El mareo es un síntoma de diversas enfermedades y etiologías. Además de los órganos periféricos de información para el equilibrio, el cerebro o la psique también pueden ser la causa de una sensación de vértigo. El diagnóstico diferencial entre los trastornos vestibulares periféricos y las disfunciones vestibulares centrales es esencial. Por lo tanto, primero es importante reconocer si los síntomas de mareo se deben a un daño central agudo, como un derrame cerebral.
El vértigo puede producirse cuando existe una incoherencia entre las distintas informaciones obtenidas periféricamente sobre la posición en el espacio. Esta información se transmite a través del órgano del equilibrio, la visión, el oído y los receptores específicos de los músculos. Esta incoherencia provoca “desinformación” en el cerebro. Pero la desinformación correspondiente también puede surgir en el propio cerebro (causa central) o, como en el vértigo psicógeno, supuestamente experimentada por el propio paciente [1].
Prueba funcional sencilla con alto significado diagnóstico diferencial
La frecuencia de los mareos aumenta con la edad. Mientras que el vértigo vestibular central se debe a trastornos en el cerebro, el vértigo vestibular periférico se produce cuando el órgano del equilibrio o el nervio vestibular sufren alteraciones en el oído interno. El examen clínico de los pacientes con síntomas de vértigo se utiliza principalmente para diferenciar el daño vestibular periférico de la disfunción central (por ejemplo, un ictus) [2]. Los “HINTS”(Test de ImpulsoCefálico, Nistagmo, Test deDesviación Oblicua) son esenciales para ello, subraya el doctor Nikos Kastrinidis, del Centro Médico Sihlcity de Zúrich [3]. En el caso de una constelación anormal, la sensibilidad para la presencia de una etiología vestibular central es del 98%. Por ello, recomienda que se lleven a cabo las siguientes medidas diagnósticas en todos los pacientes con síntomas de vértigo [1,2,4]:
Prueba de impulsos cefálicos: Pruebas de impulsos cefálicos para comprobar el reflejo vestíbulo-ocular durante movimientos de la cabeza de alta frecuencia, alta aceleración y alta velocidad (3-5 Hz, en comparación con los calóricos 0,003, las pruebas de rotar 0,1-0,64 Hz), preferiblemente con videooculografía para el análisis cuantitativo, la documentación y la grabación de sacadas correctoras ocultas.
Nistagmo: Examine el nistagmo vestibular periférico espontáneo frente al nistagmo de fijación central utilizando gafas Frenzel o gafas M. ¿Existe nistagmo de dirección de la mirada en dirección opuesta a un posible nistagmo espontáneo o nistagmo de dirección de la mirada vertical?
Prueba de la desviación oblicua: Examen de la desviación oblicua/divergencia vertical de los ojos mediante una prueba de cobertura alternante.
La tabla 1 muestra los posibles signos de una causa vestibular central de vértigo [3]. La prueba del impulso cefálico es anormal en la etiología periférico-vestibular pero normal en la causa central del vértigo. El nistagmo de dirección de la mirada indica una etiología central, al igual que la desviación oblicua patológica. “El periférico-vestibular nunca presenta una desviación oblicua patológica”, explica el ponente. La desviación oblicua es un estrabismo asimétrico y vertical causado por un trastorno del sistema oculomotor.
¿Cuáles son las causas más comunes de los mareos periférico-vestibulares?
Si los resultados de los HINTS indican una causa periférico-vestibular, se pueden acotar aún más las posibles patologías subyacentes. El vértigo posicional paroxístico benigno, la enfermedad de Meniere y la neuritis vestibular se encuentran entre los diagnósticos más frecuentes de mareo agudo en la práctica general [1].
El vértigo posicional paroxístico benigno es un vértigo rotacional que se produce en función de la posición [1]. Suelen ser ataques de hilaridad breves y espontáneos desencadenados por determinados cambios de posición de la cabeza y el cuerpo. Como ejemplo, el ponente menciona a un paciente que informa de que se dio la vuelta en la cama y tuvo la sensación de que todo giraba como un tiovivo. Los mareos duran de segundos a minutos. No hay quejas en reposo. En el 80-90% de los casos hay canalolitiasis del arco posterior y en el 10-20% hay canalolitiasis del arco horizontal [3]. El principio de la terapia consiste en utilizar maniobras de posicionamiento para desplazar las otoconias que han entrado en una arcada de vuelta hacia el utrículo mediante la rotación de la cabeza [2].
En la enfermedad de Meniere también predomina el vértigo giratorio, por el que los ataques repentinos de mareo se producen independientemente de la posición y duran hasta 24 horas. Suele asociarse cada vez más a pérdida de audición y acúfenos/presión auditiva, ya que se trata de una enfermedad con afectación coclear. La literatura describe una conexión entre la otitis media crónica y la enfermedad de Meniere [2]. Nistagmo CAVE: puede producirse o no [3]. Según el ponente, la betahistina suele ser el tratamiento de elección [3].
En la neuritis vestibular, los síntomas de vértigo también se producen independientemente de la posición, normalmente en forma de vértigos giratorios muy violentos y repentinos que suelen durar más de 24 horas y van acompañados de una tendencia a caer hacia el lado enfermo y generalmente de náuseas y vómitos. La causa de estos síntomas de vértigo es una inflamación vírica o paravírica del nervio vestibular (nervio del equilibrio situado en la base del conducto auditivo interno) [1]. Los síntomas del mareo son tan graves que algunos pacientes no pueden levantarse de la cama y son trasladados en ambulancia. Cuando se examina con gafas Frenzel, puede detectarse un fuerte nistagmo de embestida horizontal. En la mayoría de los casos, el nistagmo ya es reconocible sin gafas de Frenzel [1]. Además de las altas dosis de corticoides, debe prescribirse rápidamente fisioterapia como medida terapéutica [1].
Migraña vestibular: un caso especial
En el 30-50% de los pacientes, además de la migraña aparecen síntomas de vértigo o trastornos del equilibrio [3]. Suele tratarse de un vértigo difuso, a veces descrito como vértigo giratorio. Es característica una fotofobia y/o fonofobia acompañantes. La terapia de elección es una dosis alta de magnesio y/o una dosis alta de riboflavina, dijo el ponente. Además de las descritas, también existen algunas causas más raras de mareo vestibular periférico. Entre ellas se incluyen la otitis media aguda con afectación del oído interno o la patología retrococlear.
Congreso: Foro de Educación Médica Continua
Literatura:
- Directriz DEGAM nº 17 Mareos agudos en la práctica general, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-018l_S3_Akuter_Schwindel_Hausarztpraxis_2018-07_1-abgelaufen_01.pdf, (última consulta: 27.09.2022)
- Directriz S2k Disfunción vestibular, a partir de marzo de 2021, registro AWMF nº. 017/078, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-078l_S2k_Vestibulaere-Funktionsstoerungen_2021-05.pdf, (última consulta: 27.09.2022)
- “Mareos – ¿Y ahora qué?”, 6 momentos destacados en 60 minutos, Dr. Nikos Kastrinidis, FomF, WebUp 22.08.2022.
- Newman-Toker DE, et al: La prueba del impulso cefálico normal diferencia los ictus cerebelosos agudos de la neuritis vestibular. Neurología 2008; 70: 2378-2385.
PRÁCTICA GP 2022; 17(10): 48-50
InFo NEUROLOGíA Y PSIQUIATRÍA 2022; 20(6): 32-33.
