Osteoporosis (SVGO) [1, 3]. El fármaco que se utilice inicialmente depende sobre todo del riesgo individual de fractura [1].
Uso a largo plazo de denosumab en casos de alto riesgo de fractura
Si el riesgo de fractura es elevado, la SVGO recomienda un tratamiento antirresortivo con denosumab (Prolia®), entre otros [1]. El anticuerpo monoclonal reduce la resorción ósea y aumenta la masa y la resistencia de los huesos, contrarrestando así la aparición de fracturas óseas [4]. En el ensayo aleatorizado de fase III FREEDOM, realizado en 7.808 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, tres años de tratamiento con denosumab redujeron el riesgo de fracturas vertebrales en un 68% en comparación con el placebo (p<0,001). El riesgo de fractura de cadera disminuyó un 40% (p=0,04) en el conjunto de la población [5] y hasta un 62% (p=0,007) en las mujeres mayores de 75 años [6]. Los resultados de la extensión FREEDOM [7] muestran que un tratamiento a largo plazo con denosumab de hasta diez años puede reducir aún más el riesgo de fracturas no vertebrales en comparación con tres años de tratamiento con una buena tolerabilidad. Si se considera un cambio de terapia a pesar del uso recomendado a largo plazo del denosumab, debe tenerse en cuenta que los efectos positivos del denosumab son reversibles y que la pérdida de densidad mineral ósea (DMO) ganada con el denosumab se asocia a un nuevo aumento del riesgo de fractura [2].
Un análisis retrospectivo examina la incidencia de fracturas tras denosumab
Un estudio retrospectivo de ámbito suizo (Estudio patrocinado por investigadores [ISS]) ha investigado ahora, con ayuda de los datos de 797 mujeres, qué factores pueden favorecer o prevenir la aparición de nuevas fracturas del cuerpo vertebral tras el denosumab. Como ya habían demostrado los resultados del estudio FREEDOM, las fracturas del cuerpo vertebral también se produjeron con una frecuencia significativamente menor en el mundo real durante el tratamiento con denosumab. Si las pacientes no recibían denosumab, es decir, en los periodos anterior y posterior al tratamiento, la incidencia de fracturas aumentaba (figura 1) [2].
Figura 1: Incidencia de fracturas del cuerpo vertebral antes, durante y después del tratamiento con denosumab en un estudio retrospectivo a escala nacional de 797 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis o mujeres con cáncer de mama sin metástasis sometidas a terapia adyuvante con inhibidores de la aromatasa que habían recibido al menos dos inyecciones de denosumab y completado el tratamiento con un tiempo de seguimiento de al menos un año. Adaptado de [2].
¿Qué factores previenen y cuáles favorecen las fracturas del cuerpo vertebral tras el denosumab?
Mediante cuestionarios que cubrían los periodos antes, durante y después del denosumab, se identificaron los siguientes factores de protección y de riesgo para la aparición de fracturas vertebrales tras el denosumab (Tabla 1) [2]:
$ Análisis multivariante. Todos los demás: Análisis univariante. HR: Hazard Ratio. Los factores no estadísticamente significativos no se muestran y pueden consultarse en la publicación original. Adaptado de [2].
El efecto protector de la terapia de seguimiento con bifosfonatos no aumenta con una preterapia adicional con bifosfonatos
De todos los factores estudiados, el uso de bifosfonatos después del denosumab demostró tener el efecto protector más fuerte (Tabla 1) [2]. Se produjeron fracturas vertebrales en el 2,9% de los pacientes que recibieron terapia de seguimiento con bifosfonatos después del denosumab, en comparación con el 36,4% de los pacientes que no recibieron bifosfonatos (figura 2). El tratamiento con bifosfonatos antes del denosumab también redujo el riesgo: el 12,4% de las pacientes con dicho tratamiento sufrieron fracturas vertebrales tras el denosumab. Sin embargo, el uso de bifosfonatos antes del denosumab no tuvo ningún efecto protector adicional si las pacientes también recibían bifosfonatos después del denosumab [2]. Esto confirma el uso de primera línea del denosumab en pacientes posmenopáusicas con osteoporosis y alto riesgo de fractura [4].
Figura 2: Efecto protector del tratamiento con bifosfonatos antes y después del denosumab en relación con la aparición de fracturas del cuerpo vertebral tras el denosumab en un estudio retrospectivo a escala nacional. BP: Bisfosfonatos; Dmab: Denosumab. Adaptado de [2].
Conclusión
Según los resultados del estudio de fase III FREEDOM y su ampliación, el tratamiento con denosumab (Prolia®) puede reducir a largo plazo el riesgo de fractura osteoporótica en mujeres posmenopáusicas y está recomendado por la SVGO como terapia inicial para el alto riesgo de fractura [1, 7, 8]. Como demuestran los resultados del actual estudio retrospectivo suizo, el anticuerpo monoclonal reduce significativamente el riesgo de fractura en las mujeres posmenopáusicas*, incluso en un entorno real. Además, el hallazgo de que la incidencia de fracturas vertebrales se mantiene baja con el postratamiento con bifosfonatos incluso en caso de cambio de terapia, sin necesidad de pretratamiento con bifosfonatos, puede contribuir a optimizar la gestión de la terapia secuencial y apoya el uso de denosumab en la primera línea de tratamiento en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas [2].
* La atención se centra en pacientes con osteoporosis, aunque también se incluyeron mujeres con cáncer de mama sin metástasis en tratamiento adyuvante con inhibidores de la aromatasa.
Puede ver los aspectos más destacados del estudio retrospectivo del investigador principal, el profesor Peter Burckhardt, de la Clínica Bois Cerf/Hirslanden de Lausana, publicado en el “Journal of Bone and Mineral Research” en el siguiente vídeo:
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Este texto ha sido elaborado con el apoyo financiero de Amgen Switzerland AG, Rotkreuz.
CH-PRO-0821-00001-E
Breve información técnica Prolia
Artículo en línea desde el 23.08.2021
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