Si no se puede diagnosticar claramente una alopecia a partir de la evaluación clínica, una biopsia de muestra puede ser informativa. Si se sospecha una alopecia no cicatricial, se recomienda la recogida de dos muestras para la sección vertical y horizontal. Si se sospecha de alopecia cicatricial, un examen adicional de inmunofluorescencia directa es muy útil para realizar el diagnóstico correcto. La biopsia de la base del pelo debe tomarse idealmente de la periferia de un foco alopécico en la dirección del crecimiento del pelo.
Un paciente con pérdida de cabello es siempre un reto para el médico tratante y una biopsia del folículo piloso para aclarar la alopecia para el (dermato)patólogo. Sobre todo, resulta difícil para el clínico si las zonas claras del cuero cabelludo no pueden asignarse a ningún patrón de distribución. En este caso, se espera una resolución de un examen histológico.
La alopecia se divide en primaria no cicatricial y cicatricial (tabla 1) y secundaria no cicatricial y cicatricial (tabla 2) . Histológicamente, en la alopecia no cicatricial, los folículos pilosos permanecen intactos, acompañados de un infiltrado inflamatorio de bajo grado. La forma cicatricial se caracteriza por la destrucción irreversible de los folículos pilosos y un proceso inflamatorio.
- Para una evaluación histológica óptima, lo más adecuado es un punzón de 4-6 mm, tomado cuidadosamente en la dirección de los pelos terminales (¡no perpendicular!) de la periferia de un foco alopécico con pelos aún intactos, con abundante tejido graso subcutáneo, sin apretar, así como información clínica precisa en el formulario de presentación y, posiblemente, una fotografía clínica. (Fig. 1). Para el examen de inmunofluorescencia directa, puede recortarse adicionalmente un tercio de la punción del mismo sitio y enviarse en solución de Michel.
- Además de un corte HE, se realizan tintes especiales como el PAS, el azul Alcian y la Elastika.
- En el caso de la alopecia no cicatricial, la incisión horizontal sigue considerándose el patrón oro para el diagnóstico. Para ello se utilizan dos punzones de 4 mm o uno de 4-6 mm.
- Para la sección horizontal, el punzón se corta 1-2 mm por debajo de la zona de unión dermoepidérmica (Fig. 2).
Una sección horizontal proporciona al diagnosticador el número completo, las fases de desarrollo, la densidad y la proporción de todos los folículos pilosos de la biopsia tomada (Tab. 3 ). Por este motivo, esta técnica es adecuada para el diagnóstico de alopecias no cicatriciales y poco inflamatorias como el efluvio telógeno, la alopecia androgenética y la alopecia areata.
Debido a la presentación de cambios morfológicos en todos los niveles, la sección vertical por sí sola es casi siempre suficiente para hacer un diagnóstico en la alopecia cicatricial. Durante mucho tiempo ha habido una disputa en la literatura sobre la superfluidad de la sección horizontal, que fue descrita por primera vez por Headington en 1984 [1]. Una sección horizontal suele ser un quebradero de cabeza para el (dermato)patólogo de rutina, aunque sólo sea por el reconocimiento y la asignación de las fases del ciclo piloso en los distintos niveles de la piel. Según Böer [2] y Du [3], el diagnóstico histológico óptimo sólo es posible en una sección vertical.
Alopecia no cicatricial
Alopecia areata
La alopecia areata es una enfermedad autoinmune mediada por células T que puede afectar tanto al cuero cabelludo como al resto del tegumento y suele aparecer en adultos en torno a los 30 años. Una variante especial de la entidad, la alopecia areata incógnita, puede confundirse fácilmente con el efluvio telógeno.
Histológico:
Fase inicial
- Aumento de la fase catágena/telógena
- Dilatación en el infundíbulo ( patrón en forma de “queso suizo” )
- infiltrados linfocíticos peri/supraperibulbares en forma de enjambre (Fig. 3 ) (eosinófilos aislados)
- Esquemas pigmentarios en el bulbo y en las estelas fibrosas
Etapa tardía
- Folículos miniaturizados en el corion superior y medio
- Numerosos pelos telógenos
- Ausencia de inflamación en corion profundo/subcutis
- Estelas fibrosas con pigmento de melanina y linfocitos
Alopecia linfocítica cicatricial
Lupus eritematoso (LE)
El lupus eritematoso discoide crónico suele presentarse en mujeres de mediana edad en forma de placas hiperqueratósicas periféricas, atróficas centrales y sin pelo con tapones córneos foliculares, los llamados “puntos rojos”.
Histológico:
- Dermatitis interfacial en la zona del epitelio folicular y la epidermis
- Incluyendo infiltrados linfoplasmocitarios profundos perivasculares, perifoliculares y periecrinos con células plasmáticas y células dendríticas plasmocitoides CD123+ (Fig. 4).
- folículos linfoides subcutáneos
- PAS+ Ensanchamiento de la membrana basal
- depósitos mucinosos profundos
- Granulomas de cuerpo extraño alrededor de los tallos pilosos
- En el examen de inmunofluorescencia directa (IFD) IgG+, C3+, IgA+, IgM+ “banda lúpica”.
Liquen planopilar (LPP)
El liquen plano-pilar afecta sobre todo a mujeres de más de 50 años. El cuadro clínico incluye pápulas perifoliculares, hiperqueratosis, cicatrices atróficas, politricosis sin evidencia de “puntos rojos”. La diferenciación del CDLE suele ser difícil tanto clínica como histológicamente.
Histológico:
Fase inicial
- Reacción liquenoide en el epitelio folicular a nivel del infundíbulo/ istmo (región bulbar de las células madre).
Etapa tardía
- Fibrosis perifolicular concéntrica (Fig. 5)
- Pérdida en forma de cuña de las fibras elásticas alrededor del infundíbulo
- estelas fibróticas
- Polytrichy
- En la DIF: cuerpos coloides IgG+ e IgM+, depósitos de fibrina en forma de cinta en la membrana basal.
Alopecia neutrofílica cicatricial
Foliculitis decalvante (FD)
El S. aureus parece desempeñar un papel en el desarrollo de esta enfermedad en adultos de mediana edad, especialmente en el vértex en forma de pápulas, pústulas y mechones de pelo.
Histológico:
Fase inicial
- Infiltrados perifoliculares ricos en neutrófilos
Etapa tardía
- Rotura del folículo
- Densos infiltrados peri e intrafoliculares ricos en células plasmáticas
- Pérdida en forma de cuña de las fibras elásticas alrededor del infundíbulo
- estelas fibróticas
- Polytrichy (Fig. 6)
Alopecia mixta cicatricial
Acné queloidal nuchae
- El acné queloidal nuchae afecta principalmente a hombres jóvenes de piel oscura y cabello encrespado. Las pápulas y pústulas se convierten más tarde en cicatrices y queloides en el cuello y la nuca.
Histológico:
Fase inicial
- folículos dilatados rodeados de infiltrado neutrófilo
Etapa tardía
- Folículos pilosos rotos con tallos pilosos expuestos rodeados de infiltrados granulomatosos y plasmocelulares, así como fibrosis (Fig. 7).
- Ausencia total de glándulas sebáceas
Alopecia secundaria
SACUMAN
- SACUMAN = alopecia del cuero cabelludo debida a una neoplasia clínicamente inaparente o mínimamente aparente
- Caída del cabello sin o con cambios menores de la superficie cutánea en la zona de neoplasias locales benignas (por ejemplo, nevus sebaceus) y malignas (por ejemplo, síndrome de Sézary), así como en tumores metastásicos a distancia (sobre todo en el cáncer de mama), Fig. 8).
Mensajes para llevarse a casa
- Lo ideal es tomar una biopsia de la base del pelo de la periferia de un foco alopécico con pelo conservado, en la dirección del crecimiento del pelo, con suficiente tejido graso, sin apretar.
- En presencia de alopecia no cicatricial, se sigue recomendando tomar 2 muestras para la sección vertical y horizontal.
- En casos de sospecha de alopecia cicatricial, especialmente LE, LPP o FD, un examen adicional de inmunofluorescencia directa es muy útil para realizar el diagnóstico correcto.
- En caso de un cuadro clínico atípico de alopecia, siempre se recomienda la toma de muestras, especialmente para la alopecia neoplásica o SACUMAN.
Literatura:
- Headington JT: Anatomía microscópica transversal del cuero cabelludo humano. Una base para un enfoque morfométrico de los trastornos del folículo piloso. Arch Dermatol 1984; 120(4): 449-456.
- Böer A, Hoene K: ¿Secciones transversales para el diagnóstico de la alopecia? Am J Dermatopathol 2005; 27(4): 348-352.
- Du X, Li Z, Xu W, et al: Valor diagnóstico de las secciones horizontales frente a las verticales para la alopecia cicatricial y no cicatricial: una revisión sistemática y metaanálisis. Eur J Dermatol 2016; 26(4): 361-369.
- Olsen EA, Bergfeld WF, Cotsarelis G, et al: Summary of North American Hair Research Society (NAHRS)-sponsored Workshop on Cicatricial Alopecia, Duke University Medical Center, February 10 and 11, 2001. J. Am. Acad. Dermatol 2003; 48: 103-110.
- Elston DM, Ferringer T, Dalton S, et al: Comparación de secciones verticales frente a transversales en la evaluación de muestras de biopsia de alopecia. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 267-272.
Para saber más:
- Palo S, Biligi DS: Utilidad de las secciones horizontales y verticales de las biopsias del cuero cabelludo en diversas formas de alopecias primarias. J Lab Physicians 2018; 10(1): 95-100.
- Scheinfeld N: Revisión de la alopecia del cuero cabelludo debida a una neoplasia clínicamente inaparente o mínimamente aparente (SACUMAN). Acta Derm Venereol 2006; 86(5): 387-392.
- Stefanato CM: Histopatología de la alopecia: un enfoque clinicopatológico del diagnóstico. Histopatología 2010; 56(1): 24-38.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(1): 4-8
