Si no se alcanza la tensión arterial objetivo, existen dos enfoques para intensificar el tratamiento antihipertensivo: añadir un nuevo fármaco o maximizar la dosis. Un estudio de cohortes a gran escala en el que participaron investigadores del Hospital Universitario de Berna abordó esta cuestión. Los resultados se publicaron recientemente en la revista Annals of Internal Medicine.
La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más importante de las enfermedades cardiovasculares, y esto también se aplica a las personas mayores. Un estudio retrospectivo basado en la población analizó los datos de 178 562 personas mayores de 65 años que recibieron tratamiento intensificado para la hipertensión no controlada. La edad media era de 75,8 años, y un criterio de inclusión fue que al menos una medicación antihipertensiva fuera inferior a la dosis máxima [1]. Se descubrió que la intensificación se realizaba añadiendo un nuevo fármaco sólo en el 25,5%, mientras que en todos los demás se maximizaba la dosis de la medicación existente. La proporción de pacientes del grupo de maximización de dosis que continuaron con el tratamiento de dosis añadida al cabo de tres meses fue mayor (65,0%) que la proporción de los del grupo de antihipertensivos añadidos que mantuvieron la medicación de dosis añadida (49,8%). Se sospecha que las razones son los efectos secundarios y las interacciones entre medicamentos. Sin embargo, en lo que respecta a la reducción de la presión arterial sistólica media, la estrategia de tratamiento consistente en añadir un antihipertensivo demostró ser más eficaz: al cabo de tres meses, la diferencia a favor de este grupo de tratamiento era de 0,8 mm Hg y al cabo de 12 meses de 1,1 mm Hg en comparación con el grupo con maximización de la dosis (-5,6 frente a -4,5 mm Hg).
Decisión terapéutica: se requiere una evaluación diferenciada de riesgos y beneficios
No es sorprendente que la adición de un antihipertensivo tenga un mayor impacto en la reducción de la presión arterial sistólica, pero especialmente en pacientes de edad avanzada este beneficio debe sopesarse frente a los riesgos. Por un lado, en relación con las posibles comorbilidades, sobre todo porque la multimorbilidad es frecuente en los pacientes de edad avanzada, y por otro, debido a la mayor vulnerabilidad relacionada con la edad a las reacciones adversas a los medicamentos. Otro factor a tener en cuenta es que el tratamiento debe ser lo más sencillo posible, ya que esto tiene un efecto favorable sobre la adherencia. Esto aboga por aumentar la dosis de una medicación antihipertensiva existente, siempre que con ello se consigan efectos terapéuticos suficientes. Si es necesario cambiar el régimen de tratamiento de modo que se añada un antihipertensivo adicional, es importante explicar al paciente la necesidad de hacerlo. Independientemente de la estrategia elegida para intensificar el tratamiento hipotensor, debe realizarse un seguimiento aproximadamente un mes después para evaluar la eficacia, la tolerabilidad y la adherencia. Un control adecuado de la presión arterial es importante porque la hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo más importantes de las enfermedades cardiovasculares y se asocia a un mayor riesgo de mortalidad [2].
¿Corredor objetivo ajustado a la edad de los valores de presión arterial?
Sin embargo, las distintas sociedades profesionales no se ponen de acuerdo sobre los valores objetivo específicos para los pacientes de edad avanzada. Las directrices estadounidenses recomiendan desde hace tiempo una reducción constante de la presión arterial a valores inferiores a 130 mm Hg incluso en pacientes de edad avanzada, mientras que la directriz europea actual de la ESC/ESH define una presión arterial sistólica entre 130-139 mmHg como el corredor objetivo en el grupo de edad de 65-80 años [3,4]. Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine a finales de agosto reaviva el debate sobre los valores objetivo adecuados en este grupo de edad (recuadro) [5,6].
Literatura:
- Aubert CE, et al: Ann Intern Med 2021 Oct 5. doi: 10.7326/M21-1456.
- Statista: Causas de muerte en Alemania. ID 687971, https://de.statista.com/themen/69/todesursachen (último acceso 19.11.2021)
- Whelton PK, et al: J Am Coll Cardiol 2018; 71: e127-e248.
- Williams B, et al: Eur Heart J 2018; 39: 3021-3104.
- “Un nuevo estudio lo demuestra: Las personas mayores también se benefician de una reducción más estricta de la presión arterial”, Deutsche Hochdruckliga, 03.09.2021
- Zhang W, et al: NEJM, 30 de agosto de 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2111437
CARDIOVASC 2021; 20(4): 22
PRÁCTICA GP 2021; 16(12): 44
