M.O.I.S.T – concepto innovador de cuidado moderno de heridas

Un tratamiento local sintomático adecuado puede favorecer de forma óptima la cicatrización de las heridas. Además, se puede conseguir una reducción del riesgo de complicaciones y una mejora de la calidad de vida. El esquema de tratamiento M.O.I.S.T, que se basa en el concepto T.I.M.E, se considera actualmente el estándar de la terapia local moderna. Se presta especial atención al restablecimiento del equilibrio de oxígeno y al uso de terapias específicas para heridas que cicatrizan mal.

Una herida crónica es un síntoma de diversas enfermedades subyacentes. Las más comunes son las úlceras del pie diabético, las úlceras por decúbito o las úlceras de la pierna. Paralelamente al tratamiento de las enfermedades subyacentes, es esencial una terapia local sintomática orientada a las fases de cicatrización de las heridas. Entre otras cosas, hay que tener en cuenta el estado de la infección, la cantidad de exudado y también los deseos individuales del paciente. Un objetivo importante del tratamiento es transformar el microentorno de la herida crónica en uno que favorezca el proceso de cicatrización. Los elementos del tratamiento local de heridas resumidos bajo el acrónimo “M.O.I.S.T.” son una evolución del concepto T.I.M.E. publicado por primera vez hace unos veinte años y ampliamente utilizado a escala internacional. Hoy en día, está reconocido por muchas sociedades profesionales, incluida la organización paraguas de la región de habla alemana Wund-DACH, como el estándar de la terapia local moderna, explicó el Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, de la Clínica de Dermatología, Venerología y Alergología del Hospital Universitario de Essen (D) [1,2].

Lo más importante de un vistazo

Los factores del concepto T.I.M.E descritos como T (“Tejido”, lecho de tejido/herida), I (“Infección”, infección) y M (“Humedad”, exudado) siguen siendo actuales e importantes. La letra “E” se utilizó originalmente para describir la “epidermis” y más tarde el “borde”. Dado que se han producido muchas innovaciones en la última década, se ha emprendido una ampliación para incluir componentes adicionales. Con O (“Equilibrio de oxígeno”) y S (“Apoyo”), el concepto M.O.I.S.T tiene en cuenta dos nuevos aspectos terapéuticos modernos (Tab. 1) [2,3]. A continuación se ofrece una visión general de cada uno de los factores:

M – Equilibrio de la humedad (gestión del exudado): El equilibrio óptimo de la humedad se considera desde hace años la regla de oro para el tratamiento de las heridas crónicas. El entorno de la herida no debe ser ni demasiado húmedo ni demasiado seco. Para heridas secas, humedézcalas con hidrogeles. Para las heridas con grandes cantidades de exudado, el uso de superabsorbentes ha demostrado su eficacia.

O – Balance de oxígeno (suministro de oxígeno): La hipoxia desempeña un papel crucial en la fisiopatología de las heridas crónicas. Si medidas como la revascularización y la terapia de compresión no son suficientes, pueden utilizarse opciones de tratamiento que restablezcan el equilibrio de oxígeno. Para ello existen apósitos para heridas, aerosoles de hemoglobina y otros métodos.

I – Control de infecciones: Todas las estrategias antimicrobianas se subsumen en el control de infecciones. La indicación de la terapia antibiótica sistémica se limita sobre todo a las infecciones sistémicas. Los antisépticos como la polihexanida, la octenidina o los apósitos para heridas que contienen plata, por ejemplo, se utilizan para la profilaxis de infecciones, para la erradicación de gérmenes multirresistentes o para el tratamiento de infecciones locales.

S – Apoyo (apoyo al proceso de curación) : Si las medidas utilizadas hasta ahora no son suficientes para curar las heridas, se pueden utilizar temporalmente terapias específicas para heridas, que intervienen activamente en el proceso de cicatrización alterado. Estos incluyen, por ejemplo, la modulación de las metaloproteinasas de la matriz (MMP), los niveles de ph o los factores de crecimiento.

T – Gestión de tejidos: Esto incluye todas las medidas de acondicionamiento de la herida (por ejemplo, mediante productos para heridas, biocirugía o ayudas físicas como presión negativa, electricidad, plasma o ultrasonidos). Dependiendo del método, se puede favorecer el desbridamiento, la limpieza de la herida, la granulación o la reepitelización.

Los pasos de tratamiento respectivos deben llevarse a cabo en el sentido de un procedimiento adaptado a las fases. En primer lugar, se lleva a cabo la limpieza y el desbridamiento de la herida, seguidos de la estimulación del crecimiento del tejido de granulación y la promoción de la epitelización [4]. Especialmente en las heridas crónicas de las extremidades inferiores y los edemas, la terapia de compresión tiene un papel importante en el tratamiento/profilaxis de las recidivas [5].

Terapéuticas específicas para heridas como MMP & co.

Según el profesor Dissemond, se trata de productos muy innovadores con pruebas diversas. Por lo tanto, es difícil por el momento dar una recomendación de indicación clara para un procedimiento concreto. Pero en el caso de heridas que cicatrizan mal, merece la pena considerar estos métodos a modo de prueba. Además de las metaloproteinasas de la matriz (MMP), los mediadores de la inflamación (inhibidores del TNF-α, β-glucano), los factores de crecimiento (PDGF-BB, TGF-β), el ácido hialurónico y el quitosano se encuentran entre el armamento relevante. El método más conocido es la inhibición de las MMP, por ejemplo mediante octasulfato de sacarosa [6]. En un estudio de 2018 en pacientes con úlceras de pie diabético publicado en la revista The Lancet, el tratamiento con apósitos que contenían octasulfato de sacarosa mostró una tasa de cierre de heridas significativamente mayor en comparación con un grupo de control con apósitos sin esta sustancia [2,7]. El estudio incluyó a 240 pacientes diabéticos adultos con una úlcera de pie diabético no infecciosa (>1 cm2, grado IC o IIC*). Los participantes en el estudio fueron asignados aleatoriamente a la terapia local con octasulfato de sacarosa o sin él (n=126, n=114). Tras un periodo de 20 semanas, la herida se cerró en 60 pacientes (48%) del grupo de octasulfato de sacarosa y en 34 pacientes (30%) del grupo de control (cociente de probabilidades ajustado: 2,60; IC 95%: 1,43-4,73; p=0,002).

* Categorización según el Sistema de Clasificación de Heridas de la Universidad de Texas (UT) para las úlceras del pie.

Equilibrio de oxígeno: Promover el suministro de O2

La cicatrización de una herida va acompañada de un aumento de la demanda de oxígeno [11,13] (recuadro). Existen varios enfoques innovadores para mejorar el suministro de oxígeno a los pacientes con heridas crónicas que cicatrizan mal, como el transporte de oxígeno en las heridas mediante transportadores de O2 [2,8]. Un aerosol de hemoglobina puede, según Strohal et al. puede utilizarse para el tratamiento de heridas crónicas como úlceras de pie diabético, heridas quirúrgicas de cicatrización secundaria, úlceras de pierna, quemaduras hasta el grado IIb y úlceras por decúbito [9,10]. Otro método es la terapia con ligera sobrepresión de oxígeno. La aplicación se limita a la zona de la herida y sus alrededores. En concreto, un concentrador de oxígeno genera oxígeno puro a partir del aire y lo suministra a la herida mediante sobrepresión en un manguito fijado a la zona de la herida [9]. Otro método mencionado es la terapia con gaseado continuo de oxígeno sin sobrepresión. El principio de funcionamiento es que el oxígeno puro fluye continuamente sobre la superficie de la herida sin presión adicional. El O2 se genera a partir del aire circulante y se humedece antes de ser suministrado directamente a la superficie de la herida a través de un difusor. El difusor de oxígeno suele combinarse con un apósito estanco al O2 para favorecer aún más el proceso de cicatrización de la herida. Esta opción de tratamiento también está destinada principalmente a las heridas crónicas que resultan refractarias al tratamiento estándar y, según la Iniitative Chronische Wunden e.V. 2016, está especialmente indicada para las úlceras del pie diabético, las úlceras de las piernas, las heridas traumáticas y las lesiones postoperatorias con trastornos en la cicatrización de las heridas [9,11].

Congreso: Wound Congress Nuremberg

Literatura:

1. Protz K, Timm JH: Moderne Wundversorgung, 9ª edición, 2019, Urban & Fischer Verlag/Elsevier.
2. Dissemond J: Terapia moderna de heridas según el concepto MOIST. Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Congreso de Heridas de Nuremberg, 02.-03.12.2021
3. Iniciativa Chronische Wunden e.V: Normas/Definiciones, www.icwunden.de/wundwissen/standardsdefinitionen/m, (última consulta: 04.01.2022)
4. Dabiri G, Damstetter E, Phillips T: Adv Wound Care (New Rochelle) 2016; 5(1): 32-41.
5. Dissemond J:  Modernes Management chronischer Wunden, Der Hautarzt, número 8/2021, 20.07.2021.
6. Dissemond J, et al: Octasulfato de sacarosa – Evidencia en el tratamiento de heridas crónicas. Dermatólogo 2020; 71: 791-801.
7. Edmonds M, et al: Apósito de octasulfato de sacarosa frente a apósito de control en pacientes con úlceras neuroisquémicas del pie diabético (Explorer): un ensayo internacional, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 186-196.
8. Gottrup F, et al: Uso de terapias con oxígeno en la cicatrización de heridas. Revista de cuidado de heridas 2017; 26(Sup5): S1-s43
9. Mayr C: La importancia del oxígeno en la herida, 2017, wundmanagement-tirol.at, (última consulta: 04.01.2022)
10. Strohal R, et al: Consenso de expertos sobre los aspectos relevantes para la práctica de la terapia de heridas con un aerosol de hemoglobina. Tratamiento de heridas 5/2016, 276-284.
11. Iniciativa sobre heridas crónicas: Deficiencia de oxígeno y heridas crónicas. Guía de información. Quedlinburg: 2016.
12. EMWA: Terapia de presión negativa para heridas, Journal of Wound Care 2017, 26(5), https:// ewma.org (última consulta: 04.01.2022).
13. Sociedad Suiza para el Cuidado de Heridas (SAfW): Recomendaciones documentación estandarizada. SAfW umbrella company 10/2020, www.safw.ch/images/safw/dokumente/Standard_Wunddoku_Schweiz.pdf (última consulta: 04.01.2022)
14. Comité Mixto Federal, www.g-ba.de/downloads/40-268-4943/2018-04-19_AM-RL_Abschnitt%20P_Verbandmittel_ZD.pdf (última consulta: 04.01.2022)
15. Dissemond J: M.O.I.S.T. – un concepto para la terapia local de heridas crónicas. Carta clínica. JDDG 2017; 15(4): 443-445.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(1): 34-36